Pneumonia nosocomial:
estratégia diagnóstica e terapêutica
recomendada
Ricardo de Amorim Corrêa
Departamento de Clínica Médica - Disciplina de Pneumologia
Faculdade de Medicina – UFMG
Belo Horizonte
DEFINIÇÕES
• PNEUMONIA ADQUIRIDA NO HOSPITAL
• Após ≥ 48 h da admissão
• Não incubada à admissão
• Tratada na enfermaria/apartamento ou na UTI se mais grave
• PNEUMONIA VENTILADOR-ASSOCIADA
• Após 48-72 h da intubação endotraqueal
• PAH com intubação posteriormente = abordagem similar
• PNEUMONIA RELACIONADA À ASSISTÊNCIA
• Hospitalizado em qualquer unidade de atendimento agudo por ≥ 2
dias nos últimos 90 dias
• Residente em casa de saúde ou asilo
• Antibioticoterapia endovenosa, quimioterapia ou tratamento de
escara nos últimos 30 dias
• Usuário de Unidade de hemodiálise
ATS, 2005
EPIDEMIOLOGIA
PNM
27%
US DATABASE. 1992-1997.
VAP
86%
ITU
31%
Crit Care Med.1999;27(5) 887-892
VAP
Prescrição de antimicrobianos
P, coorte, 20 UTI-EUA, n = 398 (VAP)
Kollef et al. Chest 2006;129:1210
PATOGÊNESE
Colonização de
orofaringe
Bactérias
patogênicas
Aspiração via cuff /
Biofilme
Bactérias:
Inóculo, tipo e virulência
Defesas pulmonares:
Cílios, anticorpos, celular
COLONIZAÇÃO
BACTERIANA
VAP
Craven et al. Clin Chest Med 2011;32:547
FATORES DE RISCO PARA BACTÉRIAS
MULTIDROGA-RESISTENTES
• Antibioticoterapia nos 90 dias anteriores
• Tempo de internação atual > 5 dias
• Prevalência alta de antibiótico-resistência na
comunidade ou na unidade hospitalar
NECESSITA
• Fatores de risco para pneumonia relacionada à
VALIDAÇÃO
assistência:
–
–
–
–
–
–
Hospitalização por ≥ 2 dias nos 90 dias anteriores
Residência em casa de saúde ou similar
Terapia endovenosa domiciliar
Diálise crônica nos últimos 30 dias
Tratamento domiciliar de escaras
Membro familiar colonizado com BMDR
• Doença ou terapia imunossupressora
ATS. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416
Trouillet, Chastre et al. AJRCCM 1998;157:531-539
MORTALIDADE
M. Atribuída
IC 95%
Risco Relativo
Todos os casos
27,10
8.30,45.90
2,00 (1.41, 3.71)
Pseudomonas sp
42,80
16.50, 44.57
2,50 (2.01, 4.50)
Acinetobacter sp
Fagon et al., Am J Med 1993;94:281-288
DIAGNÓSTICO
CRITÉRIOS CLÍNICOS DE DIAGNÓSTICO
CPIS ORIGINAL PONTO DE CORTE > 6
CRITÉRIOS CLÁSSICOS
Infiltrado pulmonar novo
ou progressivo
+ 2:
•
•
•
Febre
Secreção traqueal ou escarro
purulento
Leucocitose ou leucopenia
–
Piora da oxigenação, taquicardia,
taquipnéia
Johanson WG, 1972
TEMPERATURA o C
• 36.0 e ≤ 38.4
• ≥ 38.5 e ≤ 38.9
• ≥ 39.0 e ≤ 36.0
LEUCOMETRIA/mm3
• ≥ 4.000 e ≤ 11.000
• < 4.000 ou > 11.000
• < 4.000 ou > 11.000 + Bast.  500
ESCORE DE SECREÇÃO
TRAQUEAL
• < 14
•  14
• Escarro purulento
Pa02/Fi02
• > 240 ou SDRA
• ≤ 240 e sem SDRA
RADIOGRAFIA DE TÓRAX
• Sem infiltrados
• Esparso ou difuso
• Localizado
PROGRESSÃO RADIOLÓGICA
• Sem progressão
• Progressão presente
