III Curso Nacional de Ventilação Mecânica
PNEUMONIA ASSOCIADA A
VENTILAÇÃO MECÂNICA
Qual o papel da PCR e da PCT na
monitorização?
Paulo José Zimermann Teixeira
Pavilhão Pereira Filho - Complexo Hospitalar Santa Casa
Professor do PPG em Pneumologia – UFRGS e
do Centro Universitário Feevale
Resposta Inflamatória - SIRS x Sepse

Proteína-C Reativa


Reagente de fase aguda produzido em resposta a lesão tecidual ou
infecção. Atinge níveis séricos proporcionais à quantidade de dano
ocorrido.
Sintetizada no fígado principalmente em resposta a IL-6 e se liga aos
polissacarídeos de patógenos promovendo a fagocitose
1. Pepys et al. Adv Immunol 1983
2. Yentis et al. Intensive Care Med 1995
3. Whicher et al. Ann Clin Biochem 2001

Procalcitonina



Marcador específico de infecção bacteriana e do estado inflamatório geral
do paciente.
Peptídeo precursor do hormônio calcitonina
Considerado uma hormocina
4. Assicot et al. Lancet 1993
5. Meisner et al. Crit Care (Lond) 1999
6. Casado-Flores et al. Pediatr Crit Care Med 2003
Evolução de Marcadores Inflamatórios
após uma infecção bacteriana
• Rápida elevação (depois 3-4 horas), faixa dinâmica alta
• Concentração de plasma < 0.05 ng/ml e 1000 ng/ml
• Vida média (~ 24 h) independente da função renal
• Medição de plasma ou soro - estável in vivo e in vitro
Meisner, J Lab Med, 1999
Procalcitonina e Proteína C Reativa

PROCALCITONINA




Aumento precoce na
infeccção.
Melhor valor preditivo
negativo.
Aumenta mesmo na
presença de
imunossupressores.
Melhor correlação com os
desfechos, especialmente
mortalidade.

PROTEÍNA C REATIVA




Baixo custo e maior
disponibilidade.
Pico de elevação mais
tardio.
Baixa especificidade,
especialmente em
pacientes com SRIS.
Menor elevação em
pacientes com corticóides
e imunossupressores.
Alveolar and Serum Procalcitonin
Diagnostic and Prognostic Value in Ventilator-associated Pneumonia
Frederic Duflo et al. Anesthesiology 2002;96:74-79.

106 pacientes:
10 pacientes em PO cirurgia ginecológica e
intestinal
 96 pacientes com suspeita clínica de PAV

 Técnica
de coleta: LBA protegido (Combicath) dias 0,3 e 6
 Procalcitonina: Lumitest: limite inferior:0,10ng/mL

Categorias de diagnóstico:
PAV: clínica + LBAp ≥ 103 UFC/mL
 Não PAV

Alveolar and Serum Procalcitonin
Diagnostic and Prognostic Value in Ventilator-associated Pneumonia
Frederic Duflo et al. Anesthesiology 2002;96:74-79

RESULTADOS:
PAV: 44 pacientes (17 BGN, 13 CGP,14 polimicrobiano)
 Não PAV: 52 pacientes

PCT 0: PAV 11,5 ng/mL e Não PAV 1,5 ng/mL
 PCT 3: PAV 7,5 ng/mL e Não PAV 1,25 ng/mL

 Cut
off: 3,9 ng/mL (sens. 41% e esp. 100%)
Alveolar and Serum Procalcitonin
Diagnostic and Prognostic Value in Ventilator-associated Pneumonia
Frederic Duflo et al. Anesthesiology 2002;96:74-79.

RESULTADOS:

PAV: 44 pacientes
Sobreviventes: 2,9 ng/mL
 Não sobreviventes: 16,5 ng/mL


(p<0,02)
PCT alveolar não demonstrou diferença entre
grupos
Sequencial measurements of procalcitonin levels
in diagnosing ventilator-associated pneumonia
Ramirez et al. Eur Respir J 2008;31:356-362
420 ptes. VM
44 incluídos
24 VAP não
suspeita
11 VAP sem
confirmação
PCR 3,9
(1,5- 6,4)
PCR 4,3
(1,2- 6,4)
PCT 0,15
(0,10 – 0,73)
PCT 0,33
(0,17 – 1,90)
9 VAP
confirmada
PCR 3,1
(1,2- 7,7)
PCT 0,46
(0,22 – 1,17)
Sequencial measurements of procalcitonin levels
in diagnosing ventilator-associated pneumonia
Ramirez et al. Eur Respir J 2008;31:356-362
Cut-off
AUC
Sensib.
Especif.
VPN
VPP
PCR
19,69mg/dl
0,714
56
91
89
62,5
PCT
2,99ng.mL
0,870
78
97
94
87,5
CPIS
6
0,873
78
80
93
50
67
100
92
100
PCT+CPIS
Procalcitonin kinetics as a Prognostic
Marker of VAP
Luyt et al. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:48-53

63 pacientes com PAV

38 com evolução desfavorável
 14
mortes
 21 recorrências de PAV
 3 infecções extra-pulmonares
25 com evolução favorável
 Coleta: LBA, PCT e PCR nos dias 1,3 e 7.

