O papel da odontologia no controle de infecção hospitalar
Prevenção de VAP
Paulo A Pimentel Jr
[email protected]
WWW.MEDICINAORAL.ORG
Definição de VAP (ou PAV)
Infecção pulmonar que ocorre no paciente
que necessita assistência ventilatória invasiva,
após 48 horas de internação hospitalar;
• precoce = até 5 dias
• tardia = após 5 dias
Etiologia
• Via hematogênica (ex. S aureus)
• Por contiguidade ou inoculação direta (trauma aberto)
• Por aspiração de secreções contaminadas por
bactérias de orofaringe (mais comum)
Microbiologia - VAP
Precoce
•
•
•
•
•
Hemophilus influenza
Streptococcus pneumoniae
Staphylococcus aureus (sensível à meticilina)
Escherichia coli
Klebsiella pneumoniae
Microbiologia - VAP
Tardia
•
•
•
Pseudomonas aeruginosa
Acinetobacter sp
Staphylococcus aureus (resistente à meticilina)
Microbiologia
Depende do Local
Hasan et al, Curr Op Pulm Med 2002
VAP precoce vs tardia
Bornstain et al, Clin Infectious Dis 2004
Incidência de VAP
• Estados Unidos entre 5 e 10 episódios de pneumonia / por 1000
admissões
• 15% das infecções hospitalares
• 25% de todas as infecções adquiridas nas UTI
• Maioria associada à ventilação mecânica
Cook et al, Ann Intern Med 1998
VAP - Mediana da Incidência 2008
Tipo de CTI
Estado de São Paulo
Hospitais de ensino EUA
Casos por 1000 dias de VM
UTI geral -Adultos
16,25
UTI coronariana
21,06
UTI -Adultos
2,3
UTI coronariana
1,2
Incidência nacional - mais elevada do que a desejada
Diagnóstico
Clínico
- Novo infiltrado pulmonar - Rx tórax OU persistência por 2 dias
- Febre (>38o C) ou alteração série branca
- Mudança do aspecto da secreção traqueal OU piora da troca gasosa
Microbiológico
- Coleta de culturas quantitativas de secreção respiratória
- Resultados isolados de cultura
- Derrame pleural
Diagnóstico Microbiológico
• Culturas de aspirado traqueal (SCT):
• Culturas de lavado broncoalveolar (BAL):
– Crescimento de colônias > 104
• Gold standard = biópsia pulmonar (tecido infectado)
Clinical Pulmonary Infection Score (CPIS)
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Temperatura > 38.5-38.9 o C
Temperatura < 36 ou > 39 o C
Leucócitos < 4000 ou > 11000/mm3
Bastões > 50%
Secreção traqueal presente
Secreção traqueal purulenta presente
Relação PaO2/FiO2 < 240 e ausência de SARA
Infiltrado pulmonar difuso no Rx
Infiltrado pulmonar localizado no Rx
Progressão de infiltrado radiológico
Cultura de SCT isolando 1 germe
Germe isolado + presença no Gram
TOTAL
= 1 ponto
= 2 pontos
= 1 ponto
= 1 ponto
= 1 ponto
= 2 pontos
= 1 ponto
= 1 ponto
= 2 pontos
= 2 pontos
= 1 ponto
= 1 ponto
= 16
CPIS > 6 apresenta boa correlação com pneumonia
Pugin et al, Am Rev Resp Dis 1991
Tratamento
• Orientação da CCIH
• VAP precoce: Cefalosporina de 3 ou 4 geração OU
Ticarcilina-clavulanato OU outras associações
• VAP tardia: Piperacilina-tazobactam OU Carbapenem...
• Infusão venosa intermitente ou contínua
Letalidade e VAP
Vallés et al, Intensive Care Med 2007
MORTALIDADE NA VAP
DADOS EPIDEMIOLÓGICOS
• 20 a 60%
Aproximadamente 33% dos pacientes com VAP
morrem em decorrência direta desta infecção
AUMENTO NOS CUSTOS
SHEA / IDSA
40000 dólares por episódio
Prolongamento da hospitalização (em torno de 12 dias)
Aumento no tempo de VM
Incremento no uso de medicações antimicrobianas
Acompanhamento dos índices de VAP
• Indicador da qualidade do atendimento prestado
• Orientar na notificação de infecções
• Auxiliar elaboração de manual para prevenção de eventos infecciosos
Patogênese
Interação Patógeno / Hospedeiro / Variáveis Epidemiológicas
ESTAGIO 1
• Fatores relacionados ao paciente
• Uso de antimicrobianos e outras indicações