CULTURA ASPIRADO TRAQUEAL
• Crescimento raro, discreto
ou ausente
• Crescimento moderado ou maior
• Crescimento moderado ou maior
consistente com o Gram
0
1
2
0
1
2
0
1
2
0
2
0
1
2
0
2
0
1
2
Pugin, 1991
CPIS x Critérios clássicos
n = 25 PADRÃO ÁUREO: HISTOLOGIA + CULT. TECIDO
16 fragmentos pulmão + culturas: AT , PLBA, LBA, EP, TECIDO
80
70
75
77
69
60
50
42
40
30
20
10
0
C.clássicos
Sensibilidade
CPIS
Especificidade
Fàbregas et al. Thorax 1999;54:867-73
VALOR DO DIAGNÓSTICO CLÍNICO
Fagon JY, Chastre J et al. Chest 1993;103 :547-53
Prospectivo, n=84, Fibro + Escovado Protegido + Diagnóstico clínico
Pn. definida: Cultura Líquido pleural positiva, cavitação à TC, histopatologia
Pn. provável: Cultura do Escovado Protegido  103 UFC/mL
70
62
60
50
%
40
33
32
30
20
16
10
0
Diagnóstico
Probabilidade
Pré-teste
Tratamentos
efetivos
Tratamentos
desnecessários
DIAGNÓSTICO E IDENTIFICAÇÃO
MICROBIOLÓGICA
MÉTODOS
MINIMAMENTE INVASIVOS
• Aspirado
traqueal
MÉTODOS BRONCOSCÓPICOS
•Lavado broncoalveolar
• Mini-LBA (?)
• Escovado protegido
• Outros
• Lavado broncoalveolar protegido
ESTRATÉGIA “BACTERIOLÓGICA” DE DIAGNÓSTICO
Infiltrado radiológico
+
Dois critérios clínicos
CULTURA QUANTITATIVA
Aspirado Traqueal / LBA / ESCOVADO
Menor sensibilidade
Maior especificidade
Menos Falsopositivos
Diagnóstico
diferencial
ATS. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416
10
r = 0.79
9
( log 10 CFU/g tecido )
Cultura segmentos pulmonares
Correlação entre culturas quantitativas
e tecido pulmonar
p < 0.0001
8
7
6
5
4
3
2
1
0
Nenhum
Leve
Moderado
Grave
Grau histológico de pneumonia
Chastre et al. ARRD,1984
Chastre et al Am J Respir Crit Care Med 1995;152:231-40
Correlação entre culturas quantitativas
Lavado Broncoalveolar (LBA)
10
r = 0.75
9
p < 0.0001
8
7
6
Cultura LBA
( log 10 CFU/mL )
5
4
Grau histológico:
3
Moderado-Grave
2
Leve
1
Nenhum
0
-1
-1
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Cultura segmentos pulmonares
( log 10 CFU/g tecido )
Chastre et al. ARRD,1984
Chastre et al Am J Respir Crit Care Med 1995;152:231-40
IDENTIFICAÇÃO MICROBIOLÓGICA
VANTAGENS
•
•
•
•
•
Identificar os portadores (verdadeiros) de infecção
Garantir a coleta apropriada de amostras para culturas
Propiciar o início precoce de terapêutica eficaz
Permitir a redução do espectro antimicrobiano
Identificar pacientes que tem um foco infeccioso extrapulmonar
DESVANTAGENS





Resultado tardio: 48-72 horas
Dificuldade do estabelecimento do melhor ponto de corte das
culturas
Forte influência (negativa) do uso prévio de antibióticos
Dependência de operador treinado (no caso da broncoscopia) e
equipamentos
Falta um padrão-áureo
CULTURAS QUANTITATIVAS
LAVADO BRONCOALVEOLAR
104 UFC/mL
ESCOVADO PROTEGIDO
103 UFC/mL
ASPIRADO TRAQUEAL
105-6 UFC/Ml
MINI-LBA
103 UFC/mL
MÉTODOS DIAGNÓSTICOS
MODIFICAM DESFECHOS?
