III CURSO NACIONAL DE VENTILAÇÃO MECÂNICA
SBPT 2008
QUAL A EVOLUÇÃO DOS PACIENTES
SUBMETIDOS A VENTILAÇÃO
MECÂNICA PROLONGADA ?
Arthur Vianna
CTI Clínica São Vicente
[email protected]
 Diversos estudos sobre evolução de pacientes em VM:
 SARA
 Sobrevida: 40-65%
 DPOC
 Sobrevida: 68%
 IRA
 Mortalidade: 31-41%
 Preditores de mortalidade: idade, APACHE II > 15,
disfunção orgânica
Esteban A. JAMA. 2002
 O que é Ventilação mecânica prolongada ?
 Quais as estratégias no manejo devem ser
utilizadas ?
 Qual a evolução destes pacientes ?
Necessidade de pelo menos 6 horas por dia de
suporte ventilatório por 21 dias consecutivos ou
mais (VM invasiva ou não invasiva)
CHEST 2005
Incidência e Prevalência da VMP
 3-7% dos pacientes com VM necessitam de
> 21 dias de suporte
 MedPar (1998): 43.708 em 1998 (> 65 anos)
 US database: acréscimo de 78% no período
de 1993-2002
 100.000 pacientes com VMP a cada ano nos
EUA
Desmame na VMP
Consensus Recommendation
Liberação completa da VM (ou da necessidade
de VNI noturna) por 7 dias consecutivos
CHEST 2005
Prevalência de pacientes com internação prolongada na UTI
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Internação até 30 dias
Internação > 30 dias
645 pacientes
Zanol L
Unidades de Terapia Intensiva avaliadas no Rio de Janeiro
60%
50%
40%
Com pacientes crônicos
Sem pacientes crônicos
30%
20%
10%
0%
Unidades Públicas Unidades Privadas
Zanol L
IDADE
80%
70%
60%
50%
< 60 anos
60-85 anos
> 85 anos
40%
30%
20%
10%
0%
Unidades Públicas
Unidades Privadas
Zanol L
Uso de Ventilação mecânica
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Invasiva
Não-invasiva
Nenhuma
Unidades Públicas
Unidades Privadas
Zanol L
Characteristics and Outcomes in
Adult Patients Receiving
Mechanical Ventilation: A 28-Day
International Study
Esteban A et al.
JAMA. 2002;287:345-355
 Sobrevida de 69%
 Sexo: não está associado à
mortalidade
 Idade como preditor de mortalidade
 3 faixas de idade com prognósticos
distintos: <40; 40-70; >70
JAMA. 2002;287:345-355
Outcome of patients undergoing
prolonged mechanical ventilation
after critical illness
Luca M. Bigatello, MD; Henry Thomas
Stelfox, MD, PhD; Lorenzo Berra, MD; Ulrich
Schmidt, MD, PhD; Elise M. Gettings, RN
Crit Care Med 2007;35(11):2491-2497
Materiais e Métodos
 Perguntas do estudo
 Proporção de pacientes em VMP desmamados na UV
 Características associadas a desmame bem-sucedido
 Proporção de pacientes sob VMP na UV vivos após 1
ano da admissão
 Características associadas à mortalidade em 1 ano
 Qualidade de vida 6 meses após a alta
 Custos diretos dos cuidados desses pacientes
Crit Care Med 2007;35(11):2491-2497
Materiais e Métodos
 Desenho do estudo
 Único centro
 Protocolos de desmame e trials diários de
ventilação espontânea
 Consentimento informado para cada paciente
 Contato 3 e 6 meses após alta hospitalar
 Desmame bem-sucedido
 Liberação da VM dentro de 6 meses do follow-up
Crit Care Med 2007;35(11):2491-2497
Resultados
 210 pacientes em um período de 26
meses
 Procedência:
 93% CTI; 7% transferência de outras
instituições
 Suporte ventilatório
 79% TQT; 19% TOT; 3% máscara facial
Crit Care Med 2007;35(11):2491-2497
Características da população
Proporção de pacientes fora da VM
69% em 6 meses
Crit Care Med 2007
Sobrevida
• 61% em 12 meses
• 75% das mortes: suspensão consensual do suporte
Crit Care Med 2007;35(11):2491-2497
Preditores de sucesso e falha no desmame
Resultados
Proporção de pacientes vivos de
acordo com o desmame
Crit Care Med 2007
Discussão
 Maior parte do desmame foi feita em até 10 dias
da admissão na UV
 CTI não prioriza desmame da VM
 Duração da VM foi influenciada por:
 Fatores fisiológicos
 Fatores não-fisiológicos (administrativos e sociais)
 Questão importante:
 Por quanto tempo tentar desmamar um paciente em
VMP?
Crit Care Med 2007;35(11):2491-2497
• A relação custo/efetividade de pacientes VMP varia
dramaticamente com a idade
• Identificar estes pacientes, diminuindo o
investimento desnecessário
• Criação de modelos prognósticos para VMP
Evolução dos pacientes sob
Ventilação Mecânica
Prolongada
CTI - Clínica São Vicente
n-189 pacientes
20%
80%
VM <21 dias
VM prolongada
Resultados
 Período: 1º de Janeiro de 2006 a 31 de
Dezembro de 2007
 VMP (>21 dias):
 39 pacientes
 41 internações
Distribuição por score APACHE II
Nº pacientes
15
12
9
6
3
0
<4
5-9
Média: 19  8
10-14
15-19
APACHE II
Mediana: 21
20-24
>24
Variação: 2 - 34
Distribuição por idade
>90
Idade (anos)
81-90
71-80
61-70
51-60
41-50
31-40
21-30
<20
0
3
6
9
12
15
Nº pacientes
Média: 75  15 anos
Mediana: 77 anos
Variação: 19 – 93 anos
Distribuição por sexo
48%
52%
Homem
Mulher
Distribuição por tipo de paciente
20%
80%
Clínico
Cirúrgico
Motivo de internação
4%
3% 3% 3% 3% 3% 3% 3%
3%
3%
19%
12%
24%
AVE
PNM
Sepse
Pancreatite Aguda
PTT
Encefalopatia hepática
Hematoma Subdural
14%
Pós-OP
Insuf. Resp. Aguda
Pós-PCR
Neutropenia febril
Trombose arterial de MMII
Redução nível consciência
HSA
Distribuição por tempo de VM
Nº pacientes
20
16
12
8
4
0
<30
31-40
41-50
51-60
61-70
>70
Dias de VM
Média: 40  19 dias
Mediana: 33 dias
Variação: 22 – 90 dias
Nº pacientes
Relação entre Insuficiência Renal
Aguda e evolução
16
14
12
10
8
6
4
2
0
Sim
Não
Insuficência Renal Aguda
Sobreviventes
Não-sobreviventes
Evolução
Nº pacientes
20
15
10
5
0
Evolução
Alta
Home Care
Transferência
Óbito
Concluindo
 Definição de VMP e sua população
 Compreensão da fisiologia, aspectos
bioquímicos e alterações genéticas em
pacientes com VMP
 Otimizar o manejo destes pacientes
 Implantar questionários de Qualidade de
Vida após alta da UTI
Entardecer em Ipanema…