Pneumonia Associada a
Ventilação Mecânica
O Diagnóstico Microbiológico é Importante?
V Curso de Atualização em Pneumologia
SBPT 2009 SP
Alex G. Macedo
Mestre em Pneumologia UNIFESP
TE SBPT TE AMIB TE SBCM
Pneumonia Associada a Ventilação
Mecânica
Epidemiologia
Mais de 30% dos pacientes em ventilação
mecânica irão desenvolver PAV
Aumento do tempo de internação, custos
e mortalidade
Representa 50% dos antibióticos
prescritos em UTI
Mortalidade varia de 30-70%
Pneumonia Associada a Ventilação
Mecânica
Suspeita diagnóstica:
Opacidade pulmonar nova ou piora do
padrão antigo
+ 2 dos 3 abaixo
Leucocitose ou leucopenia
Secreção respiratória purulenta
Febre ou hipotermia
CDC Am Ver Respir Dis 1989;139:1058 -1059
Fábregas N. Thorax 1999; 54:864-873
Valencia M. Curr Opin Crit Care 2009;15:30-35
Técnicas para obtenção de espécime de
secreção pulmonar
Sem Broncoscopia
Aspirado endotraqueal
Escovado não broncoscópico
Lavado não invasivo
Mini Lavado broncoalveolar
AET- S: 38 a 100% E :14 a 100%
LBA não invasivo- S: 74 a 97% E: 63 a100%
Mini LBA - S:58 a 86% E: 74 a 100%
Escovado - S 66 a 96% E 71 a 100%
Com Broncoscopia
Lavado Broncoalveolar
Lavado Broncoalveolar protegido
Escovado protegido
LBA - S: 55 a 91% E: 63 a 99%
Escovado protegido – S: 47 a 85% E: 75 a 100%
Secreção Viável para análise microbiológica
Qualidade da amostra:
- via broncoscopia: < 1% células epiteliais
na presença de PN:
> 10 % neutrófilos
> 5% das céls. com bactérias em
seu interior ( esp. > 95% )
- sem broncoscopia: <10 céls. epiteliais / > 25 leucócitos
campo peq. aumento (100x)
I- Casos suspeitos de PAV é aconselhável a obtenção de
amostras de secreções respiratórias ( Grau B )
Esta obtenção não pode retardar o início do tratamento
podendo levar este a um aumento de mortalidade(Grau B )
II- Utiliza-se técnicas broncoscópicas e não
broncoscópicas com cultivo quantitativo e pontos de corte
bem definidos. ( Grau B)
III- A coleta das amostras deverá ser realizada antes do
início dos antibióticos. As culturas quantitativas são
superiores as qualitativas, não devendo estas orientar
diagnóstico ou tratamento. ( Grau A )
Diretrizes brasileiras para tratamento da pneumonias adquiridas no hospital e
das associadas à ventilação mecânica. SBPT 2007
Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilatorassociated, and Healthcare-associated Pneumonia. ATS 2005
Appropriateness and delay to initiate
therapy in ventilator-associated pneumonia
C.M. Luna* and cols., for the Grupo Argentino de Estudio de la Neumonıa
Asociada al Respirador (GANAR) group Eur Respir J 2006; 27: 158–164
The mortality rates of 16 (75%) patients receiving inappropriate therapy (IT) and 36 (58.3%)
patients receiving delayed initiation of appropriate therapy (DIAT) are also displayed .
#: p=0.036; ¶: p=0.007; +: p=0.0009
Invasive approaches to the diagnosis of ventilator-associated
pneumonia: A meta-analysis .Andrew F. Shorr, MD, MPH; John H. Sherner,
MD; William L. Jackson, MD; Marin H. Kollef, MD. Crit Care Med 2005 Vol. 33, No. 1
Objetivos: avaliar se a opção entre os vários métodos para diagnóstico etiológico de
PAV poderiam mudar estratégia terapêutica e mortalidade.
Métodos revisão sistemática do MEDLINE (1966 a 2003), EMBASE (1990 a 2003), e
Cochrane Library
Palavras chave: diagnosis, intensive care, nosocomial, pneumonia, and ventilator
Utilizaram também os consensos da ATS e ERS
Encontraram 678 artigos porém apenas 4 preenchiam os principais critérios de
randomização
Invasive approaches to the diagnosis of ventilator-associated
pneumonia: A meta-analysis .Andrew F. Shorr, MD, MPH; John H. Sherner,
MD; William L. Jackson, MD; Marin H. Kollef, MD Crit Care Med 2005 Vol. 33, No. 1
Invasive strategies for the diagnosis of ventilator-associated pneumonia and their impact on
mortality. Random effects model; test of heterogeneity
p 0 .247 for odds ratio p 0.620. CI, confidence interval.
A Randomized Trial of Diagnostic Techniques
for Ventilator-Associated Pneumonia
The Canadian Critical Care Trials Group
Randomizado, prospectivo, multicêntrico (
28 ) no EUA e Canada
740 pacientes com suspeita de PAV com
mais de 4 dias de Ventilação Mecânica
Objetivo : LBA X AET - Mortalidade
Caso Cultura negativa - descontinuar AB
Caso Cultura positiva – estreitar espectro
N Engl J Med 2006;355:2619-30.
A Randomized Trial of Diagnostic Techniques
for Ventilator-Associated Pneumonia
The Canadian Critical Care Trials Group
N Engl J Med 2006;355:2619-30.
A Randomized Trial of Diagnostic Techniques
for Ventilator-Associated Pneumonia
The Canadian Critical Care Trials Group
N Engl J Med 2006;355:2619-30.
IV- Pontos de corte:
Aspirado endotraqueal > 100.000
LBA
> 10.000
Escovado
> 1.000
Mini BAL
> 10.000
(Grau- B)
(105) ufc / ml
(104) ufc / ml
(103) ufc / ml
(104) ufc / ml
V- Em uso de antibioticoterapia, diminuir os valores em
potência de 10. ( Grau B )
VI- Caso Derrame Pleural devemos realizar toracocentese
com Gram e cultura deste líquido. ( Grau D )
Diretrizes brasileiras para tratamento da pneumonias adquiridas no hospital e
das associadas à ventilação mecânica. SBPT 2007
Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilatorassociated, and Healthcare-associated Pneumonia. ATS 2005
Proposta de conduta na suspeita de PAV
Condições Clínicas
Estratégia
Razão
Passo 1
Suspeita clínica de PAV
Colher secreções por LBA ou
AET para culturas quantitativas.
Imediatamente iniciar AB
Risco de atraso ou AB
Inapropriado X uso exagerado
de AB terapia
Passo 2: Reavaliação em 48-72h
Suspeita de PAV confirmada
( Clinica e/ou microbiológica)
Manter AB adequando de
acordo com culturas
Evidência de benefício do
tratamento
Diagnostico clínico possível,
culturas não significantes e sem
sinais de sepse
Decisão individual. Recomendase manter AB
Considerar risco de pressão
para seleção de resistência X
sub tratamento. Cultura pode
ser negativa de 10-40%
Identificação de foco infeccioso
não pulmonar
Ajustar o AB ao local de
infecção e as culturas
Benefícios terapêuticos claros
Diagnóstico de PAV pouco
provável e cultura negativa
Suspender AB
Sem indicação. Diminuição da
pressão de seleção
Antoni Torres, M.D., and Santiago Ewig, M.D. N Engl J Med 2004 350;5:433 - 435