METANÁLISE
ODDS PARA MORTALIDADE
ESTUDO
FAVORECE
FAVORECE
INVASIVO
NÃO INVASIVO
OR
(IC 95%)
% PESO N
Shorr AF et al. Crit Care Med 2005;33(1)
PROBABILIDADE DE USO INAPROPRIADO DE
ANTIBIÓTICOS
Shorr AF et al. Crit Care Med 2005;33(1)
METANÁLISE - DESFECHOS
(—)
ESTUDO
(+)
Modificação
Antibiótico
Modificação
OR
% PESO
(IC 95%)
Antibiótico
Shorr AF et al. Crit Care Med 2005;33(1)
Quantitative versus qualitative cultures of respiratory secretions for
clinical outcomes in patients with ventilator-associated pneumonia.
Cochrane Database Syst Rev. 2008 Oct 8;(4):CD006482.
• CONCLUSÕES:
– Não existem evidências de que a cultura quantitativa resulta
em redução da mortalidade ou alteração de antibióticos
quando comparada com a cultura qualitativa em pacientes
com PAVM.
– O mesmo resultado foi observado quando a estratégia
invasiva foi comparada com a não invasiva.
– Não existem evidências de que a cultura quantitativa resulte
em redução nos dias de internação na UTI, dias de
ventilação mecânica e dias de uso de antibióticos.
Cortesia Dr. Paulo Teixeira
• Adequação:
•
•
•
•
•
21 meses
299 pacientes em VM
1211 AT
75 LBA
LBA diagnóstico em
41 / 75 pacientes = 55%
• Incidência = 13.7%
 AT-pré: 38 / 40 = 95%
 IC 95% 88 – 100
 Falso-negativo:
Concordância
entre 5%
LBA e AT-pré
 Estratégia Trouillet:
 34 / 41 = 83%
 IC 95% 72 – 94%
 p = 0.15 versus AT-pré
 Estratégia ATS:
 28 / 41 = 68%
 IC 95% 54 – 82
 p = 0.005 versus AT-pré
V
I
G
I
L
Â
N
C
I
A
COLONIZAÇÃO
CULTURAS DE VIGILÂNCIA – 48 h
I.R.V.Mec
TRATAMENTO PRECOCE
DIAS VENT.
DIAS UTI
DIAS HOSP
CUSTO
TRATAMENTO
ADEQUAÇÃO TERAPÊUTICA
ANTIBIÓTICO ADEQUADO
ANTIBIÓTICO INADEQUADO
Rápida Redução do inóculo
bacteriano
Aumento da proliferação
bacteriana
Redução da resposta inflamatória
Seleção de germes resistentes
MORTALIDADE
IMPACTO DA ADEQUAÇÃO DA
ANTIBIOTICOTERAPIA
ALVAREZ-LERMA, F. Int Care Med 1996;22:387-394
34,9
35,0
32,4
P, MULTICÊNTRICO, n = 530/ 565 PAVM
p=0.0385
30,0
24,7
25,0
ANTIBIÓTICO
20,0
16,2
15,0
10,0
5,0
0,0
MORTALIDADE
BRUTA
MORTALIDADE
ATRIBUÍDA
ADEQUADO
INADEQUADO
ADEQUAÇÃO TERAPÊUTICA E
MORTALIDADE
P, coorte, 20 UTI-EUA, n = 398 (VAP)
Kollef et al. Chest, 2006;129:1210
CRITÉRIOS CLÍNICOS PNEUMONIA ?
Obter secreção do Trato Resp. Inferior
Cultura (Quantitativa ou Semi-Quantitativa) & Microscopia
Começar ANTIBIÓTICO EMPÍRICO
(exceto se baixa probabilidade clínica & Microscopia negativa)
INÍCIO TARDIO ou
FATORES DE RISCO PARA BACTÉRIAS MULTI-DROGA RESISTENTES ?
