6º Módulo - Tema:
PAV/PAH
Análise crítica dos critérios clínicos:
CPIS/JOHANSON
Maurício Meireles Góes
Coordenador do comitê de Oxigenoterapia e Ventilação Mecânica da Sociedade
Mineira de Pneumologia e Cirurgia Torácica.
Coordenador da Clínica de Pneumologia do Hospital Luxemburgo
Coordenador do CTI do Hospital da Baleia/Fundação Benjamin Guimarães
História
1020 – Abul Ali Sina - Avicena “Cânone”
1543 - Andreas Vesalius .Animais
1869- Friedrich Trendelenburg-Intubação humanos
1908-George Poe, Jr – respirador artificial
1915- Magill e Macintosh- Laminas para entubação
1929-Philip Drinker – Pulmão de aço
1952- Epidemia de Poliomielite na Dinamarca
1953-Bjorn A. Ibsen – primeira UTI do mundo
1954 - Carl-Gunnar Engström –Ventilador com pressão positiva
•PAV-
50 anos
Acta Anaesthesiol Scand. 2004 Nov;48(10):1310-5.
PAH (Pneumonia Adquirida no Hospital)
•Após 48 h admissão hospitalar
PAV (Pneumonia Associada a Ventilação)
•48-72 h após intubação e instituição da VM invasiva.
•PAV precoce
•PAV tardia
J Bras Pneumol. 2007;33(Supl 1):S 1-S 30
Am J Respir Crit Care Med Vol 171. pp 388–416, 2005
PAV - epidemiologia
 Infecção nosocomial mais comum na UTI
 Terceira infecção hospitalar
 10 a 20% VM desenvolve PAV
 Incidência aumenta com tempo VM,UTI
 Variável de acordo com população UTI
 Mortalidade de 15 a 50%
 Aumento médio internação UTI 6,1 dias
 Aumento dos custos em até $40,000
.
Prade SS, Rev Contr Infec Hosp.1995;2(2):11-24
Camargo LF, et al. Crit Care. 2004;8(6):R422-30.
Leroy O, Curr Opin Pulm Med. 2004;10(3):171-5.
Safdar N, Crit Care Med 2005; 33:2184–2193
 Fator determinante de mortalidade.
Terapia empírica inicial inadequada
Evitar o uso indiscriminado ATB
Radiografias isoladas baixa acurácia.
Exames bacteriológicos não estão disponíveis tempo curto
Am J Respir Crit Care Med. 2005;15;171(4):388-416.
Impacto da antibioticoterapia empírica inadequada ou adequada
90,0
adequado
Mortalidade
80,0
70,0
60,0
50,0
inadequado
40,0
30,0
20,0
10,0
0,0
Alvarez-1996 Rello- 1997
Luna - 1997 Kollef-1998 Kollef-1999 Ibrahim-2000 Levy- 2002
Luna-2006
Rápida redução população bacteriana
Aumento da proliferação bacteriana
Redução da resposta inflamatória
Seleção de germes resistentes
Alvarez, Int Care Med 1996;22 387-394, Ibrahim EH, Chest 2000, 118;146-1 Kollef MH, Chest 1999, 115;462-472, Kollef MH ,Chest 1998,
113,412-420, 55, Luna CM, Chest 1997, 111;676-685, Rello J, Am J Resp Crit Care Med 1997, 156;196-200, Levy 2002,Luna CM, Eur Respir J.2006
CRITÉRIOS DE JOHANSON
Infiltrado pulmonar novo ou progressivo ao RX de tórax
+ dois critérios
Febre > 38C
Secreção traqueal purulenta
Leucocitose ou leucopenia
Johnson WG Jr, Ann Intern Med 1972, 77:701-706.
Infiltrado pulmonar novo ou progressivo ao RX de tórax
Febre > 38C
Secreção traqueal purulenta
Leucocitose ou leucopenia
+2
ACURÁCIA
72%(Sensibilidade=69%,Especificidade=75%)
+3
+1
AUMENTA A ESPECIFICIDADE REDUZ
A SENSIBILIDADE PARA < 50 %
AUMENTA A SENSIBILIDADE REDUZ
A ESPECIFICIDADE PARA 35 %
Fàbregas N, Thorax 1999;54:867–873.
Atelectasia
Derrame pleural
Tromboembolismo pulmonar
20 a 25 % falso-positivos/30 a 35% de falso-negativos
SDRA
Wunderink RG, Chest 1992, 101:458-463.
Pneumotórax
pneumonia
Edema pulmonar
Nseir S, Eur Respir J. 2002;20(6):1483-9.
CPIS X BAL (BI ≥ 5)
Clinical Pulmonary Infection Score (CPIS)
0 - 12 PONTOS
Radiografia Torax
Corte= 6 PONTOS
0 PONTO- sem infiltrado
Temperatura (ºC)
1 PONTO- infiltrado difuso
0 - 1 - 2 PONTOS
2 pontos-infiltrado localizado
Leucometria(por mm3)
OXIGENAÇÃO
- PaO2/FiO2
0 - 1 - 2 PONTOS
0 PONTO ->240 MMhG OU
SDRA
BASTÕES + 1 PONTO
> OU = 500
SECREÇÃO TRAQUEAL
0 - PONTO - < 14 +
1 – PONTO - > 14 +
+1
2 PONTOS =< 240 MMHG E
AUSÊNCIA DE SDRA
Cultura semi-quantitativa
Secreção traqueal/gram
PONTO SE PURULENTA
PUGIN J. et al.. Am Rev Respir Dis 1991;143:1121-1129
0 ,1,2 ou 3 PONTOS
Sensibilidade = 93 %
Especificidade = 100%
Estudos comparando CPIS/Biópsia pulmonar
Papazian L, Am J Respir Crit Care Med 1995, 152:1982-1991.
