TRAUMATISMO CRANIOENCEFÁLICO
EM PEDIATRIA
DR. CAMILO VIEIRA
INTRODUÇÃO
MORTALIDADE POR CAUSAS EXTERNAS:
 MUNDO:
 5 milhões anualmente - 9% da mortalidade mundial

Idade: 5 a 44 anos

Acidentes de trânsito: 1,2 milhões de mortes/ano
Dados: Secretaria de Vigilância em Saúde/MS
INTRODUÇÃO
MORTALIDADE POR CAUSAS EXTERNAS:
 BRASIL:
 3ª causa de mortalidade no Brasil
 12,5% das mortes em 2009 (138.687 óbitos)
 Principal causa de morte entre 10 e 19 anos
 TCE
 Acidentes de transportes terrestres: 26,5%
 Acidentes por transportes terrestres: 1ª causa entre 10-14
anos
Dados: Secretaria de Vigilância em Saúde/MS
DEFINIÇÃO
 O TRAUMA CRANIOENCEFÁLICO (TCE) É CAUSADO POR UMA
AGRESSÃO OU POR ACELERAÇÃO OU DESACELERAÇÃO DE
ALTA INTENSIDADE DO CÉREBRO DENTRO DO CRÂNIO. ESSE
PROCESSO CAUSA COMPROMETIMENTO ESTRUTURAL E
FUNCIONAL DO COURO CABELUDO, CRÂNIO, MENINGES,
ENCÉFALO OU DE SEUS VASOS.
CLASSIFICAÇÃO
MECANISMO: FECHADO OU PENETRANTE
ANATÔMICA:
 Extracraniana
 Intracraniana: Focais e Difusas
 Fraturas de crânio
GRAVIDADE (ESCALA DE COMA DE GLSAGOW):
 Leve: 14-15
 Moderado: 9-13
 Grave: 3-8
ABORDAGEM
ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR
 ABC
 Colar Cervical
 Classificação do TCE
HOSPITAL DE TRAUMA
 Equipe treinada
 Especialidades
 UTI Pediátrica/ Centro Cirúrgico / Radiologia
ABORDAGEM
INJURIA CEREBRAL PRIMÁRIA
 Redução ou interrupção do fluxo sanguíneo logo após o impacto
 Cascata inflamatória por produção de radicais livre
INJURIA CEREBRAL SECUNDÁRIA
 Minutos a dias apos o TCE
 Hipotensão
 Hipóxia
 Distúrbios hidroeletrolíticos
 Hipertermia
ABORDAGEM
BAIXO RISCO:
 A criança permanece sempre alerta com exame
neurológico normal
 Não há suspeita de abuso ou de negligência
 A criança reside próximo a um posto de atendimento de
saúde, ou próximo do hospital onde foi atendida
ABORDAGEM
RISCO INTERMEDIÁRIO:
 Crianças com < 3 episódios de vômitos
 Perda transitória da consciência
 História de letargia ou irritabilidade (melhorada até́ o exame)
 Alterações no comportamento
 Mecanismo de trauma desconhecido
ABORDAGEM
ALTO RISCO:
 Alteração do nível de consciência
 Presença de anormalidades neurológicas focais, sinal de
depressão da calota craniana, presença de sinais clínicos
de fratura craniana, presença de irritabilidade ao
manuseio, fontanela abaulada.
 Ocorrência de convulsões e/ou vômitos persistentes.
MONITORIZAÇÃO DA PRESSÃO
INTRACRANIANA (PIC)
 HIPERTENSÃO INTRACRANIANA (HIC): 32-50% DOS CASOS DE
TCE GRAVE
 PROGNÓSTICO NEUROLÓGICO E MORTALIDADE
 PRESSÃO DE PERFUSÃO CEREBRAL (PAM – PIC) ENTRE 40-50
MMHG
 A MONITORIZAÇÃO DA PIC PARECE MODIFICAR O DESFECHO
CLÍNICO NA POPULAÇÃO PEDIÁTRICA, PODENDO SER
CONSIDERADA NOS CASOS DE TCE GRAVE EM CRIANÇAS.