• Cirurgia
• Dispositivos invasivos
• Contaminação de equipamentos de terapia
respiratória e anestesia
Colonização do trato digestivo e respiratório
Fatores de risco relacionados à
aspiração e refluxo
• Dificuldade de deglutição
• Nível de consciência rebaixado (coma)
• Entubação / ventilação mecânica
• Doença ou instrumentação do TGI
• Cirurgia de cabeça e pescoço, torácica ou abdominal
• Imobilização, posição supina
ESTAGIO 2
• Aspiração
• Biofilme em sondas (nasogástrica, nasoenteral)
e tubo traqueal
• Água e soluções contaminadas
• Esterilização ou desinfecção inadequada
• Inoculação
• Inalação
Interação entre defesas do pc e
microorganismos
Fatores de risco relacionados à
colonização de orofaringe e estômago
• Hipocloridria (idoso, antiácidos, doença TGI)
• Uso de antimicrobianos
• Admissão na UTI
• Doença pulmonar crônica
de base
ESTAGIO 3
• Número de bactérias
• Virulência
• Defesa mecânica insuficiente
• Defesas humoral e celular
• incompetentes
• Translocação bacteriana
• Bacteremia
Colonização traqueal
Traqueobronquite ou pneumonia
PREVENÇÃO DA
VAP
Dados baseados em evidências
Society for Healthcare Epidemiology of America - SHEA
IDSA - Infectious Diseases Society of America
MEDIDAS ESPECÍFICAS FORTEMENTE RECOMENDADAS PARA
PREVENÇÃO DE PNEUMONIAS HOSPITALARES E MORTALIDADE
RELACIONADA À VENTILAÇÃO MECÂNICA:
A. Manter cabeceira elevada entre 30° e 45°;
B. Avaliar diariamente a sedação e diminuir sempre que possível;
C. Aspirar a secreção acima do balonete (subglótica);
D. Higiene oral com antissépticos (clorexidina veículo oral).
Higiene oral (clorexidina veículo oral)
• Atenuar colonização bacteriana orofaríngea
• Diversos estudos:
- diminuição VAP com higiene oral + clorexidina (0,12% ou 0,2%)
• Limpeza com esponja, evitando lesões da cavidade, 3-4x / dia
• Atenção - alergias, irritação da mucosa ou escurecimento dentário
SHEA / IDSA
Seção 3: Estratégias para prevenção da VAP
“A frequência ideal dos cuidados bucais ainda não foi estabelecida”
Seção 4: Estratégias de monitoramento
b. monitoramento de intervalos regulares pré-agendados
SEÇÃO 4:
SHEA / IDSA
3. Realizar cuidados bucais com antissépticos de acordo com
as recomendações do produto (A-I).
DEFASADO
“The Centers
for Disease Control and
Prevention guideline for the prevention of healthcareassociated pneumonia
published in 2004 made no
recommendation on routine oral decontamination with chlorhexidine
solution.”
Tantipong et al , Infect Control Hosp Epidemiol 2008
Alguns estudos desfavoráveis, mas vários favoráveis
Efeito da CHD é mais significativo se acompanhado de
limpeza mecânica da boca.
Lorente et al, Eur Respir J 2007
CLOREXIDINA (Bisbiguanida policatiônica)
Afinidade pela mucosa oral, ptns salivares, bacts. e biofilme
Danifica a parede celular bacteriana (0,12 a 0,2%)
Ruptura de membrana celular
Intervalos de 12 hs – previne formação do biofilme oral
Amplo espectro de ação // G(+) e G (-)
Baixas taxas de resistência.
Sekino et al. J Clin Periodontol 2004
Lim, Anaesth Intensive Care 2008
TOMADA DE DECISÕES BASEADA EM EVIDÊNCIAS
GRAU DE CRENÇA
• TRADICIONALISTA, DOGMÁTICA
PLAUSIBILIDADE BIOLÓGICA
• MECANICISTA
FREQUÊNCIA
• BASEADA EM OBSERVAÇÕES SISTEMÁTICAS
http://www.cochrane.org
“...integração criteriosa de avaliações sistemáticas da evidência
científica relevante para a prática clínica, relacionada à história
médica e à condição bucal do paciente, com a experiência clínica
do dentista e com as necessidades e preferências do paciente”
Estudo RCT e Meta-análise
Clorexidina 2% vs. Solução salina contra VAP
Tantipong et al , Infect Control Hosp Epidemiol 2008