Luyt et al. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:48-53.
Procalcitonin kinetics as a Prognostic
Marker of VAP
Luyt et al. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:48-53
•
Desfecho desfavorável
•
Desfecho favorável
* p<0,05
** p<0,001
***p<0,0001
Procalcitonin kinetics as a Prognostic Marker of
VAP
Luyt et al. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:48-53
Fator associado com desfecho
desfavorável
RC(95%IC)
Valor p
Dia 1
PaO2/FiO2 < 215 mmHg
Procalcitonina > 1ng/mL
3,6 (1,1 – 1,2)
12,3 (2,4 – 62,2)
0,04
0,002
Dia 3
PaO2/FiO2 < 210 mmHg
Procalcitonina > 1,5 ng/mL
25,9 (3,9 – 173,2)
24,6 (4,6 – 122,3)
0,0008
<0,0001
Dia 7
PaO2/FiO2 < 235 mmHg
Procalcitonina > 0,5 ng/mL
6,4 (1,1 – 37,9)
64,2 (11,1 – 375,5)
0,04
< 0,0001
Decreases in procalcitonin and c-reactive protein
are strong predictors of survival in VAP
Seligman et al. Crit Care 2006;10:R125






Objetivo: Verificar o valor prognóstico da PCT, PCR,
CPIS, SOFA e APACHE II na sobrevida de pacientes
com PAV, no momento em que a antibioticoterapia é
reavaliada.
75 pacientes foram estudados
Coleta: AET com cultura quantitativa
PCT: Imunoluminometria (PCT LIA)
PCR: Nephelometria (Bade Behring)
Coletas: D0, D3 e D4
Decreases in procalcitonin and c-reactive protein are
strong predictors of survival in VAP
Seligman et al. Crit Care 2006;10:R125
PCT = PCTD4 – PCTD0
 PCR = PCRD4 – PCRD0
 SOFA = SOFAD4 – SOFAD0
 CPIS = CPISD3 – CPISD0

> 0 valores crescentes
  ≤ 0 valores decrescentes

Decreases in procalcitonin and c-reactive protein are
strong predictors of survival in VAP
Seligman et al. Crit Care 2006;10:R125
Decreases in procalcitonin and c-reactive protein are
strong predictors of survival in VAP
Seligman et al. Crit Care 2006;10:R125
UNIVARIÁVEL
MULTIVARIÁVEL
Parâmetro
RC (IC 95%) a
p
RC (IC 95%) a
p
Idade
0,97 (0,84;1,01)
0,10
0,96 (0,91;1,01)
0,11
APACHE II
0,92 (0,86;0,99)
0,02
0,91 (0,81;1,02)
0,09
∆ SOFA decrescente
3,08 (1,02;9,26)
0,05
2,25 (0,48;10,46)
0,30
∆ PCR decrescente
3,78 (1,24;11,50)
0,02
7,40 (1,58;34,73)
0,01
∆ PCT decrescente
5,67 (1,78;18,03)
0,003
4,43 (1,08;18,18)
0,04
C-reactive protein as a marker of VAP resolution: a pilot
study
Póvoa et al. Eur Respir J 2005;25:604-612
Objetivo: avaliar o valor da PCR no prognóstico
 47 pacientes com PAV, sendo que 13 pacientes
morreram na UTI sob antibioticoterapia.

18 sobreviveram
 11 morreram


Coleta:diária a partir do diagnóstico
C-reactive protein as a marker of VAP resolution: a pilot
study
Póvoa et al. Eur Respir J 2005;25:604-612
*
**
*** ****
*p=0,015 ** p=0,002 *** p=0,002 ****p=0,002
# p=0,342
¶ p=0,133
*** p<0,001
C-reactive protein correlates with bacterial load and
appropriate antibiotic therapy in suspected VAP
Lisboa et al.Crit Care Med 2008;36(1):166-171
68 pacientes com único patógeno
Tratamento inapropriado: 22(32,4%)
Início recente: 21(30,9%)
Mortalidade:16 (23,5%)
C-reactive protein correlates with bacterial load and appropriate
antibiotic therapy in suspected VAP
Lisboa et al.Crit Care Med 2008;36(1):166-171
C-reactive protein correlates with bacterial load and appropriate
antibiotic therapy in suspected VAP
Lisboa et al.Crit Care Med 2008;36(1):166-171
Dynamics of C-reactive protein and white blood cell count in critically ill patients
with nosocomial Gram positive vs. Gram negative bacteremia:a historical cohort
study.
Vandijck DM et al. BMC Infectious Diseases 2007;7:106
Paciente internado na UTI com SRIS
Avaliação clínica
Sem risco vida e não é
imunossuprimido
Medida PCT
Risco vida e alta suspeita
de infecção bacteriana
Microbiologia
Não identificado
Organismo identificado
Considere ATB empírico
Excluir contaminação
Avaliação da PCT
<0,25μg/l
0,25-0,5μg/l
PARE ATB.
PARE ATB.
>0,5-1μg/l
INICIE/CONT
ATB.
>1 μg/l
INICIE/CONT
ATB.
Diagnóstico não infeccioso
Melhorou
Alta da UTI,reavaliar
PCT 3,5,7 dias.
Reavaliação clínica e PCT após 6-24h, após cada 24-48h
Piorou
Schuetz et al. Curr Opin Crit Care 2007,13:578-585
Trocar ATB,drenagens
Procurar outro foco ou
diagnóstico