Sensibilidade = 72 %
Especificidade = 85%
Fàbregas N,Thorax 1999,54:867-873
CPIS não foi
superior aos
critérios clínicos
Sensibilidade = 77 %
Especificidade = 42%
Comparação CPIS > 6/Lavado bronquico
Fartoukh M, Am J Respir CritCare Med 2003, 168:173-179.
BAL (10-5)
Schurink CA, Intensive Care Med 2004, 30:217-224.
BAL (10-4)
Chastre J, Intensive Care Med 2004,30:844-852.
BAL (10-4)
Croce MA, J Trauma 2006,60:523-527.
Sensibilidade = 60 %
Especificidade = 59%
68 ptes.
Sensibilidade = 83 %
Especificidade = 17%
99 ptes.
Sensibilidade = 89 %
Especificidade = 44%
201 ptes.
Sensibilidade = 61 %
Especificidade = 43%
158 ptes.
Sensibilidade = 80 %
Especificidade = 30%
28 ptes.
BAL (10-5)
Pham TN, J Burn Care Res 2007,28:76-79.
BAL (10-5)
CPIS X cultura : sensibilidade 60 a 83%
especificidade de 30 a 59%
CPIS - Pujin
Vantagens
Desvantagens
1. Valorizou oxigenação
1. Avaliação subjetiva do
volume de secreção
2. Possibilitou diagnóstico
antes do RX
3. Sistematizou avaliação
RX
4. Permitiu avaliação
objetiva e sistemática
traqueal
2. Disponibilidade gram e
cultura
3. Possibilidade de incluir
outros tipos de infecção.
4. N. pacientes(28)
CPIS Modificado
Radiografia Torax
0 PONTO- sem infiltrado
Singh N, Am J Respir Crit Care Med 2000; 162: 505–511.
1 PONTO- infiltrado difuso
Temperatura (ºC)
2 pontos-infiltrado localizado
Acrescentou
progressão
infiltrado ao RX
0 - 1 - 2 PONTOS
PROGRESSÃO INFILTRADO
NÃO HOUVE – O PONTO
HOUVE PROGESSÃO 2 PONTOS
OXIGENAÇÃO
- PaO2/FiO2
Leucometria(por mm3)
0 PONTO >240 MMhG OU
SDRA
0 - 1 - 2 PONTOS
2 PONTOS < 240 MMHG E
BASTÕES 1 PONTO
SECREÇÃO TRAQUEAL
AUSêNCIA DE SDRA
Cultura quantitativa
Secreção traqueal/gram
0 ,1,2 ou 3 PONTOS
AUSENCIA- 0 PONTO
PRESENÇA -NÃO PURULENTA
1 PONTO
PRESENÇA PURULENTA
2 PONTOS
Simplificou a
avaliação secreção
Modificou a
avaliação cultura
Short-course empiric antibiotic therapy for patients with pulmonary
infiltrates in the intensive care unit. Aproposed solution for
81 ptes
indiscriminate antibiotic prescription.
58%=VM
CPIS 5 variáveis
≤6
>6
Pneumonia
ATB 10-21 D
ATB 10-21 D
Cipro 3 dias
CPIS - 3º dia - 7 variáveis
39 ptes
CPIS > 6
CPIS ≤ 6
42/38 ptes.
90%=
ATB
24/25 ptes.
96%≠susp.
ATB
Tratamento PNM
Descontinuar Cipro
Singh N, Am J Respir Crit Care Med 2000; 162: 505–511
Appropriateness and delay to initiate therapy in ventilator-associated
pneumonia
C.M. Luna, Eur Respir J 2006; 27: 158–164
Prospectivo, coorte, em 09/1999 – 08/2003,
6 Hospitais de Buenos Aires
508 ptes.- PAV- Infiltrado
+2 critérios + Cultura
76 PAV
MORTALIDADE
52,6%
ADEQUADO
29,2%
INADEQUADO
63,5%
CPIS- SIMPLIFICADO
0 - 10 PONTOS
Corte= 5 PONTOS
Retirou
cultura/gram
Temperatura (ºC)
0 - 1 - 2 PONTOS
Leucometria(por mm3)
Radiografia Torax
>4000 E < 11000 0 ponto
Retirou
bastões
0 PONTO- sem infiltrado
<4000 ou > 11 000 1 ponto
1 PONTO- infiltrado difuso
SECREÇÃO TRAQUEAL
2 pontos-infiltrado localizado
POUCA 0 PONTO
+MODERADA
OXIGENAÇÃO
- PaO2/FiO2
1 PONTO
0 PONTO ->240 MMhG OU
SDRA
MUITA 2 PONTOS
PURULENTA + 1 PONTO
Valorizou
secreção
2 PONTOS = <, 240 MMHG E
AUSENCIA DE SDRA
Luna CM, Eur Respir J.2006;27(1):158-64.
Appropriateness and delay to initiate therapy in
ventilator-associated pneumonia
C.M. Luna, Eur Respir J 2006; 27: 158–164
INADEQUADO
52(63,5%)
Adequado
24(29,2%)
Adequado
Atrasado 36(58,3%)
CONCLUSÕES
PAV- Incidência variável e alta mortalidade
Tratamento empírico adequado e precoce reduz mortalidade
Critérios clínicos – baixa especificidade
Avaliação radiológica isolada – baixa especificidade
CPIS original é critério de avaliação microbiológica
A avaliação diária do CPIS-s poderá ser útil, para inicio
tratamento
Emergência de bactérias multi-resistentes
Guidelines em associação com outras estratégias de diagnóstico
contribui para ATB adequada