Grupo CHD 2%



VAP = 4,9% (p= 0,08)
7 episódios por 1.000
dias de VM (p = 0.04)
Irritação da mucosa oral
=10 (9.8%) (p =0.001)

Grupo controle



VAP = 11,4%
21 episodes por 1.000
dias de VM
Irritação da mucosa oral
=1 (0,9%)
Mortalidade não diferiu significativamente
META-ANÁLISE
(com mais 3 estudos RCT)
GRUPO CHD
Risco relativo geral de VAP = 0.53 (95% interv. conf.,
0.31-0.90; P =.02)
CONCLUSÃO
Descontaminação com Clorexidina 2% é um método
efetivo e seguro para prevenção da VAP em
pacientes com VM
Tantipong et al , 2008
OUTRAS META-ANÁLISES
- Chan EY, Ruest A, Meade MO, Cook DJ. Oral decontamination for
prevention of pneumonia in mechanically ventilated adults: systematic
review and meta-analysis. BMJ 2007; 334:889-899.
- Kola A, Gastmeier P. Efficacy of oral chlorhexidine in preventing lower
respiratory tract infections: meta-analysis of randomized controlled trials.
J Hosp Infect 2007; 66:207-216.
- Koeman M, van der Ven AJ, Hak E, et al. Oral decontamination with
chlorhexidine reduces the incidence of ventilator-associated pneumonia.
Am J Respir Crit Care Med 2006; 173:1348-1355.
- Chlebicki M P, Safdar N Topical chlorhexidine for prevention of ventilatorassociated pneumonia: A meta-analysis. Critical Care Medicine 2007; 35: 595–602
Topical chlorhexidine for prevention of ventilatorassociated pneumonia: A meta-analysis
Chlebicki et al, Crit Care Med 2007
RCT – 7 estudos para eficáciada clorexidina vs. placebo
Redução da VAP (risco relat. 0.74; p = .02)
Subgrupo cirurgia cardíaca - maior benefício (risco relat, 0.41; p = .04)
Conclusão: Benefício para prevenção da VAP
(+++ cirurgia cardíaca)
Tanmay et al, CHEST 2009
N = 520
% VAP GRUPO clorexidina – 7,1%
% VAP GRUPO controle – 7,7% (p= 0,82)
Sem diferença entre os grupos
ERROS DE MÉTODO
Usou antisséptico em grupo controle
Índices da pesquisa ficaram menores que estatísticas fora da pesquisa
META ANÁLISE
CONCLUSÃO
Não viu correlação entre CHD e redução da VAP e mortalidade
Pineda et al, Crit Care, 2006
Antissepsia Oral
• Higiene oral com Clorexidina e Povidine
reduzem VAP precoce
• Racional: reduzir microbiota oral e faríngea microaspirações
• Efeito similar a descontaminação seletiva de
trato digestivo
Koeman et al, Am J Resp Crit Care Med 2006;
Mori et al, Int Care Med, 2006
Outros Antissépticos
Sensibilidade / Alergia / Resistência à CHD
(*) uso em traqueostomizados independentes
Conclusão:
octenidina e PHMB podem ser alternativas
Rohrer et al, jul, 2010
DÚVIDAS A SEREM SANADAS
PACIENTES INTERNADOS – QUAL O REGIME ÓTIMO PARA HIGIENE ORAL ?
AGENTES QUÍMICOS OU MÉTODOS MECÂNICOS ? OU AMBOS?
PAPEL DA HIGIENISTA
FAZER RASPAGEM ?
PAPEL DA SALIVA
NECESSIDADE DE MAIS PESQUISAS MULTIINSTITUCIONAIS
MINISTÉRIO DA SAÚDE
SECRETARIA DE ATENÇÃO À SAÚDE
DEPARTAMENTO DE GESTÃO HOSPITALAR
HOSPITAL FEDERAL DOS SERVIDORES
Introdução da rotina de visitas
odontológicas aos pacientes sob
cuidados intensivos
SERVIÇOS ENVOLVIDOS
ODONTOLOGIA
• CCIH
• CENTRO DE TERAPIA INTENSIVA
•
CCIH – HSE
AVALIAÇÃO DO CTI em 2009
CARACTERÍSTICAS DO CTI

