III CURSO NACIONAL DE VENTILAÇÃO MECÂNICA SBPT 2008 QUAL A EVOLUÇÃO DOS PACIENTES SUBMETIDOS A VENTILAÇÃO MECÂNICA PROLONGADA ? Arthur Vianna CTI Clínica São Vicente [email protected] Diversos estudos sobre evolução de pacientes em VM: SARA Sobrevida: 40-65% DPOC Sobrevida: 68% IRA Mortalidade: 31-41% Preditores de mortalidade: idade, APACHE II > 15, disfunção orgânica Esteban A. JAMA. 2002 O que é Ventilação mecânica prolongada ? Quais as estratégias no manejo devem ser utilizadas ? Qual a evolução destes pacientes ? 1 Necessidade de pelo menos 6 horas por dia de suporte ventilatório por 21 dias consecutivos ou mais (VM invasiva ou não invasiva) CHEST 2005 2 Incidência e Prevalência da VMP 3-7% dos pacientes com VM necessitam de > 21 dias de suporte MedPar (1998): 43.708 em 1998 (> 65 anos) US database: acréscimo de 78% no período de 1993-2002 100.000 pacientes com VMP a cada ano nos EUA Desmame na VMP Consensus Recommendation Liberação completa da VM (ou da necessidade de VNI noturna) por 7 dias consecutivos CHEST 2005 3 Prevalência de pacientes com internação prolongada na UTI 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Internação até 30 dias Internação > 30 dias 645 pacientes Zanol L Unidades de Terapia Intensiva avaliadas no Rio de Janeiro 60% 50% 40% Com pacientes crônicos Sem pacientes crônicos 30% 20% 10% 0% Unidades Públicas Unidades Privadas Zanol L IDADE 80% 70% 60% 50% < 60 anos 60-85 anos > 85 anos 40% 30% 20% 10% 0% Unidades Públicas Unidades Privadas Zanol L 4 Uso de Ventilação mecânica 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Invasiva Não-invasiva Nenhuma Unidades Públicas Unidades Privadas Zanol L Characteristics and Outcomes in Adult Patients Receiving Mechanical Ventilation: A 28-Day International Study Esteban A et al. JAMA. 2002;287:345-355 Sobrevida de 69% Sexo: não está associado à mortalidade Idade como preditor de mortalidade 3 faixas de idade com prognósticos distintos: <40; 40-70; >70 JAMA. 2002;287:345-355 5 Outcome of patients undergoing prolonged mechanical ventilation after critical illness Luca M. Bigatello, MD; Henry Thomas Stelfox, MD, PhD; Lorenzo Berra, MD; Ulrich Schmidt, MD, PhD; Elise M. Gettings, RN Crit Care Med 2007;35(11):2491-2497 Materiais e Métodos Perguntas do estudo Proporção de pacientes em VMP desmamados na UV Características associadas a desmame bem-sucedido Proporção de pacientes sob VMP na UV vivos após 1 ano da admissão Características associadas à mortalidade em 1 ano Qualidade de vida 6 meses após a alta Custos diretos dos cuidados desses pacientes Crit Care Med 2007;35(11):2491-2497 Materiais e Métodos Desenho do estudo Único centro Protocolos de desmame e trials diários de ventilação espontânea Consentimento informado para cada paciente Contato 3 e 6 meses após alta hospitalar Desmame bem-sucedido Liberação da VM dentro de 6 meses do follow-up Crit Care Med 2007;35(11):2491-2497 6 Resultados 210 pacientes em um período de 26 meses Procedência: 93% CTI; 7% transferência de outras instituições Suporte ventilatório 79% TQT; 19% TOT; 3% máscara facial Crit Care Med 2007;35(11):2491-2497 Características da população Proporção de pacientes fora da VM 69% em 6 meses Crit Care Med 2007 7 Sobrevida • 61% em 12 meses • 75% das mortes: suspensão consensual do suporte Crit Care Med 2007;35(11):2491-2497 Preditores de sucesso e falha no desmame Resultados 8 Proporção de pacientes vivos de acordo com o desmame Crit Care Med 2007 Discussão Maior parte do desmame foi feita em até 10 dias da admissão na UV CTI não prioriza desmame da VM Duração da VM foi influenciada por: Fatores fisiológicos Fatores não-fisiológicos (administrativos e sociais) Questão importante: Por quanto tempo tentar desmamar um paciente em VMP? Crit Care Med 2007;35(11):2491-2497 9 • A relação custo/efetividade de pacientes VMP varia dramaticamente com a idade • Identificar estes pacientes, diminuindo o investimento desnecessário • Criação de modelos prognósticos para VMP Evolução dos pacientes sob Ventilação Mecânica Prolongada CTI - Clínica São Vicente n-189 pacientes 20% 80% VM <21 dias VM prolongada 10 Resultados Período: 1º de Janeiro de 2006 a 31 de Dezembro de 2007 VMP (>21 dias): 39 pacientes 41 internações Distribuição por score APACHE II 15 Nº pacient 12 9 6 3 0 <4 5-9 Média: 19 ± 8 10-14 15-19 20-24 APACHE II Mediana: 21 >24 Variação: 2 - 34 Distribuição por idade >90 Idade (ano 81-90 71-80 61-70 51-60 41-50 31-40 21-30 <20 0 3 6 9 12 15 Nº pacientes Média: 75 ± 15 anos Mediana: 77 anos Variação: 19 – 93 anos 11 Distribuição por sexo 48% 52% Homem Mulher Distribuição por tipo de paciente 20% 80% Clínico Cirúrgico Motivo de internação 4% 3% 3% 3% 3% 3% 3% 3% 3% 3% 19% 12% 24% AVE PNM Sepse Pancreatite Aguda PTT Encefalopatia hepática Hematoma Subdural 14% Pós-OP Insuf. Resp. Aguda Pós-PCR Neutropenia febril Trombose arterial de MMII Redução nível consciência HSA 12 Distribuição por tempo de VM 20 Nº pacient 16 12 8 4 0 <30 31-40 41-50 51-60 61-70 >70 Dias de VM Média: 40 ± 19 dias Mediana: 33 dias Variação: 22 – 90 dias Nº pacient Relação entre Insuficiência Renal Aguda e evolução 16 14 12 10 8 6 4 2 0 Sim Não Insuficência Renal Aguda Sobreviventes Não-sobreviventes Evolução Nº pacient 20 15 10 5 0 Evolução Alta Home Care Transferência Óbito 13 Concluindo Definição de VMP e sua população Compreensão da fisiologia, aspectos bioquímicos e alterações genéticas em pacientes com VMP Otimizar o manejo destes pacientes Implantar questionários de Qualidade de Vida após alta da UTI Entardecer em Ipanema… 14
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