NÃO
SIM
LIMITAR ESPECTRO DO
ANTIBIOTICOTERAPIA
ANTIBIÓTICO
PARA GERMES
RESISTENTES
ATS. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416
AJUSTE TERAPÊUTICO
ATS. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416
2o. e 3o. Dias
Verificar CULTURAS e avaliar RESPOSTA CLÍNICA
TEMPERATURA, LEUCOCITOSE, RX, OXIGENAÇÃO, SECREÇÃO PURULENTA,
ALTERAÇÕES HEMODINÂMICAS & FALÊNCIA ORGÂNICA
MELHORA CLÍNICA APÓS 48-72 HORAS?
NÃO
CULTURAS (-)
- Outro Germe?
- Complicações?
-Outro diagnóstico
ou
sítio de infecção?
SIM
CULTURAS
(+)
Ajustar tratamento
- Outro Germe?
- Complicações?
- Outro diagnóstico
ou
sítio de infecção?
CULTURAS
(-)
Considerar
interromper
tratamento
CULTURAS
(+)
De-escalonar ATB
Se possível:
-Tratar 7 – 8 dias e
reavaliar
ANTIBIOTICOTERAPIA INICIAL - I
SEM FATORES DE RISCO PARA BMDR, INÍCIO PRECOCE
QUALQUER GRAVIDADE
AGENTE POTENCIAL
S. pneumoniae
Haemophilus influenzae
S. Aureus meticilino-sensível
ANTIBIÓTICO RECOMENDADO
CEFTRIAXONE
ou
LEVOFLOXACINA,
MOXIFLOXACINA,
ou
CIPROFLOXACINA
Bastonetes Gram-negativos sensíveis
Eschericia coli
Klebsiella pneumoniae
Enterobacter species
Proteus species
Serratia marcescens
ou
AMPICILINA/SULBACTAN
ou
ERTAPENEM
ATS. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416
ANTIBIOTICOTERAPIA INICIAL - II
FATORES DE RISCO PARA BMDR, INÍCIO TARDIO
QUALQUER GRAVIDADE - ATS, 2005
AGENTE POTENCIAL
ANTIBIÓTICO RECOMENDADO
PATÓGENOS DO GRUPO I MAIS BMDR
Psedomonas aeruginosa
Klebsiella pneumoniae (ESBL)
Acinetobacter species
?
CEFALOSPORINA ANTIPSEUDOMONAS
(Cefepime, ceftazidime)
ou
CABAPENEM ANTI-PSEUDOMONAS
(Imipenem, Meropenem)
ou
BETA-LACTÂMICO/INIB.BETALACTAMASE
(Piperacilina/Tazobactan)
MAIS
FLUOROQUINOLONA ANTI-PSEUDOMONAS
(Ciprofloxacina ou Levofloxacina)
ou
AMINOGLICOSÍDEO
(amicacina, gentamicina ou tobramicina)
MAIS
S. aureus Meticilino-resistente*
LINEZOLIDA OU VANCOMICINA
Legionella pneumophila
Incluir Macrolídeo (Azitromicina) ou
Fluoroquinolona (Ciprofloxacina ou Levofloxacina)
no lugar do aminoglicosídeo
* Se fatores de risco ou incidência local aumentada para MRSA)
OUTROS E IMPORTANTES
ASPECTOS DETERMINANTES DE DESFECHOS
• Implementação de protocolos sistemáticos
• Tempo até início do tratamento
• Doses e intervalos dos antimicrobianos
• Adaptação local das diretrizes
• Pneumonia da enfermaria x UTI
• Diagnóstico precoce e padrões de resistência
Conclusões
• Sinais e sintomas têm baixa especificidade
– Necessidade de rastreamento clínico sistemático
• Diagnóstico microbiológico
– Permite adoção de estratégias terapêuticas com dados locais
– Racionalização do uso de antibióticos
• Morbidade e mortalidade da VAP:
– Busca pelo aprimoramento do arsenal diagnóstico
• Usar o conjunto de dados clínicos, analíticos e
microbiológicos para o diagnóstico da PAV.
• Implementar PROTOCOLOS de “A a Z” no manejo da
pneumonia nosocomial
Diretrizes brasileiras de
pneumonia adquirida no hospital
2007
www.sbpt.org.br
Obrigado!