indivíduos com múltiplas comorbidades

frequente uso prolongado de VM
CCIH – HSE
AVALIAÇÃO DO CTI em 2009
“Dentre as infecções relacionadas à assistência à saúde, no
CTI do HSE, no período de 2009, a VAP continua
sendo a mais incidente”.
CCIH – HSE
AVALIAÇÃO DO CTI em 2009
PROPOSTAS DE ADEQUAÇÃO

Adesão à higiene das mãos.

Manter a cabeceira elevada a 30-45°

Protocolos para desmame precoce

Higiene oral

Rotinas de desinfecção/esterilização/manutenção de equip. respirat.
ODONTOLOGIA
EM CUIDADOS INTENSIVOS
IMPLICAÇÕES IMPORTANTES
AVALIAÇÃO E TRATAMENTO DAS LESÕES ORAIS
ATENUAÇÃO DE EMERGÊNCIA ODONTOLÓGICA
ADEQUAÇÃO DO MEIO AMBIENTE ORAL
e.g.: PREVENÇÃO DA VAP
CAPACITAÇÃO DE EQUIPE DO CTI
Capacitação de equipes de Enfermagem
a) Exames bucais de rotina
b) Critérios para pedidos de avaliação ou parecer
c) Sequência de higienização bucal
d) Condições que permitam o atendimento no leito
ODONTOLOGIA
EM CUIDADOS INTENSIVOS
FASES DE IMPLANTAÇÃO
1ª fase
Vivência da realidade do CTI
acompanhamento da enfermagem
realização de procedimentos necessários
ODONTOLOGIA
EM CUIDADOS INTENSIVOS
2ª fase
Apenas realização de procedimentos específicos
Supervisão das rotinas de cuidados bucais
Acompanhamento índices VAP (com CCIH)
ODONTOLOGIA
EM CUIDADOS INTENSIVOS
AVALIAÇÃO INICIAL DO PACIENTE
PRONTUÁRIO
SITUAÇÃO MÉDICA E SISTEMAS AFETADOS
ALTERAÇÕES METABÓLICAS
UTILIZAÇÃO DE MEDICAMENTOS PELO PACIENTE
DISCRASIAS SANGUÍNEAS
SITUAÇÕES ESPECÍFICAS
ODONTOLOGIA
EM CUIDADOS INTENSIVOS
LEMBRETES
IMUNOSSUPRESSÃO;
INFECÇÕES INÓCUAS EVOLUEM RAPIDAMENTE PARA CELULITE
AVALIAR ANTIBIOTICOTERAPIA PROFILÁTICA
CANDIDÍASE – CONTROLE COM ANTIFÚNGICOS ORAIS OU SISTÊMICOS
USO DE COLUTÓRIOS ANTIMICROBIANOS (CLOREXIDINA 0,12%);
ODONTOLOGIA
EM CUIDADOS INTENSIVOS
REALIZAÇÃO DOS CUIDADOS BUCAIS
RELATÓRIO DOS CUIDADOS