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NEUROMONITORIZAÇÃO AVANÇADA
 PRESSÃO PARCIAL DE OXIGÊNIO DO TECIDO CEREBRAL PBTO2 (≥10 MM HG)
 SATURAÇÃO DE OXIGÊNIO DA VEIA JUGULAR – SJO2 (55-75%)
 PEDIATRIA: POUCOS ESTUDOS
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TOMOGRAFIA DE CRÂNIO
IDADE < 2 ANOS
 Glasgow < 15
 Perda de consciência
 Vômitos (≥ 3 episódios)
 Cefaléia intensa
 Sinais de lesão de base de crânio
 Amnésia
 Uso de anticoagulação oral
 Otorragia, rinoliquorragia
 Crises epilépticas
NÃO HÁ EVIDÊNCIAS PARA
TOMOGRAFIA(>24 HORAS)
INDICAR
REPETIÇÃO
ROTINEIRA
DA
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SOLUÇÃO HIPEROSMOLAR
NACL 3%
 DOSE NA FASE AGUDA: 6,5 A 10 ML/KG
 MANUTENÇÃO: 0,1 A 1ML/KG/HORA
 MANTER OSMOLARIDADE < 360 MOSM/L
DEVE SER UTILIZADA DE FORMA ROTINEIRA NO TRATAMENTO DO TCE GRAVE COM
HIPERTENSÃO INTRACRANIANA
MANITOL
 DOSE:1G/KG
 REDUÇÃO DA VISCOSIDADE (<75 MINUTOS)
 EFEITO OSMÓTICO (INÍCIO APÓS 15-30 MINUTOS – DURAÇÃO ATÉ 6 HORAS)
NÃO HA EVIDÊNCIAS SUFICIENTES PARA INDICAR O USO ROTINEIRO EM PEDIATRA
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CONTROLE DA TEMPERATURA
 TCE GRAVE
 MODERADA HIPOTERMIA (32-33º C)
 REDUZ METABOLISMO CEREBRAL
 QUANDO FAZER?
APÓS 8 HORAS DO TCE, COM DURAÇÃO ≥ 48 HORAS
 PRECOCE, IMEDIATAMENTE APÓS O TCE, COM DURAÇÃO DE 24 HORAS
EVITAR!!!!
 EVITAR MUDANÇAS NA TEMPERATURA > 0,5º C/HORA – IDEAL 1º C/4
HORAS
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DRENAGEM DO LÍQUIDO
CEFALORRAQUIDIANO
USO DE CATETER DE DERIVAÇÃO VENTRICULAR EXTERNA
(DVE)DEVE SER CONSIDERADO NOS CASOS DE TCE GRAVE COM
HIC
DRENAGEM LOMBAR PODE SER CONSIDERADA NOS CASOS DE
HIC REFRATÁRIA, NUM PACIENTE COM DVE FUNCIONANDO,
SEM IMAGENS SUGESTIVAS DE LESÕES COM EFEITO DE MASSA
NA TC DE CRÂNIO
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COMA BARBITÚRICO
 TIOPENTAL OU PENTOBARBITAL
 REDUÇÃO DO METABOLISMO CEREBRAL – IMPACTO NA PIC
 ALTAS DOSES PODEM SER INDICADAS NOS CASOS DE HIC
REFRATÁRIA AO TRATAMENTO MEDICAMENTOS OU CIRÚRGICO
 EFEITOS HEMODINÂMICOS
 NÃO HÁ INDICAÇÃO PARA USO PRECOCE COMO FORMA DE
NEUROPROTEÇÃO EM CRIANÇAS
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CRANIOTOMIA DESCOMPRESSIVA
 TCE GRAVE COM SINAIS PRECOCES DE
NEUROLÓGICA OU HERNIAÇÃO
DETERIORAÇÃO
 HIC REFRATÁRIA
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HIPERVENTILAÇÃO
 PCO2 < 30MMHG – VASOCONSTRICÇÃO CEREBRAL
 EVITAR USO PROFILÁTICO NAS PRIMEIRAS 48 HORAS DO TCE
 CASO HAJA NECESSIDADE DE USO POR HIC REFRATÁRIA,
RECOMENDA-SE UTILIZAR NEUROMONITORIZAÇÃO AVANÇADA
(PBTO2) PARA EVITAR ISQUEMIA CEREBRAL
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CORTICOSTERÓIDES
 SEM EFEITO NA HIC
 SIGNIFICATIVA SUPRESSÃO ENDÓGENA DO CORTISOL LIVRE
 AUMENTO NO RISCO DE PNEUMONIA BACTERIANA
 USO NÃO É RECOMENDADO NO TRATAMENTO DO TCE GRAVE
EM CRIANÇAS
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OUTRAS MEDICAÇÕES
ETOMIDATO
RISCO DE SUPRESSÃO ADRENAL
CONSIDERAR NOS CASOS DE TCE GRAVE COM HIC REFRATÁRIA
NÃO HÁ EVIDÊNCIAS PARA O USO DE BLOQUEADORES
NEUROMUSCULARES NOS CASOS DE TCE GRAVE EM PEDIATRA.
PROPOFOL NÃO É RECOMENDADO PARA TRATAMENTO DE TCE
GRAVE EM PEDIATRIA
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PROFILAXIA COM DROGA ANTIEPILÉPTICA
78% DAS CRISES OCORREM NAS PRIMEIRAS 24 HORAS DO TCE
FENITOÍNA
 Uso profilático: redução de 25%
 O uso profilático pode ser considerado nos casos de TCE
grave em crianças
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PREVENÇÃO DE TCE EM CRIANÇAS