EVOLUÇÃO – PRONTUÁRIO
→ DISCUSSÃO: PROCEDIMENTOS / CONDUTAS
CONDUTAS
PACIENTES SEM VM
AFERIR (QUANTO À HIGIENE BUCAL)
conhecimento técnico do paciente
coordenação / capacidade motora para autocuidado
cooperação do paciente
CONDUTAS
PACIENTES SEM VM
ANTISSÉPTICOS (AVALIAR O CASO)
Solução de clorexidina 0,12%,
alternativa (PVP, octenidina, PHMB)
DESODORIZANTE / FLAVORIZANTE
gel (H2O2 1,5% sabor menta)
OU dentifrício (1h antes de CHD – inativação aniônicos)
CONDUTAS
PACIENTES SEM VM
LUBRIFICANTES / SALIVA ARTIFICIAL
LIMPEZA MECÂNICA
Escova dentária MACIA
Fio dental
Raspador de língua
CONDUTAS
PACIENTES SEM VM
(ou VM por TQT)
EVITAR TRATAMENTOS ELETIVOS
- MAS -
AVALIAR CUSTO BENEFÍCIO EM SITUAÇÕES DE EMERGÊNCIA
CONDUTAS
PACIENTES SEM VM
Relação de materiais odontológicos
Ex: cureta periodontal, ionômero rest. (presa rápida)
material p/ citologia, fotóforo,
instrumental geral, equipo portátil
PACIENTES COM VM
PREVENÇÃO DA VAP
ELIMINAÇÃO DE PLACA BACT., CROSTAS, RESTOS ORGÂNICOS,
SABURRA LINGUAL E RESSECAMENTO
SE POSSÍVEL ESCOVAÇÃO (COM ASPIRAÇÃO) OU
ESPONJA (COM ASPIRAÇÃO) EMBEBIDA
GEL ENZIMÁTICO (ANTISSEPSIA E LUBRIFICAÇÃO DAS
MUCOSAS), H2O2 ou BICARBONATO
(*) PREFERENCIALMENTE PRODUTOS DESCARTÁVEIS
PACIENTES COM VM
PREVENÇÃO DA VAP
SOLUÇÃO DE CLOREXIDINA A 0,12% (ESSENCIAL)
ESPONJA (COM ASPIRAÇÃO) ou GAZE MONTADA EM
ESPÁTULA DE MADEIRA
aplicação delicada sobre dentes, gengiva e mucosa oral
FREQUENCIA – 12/12 HS, ATÉ RETIRADA DA VM
ASPIRAÇÃO DO CONTEÚDO BUCAL
EVITAR MOVIMENTAÇÃO TUBO / BALONETE
PACIENTES COM VM
ENTUBAÇÃO POR TQT
(*) Possibilidades de algumas condutas do paciente sem VM
AVALIAR POSSIBILIDADE DE ESCOVAÇÃO
TRACIONAMENTO DE LÍNGUA PARA FAVORECER
HIGIENE
ODONTOLOGIA HOSPITALAR
É COISA SÉRIA
III ENCONTRO DE ODONTOLOGIA
HOSPITALAR E MEDICINA ORAL DO
RIO DE JANEIRO