IX Curso Nacional de Atualização em
Pneumologia e Tisiologia
Diagnóstico e Tratamento das
Infecções Broncopulmonares
no Paciente com Fibrose Cística
Paulo de Tarso Roth Dalcin
Universidade Federal do Rio Grande do Sul
Hospital de Clínicas de Porto Alegre
Pacientes Adultos com FC
Chest 2004; 125:1S
Na sua prática clínica, você tem alguma forma
de
contato
com
pacientes
cística?
a) Sim
b) Não
com
fibrose
Considerações sobre o Problema
 Em nível sistêmico, a imunidade do hospedeiro com
FC é robusta, sem anormalidade da imunidade
celular ou humoral
 Em nível local, as defesas do trato respiratório são
anormais predispondo às infecções
 Não há elucidação completa de toda a cadeia
fisiopatológica que vai desde o defeito no
transporte iônico epitelial das vias aéreas até a
enorme predisposição à infecção respiratória na FC
Clin Chest Med 2007; 28:381
Do Defeito Genético à Infecção Broncopulmonar
FC e Infecção Brônquica
Defeito genético
Secreção brônquica viscosa
Diminuição do clearance mucociliar
Ambiente propício para a infecção brônquica
Lancet 2003; 361:681
FC e Infecção brônquica
Outras Hipóteses

Alteração pH das organelas celulares   sialização de
glicoconjugados das membranas epiteliais   número
asialoGMI (receptor para bactérias)  maior ligação
bacteriana à célula epitelial

Inativação de defensinas pela elevada concentração de
sódio no muco ciliar
Lancet 2003; 361:681
Ciclo Vicioso
Infecção
Bronquiectasias
Inflamação
Lesão brônquica
Am J Respir Crit Care Med 2003; 168:918
Base do Tratamento da FC
 Antibioticoterapia
 Clearance das vias aéreas
 Nutrição
Chest 2004; 125:1S
Na rotina clínica para identificação microbiológica de
patógenos respiratórios no paciente adulto com FC,
qual a melhor estratégia a ser seguida?
a) Coleta de swab profundo de orofaringe a cada
consulta
b) Coleta de escarro espontâneo a cada consulta
c) Coleta de escarro induzido a cada consulta
d) Realização de fibrobroncoscopia com LBA pelo
menos 1 vez ao ano
A Rotina Clínica de Avaliação: O Escarro
 Em cada consulta
 Gram e cultural com teste do escarro (ou pelo menos
a cada 4 meses)
 No momento de identificação da exacerbação
 A cada 6 - 12 meses
 Pesquisa de BAAR e cultural para micobactéria no
escarro
 Pesquisa direta e cultural para fungos no escarro
Cystic Fibrosis Trust, 2002
Cultura de Swab Profundo da Orofaringe
 Coleta induzindo a tosse
 Utilizada mais freqüentemente em crianças
 Sensibilidade
para
identificar
infecção
por
P.
infecção
por
P.
aeruginosa = 44% (IC 14% -79%)
 Especificidade
para
identificar
aeruginosa = 95% (IC 90% - 99%)
Am J Respir Crit Care Med 2003; 168:918
Fibrobroncoscopia e Lavado Broncoalveolar
 O papel do LBA não está bem estabelecido
 Detecção de patógenos não-usuais
 Face à deterioração respiratória
 Frente a repetidas culturas de escarro negativas
 Como é realizado em apenas um único lobo, pode
deixar de diagnosticar doença regional
Cystic Fibrosis Trust, 2002
Escarro Induzido com
Solução Salina Hipertônica
 Menos estudado na FC
 Pode ser uma alternativa para se obter uma amostra de
secreção representativa das vias aéreas inferiores
 Rendimento
similar
ao
LBA na
identificação
de
bactérias e fungos
Am J Respir Crit Care Med 2003; 168:918
Anticorpos Anti-Pseudomonas aeruginosa
 Dosagens
identificação
regulares
mais
poderiam
precoce
da
contribuir
infecção
para
por
P.
aeruginosa
 Compensaria a baixa sensibilidade das culturas em
crianças e pacientes que não expectoram
 Poderia ser incluído na rotina anual de exames
 Técnica não disponível de rotina em nosso meio
Cystic Fibrosis Trust, 2002
A Rotina Laboratorial de Avaliação
Microbiológica (1)
Bacterioscópico: exceto para swab de orofaringe
Bacteriológico
1) Semeadura primária
•
Agar chocolate (Haemophylus influenza): 24/48 h
•
Agar MacConkey (P. aeruginosa e bacilos Gram negativos
em geral): 24/48 h
•
Agar manitol (Staphylococcus aureus): 24/48 h
•
Agar seletivo B. cepacia ( Complexo B. cepacia): 24/48/72 h
A Rotina Laboratorial de Avaliação
Microbiológica (2)
Bacteriológico
2) Identificação
• Provas bioquímicas manuais: 24/24 h
• Provas bioquímicas semi-automatizadas (mini API 32 GN):
24/48h
• Provas moleculares: PCR (para Complexo B.cepacia) e
RFLP(para determinação do genomovar específico do
Complexo)
3) Antibiograma: 24 h
Qual dos patógenos abaixo é mais freqüentemente
identificado nas culturas de secreção respiratória
em pacientes adultos com FC?
a) Haemophilus influenza
b) Staphylococcus aureus
c) Pseudomonas aeruginosa
d) Burkholderia cepacia
e) Moraxella catharralis
Prevalência de Infecções na FC por Idade
Am J Respir Crit Care Med 2003; 168:918
Prevalência de Patógenos por Idade no HCPA
90%
80%
70%
P. aeruginosa
B. cepacia
S. maltophilia
Alcaligenes sp.
Haemophilus sp.
E. coli
Klebsiella sp.
Enterobacter sp.
S. aureus
Serratia sp.
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
0-2 anos
(n=19)
3-5 anos
(n=26)
6-10 anos
(n=44)
11-15 anos 16-20 anos
(n=41)
(n=24)
> 21 anos
(n=25)
J Bras Pneumol 2004; 30:S154
Estratégias de Manejo da Infecção
Broncopulmonar na FC
 Tratamento da exacerbação
 Erradicação precoce
 Supressão crônica
Chest 2004; 125:1S
Exacerbação Infecciosa na FC
Critérios Diagnósticos (1)
• Piora na produção de escarro: volume, coloração e
consistência
• Aumento da tosse
• Aumento da dispnéia
• Hemoptise
• Dor torácica
• Fadiga, mal estar e letargia
• Diminuição da tolerância ao exercício
Chest 2004; 125:1S
Exacerbação Infecciosa na FC
Critérios Diagnósticos (2)
• Febre acima de 38 C
• Perda de apetite ou de peso (> 1 kg ou 5% do peso
corporal prévio)
• Redução do VEF1 ou da CVF superior a 10% do exame
prévio
• Deterioração na saturação de oxigênio
• Piora na ausculta pulmonar
• Infiltrado novo ao exame radiológico do tórax
Chest 2004; 125:1S
Tratamento da Exacerbação
•
Antibiótico
específico
baseado
em
cultura
e
antibiograma de escarro recente
•
Germes mais freqüentes: H. influenza, S. aureus, P.
aeruginosa e B. cepacea
•
Duração mínima de 7 a 14 dias
Chest 2004; 125:1S
Tratamento Ambulatorial da Exacerbação
Microrganismo
Burkholderia cepacia
Haemophilus influenzae
P. aeruginosa
Staphylococcus aureus
Stenotrophomonas
maltophila
Primeira opção
Segunda opção
Cotrimoxazol
Doxiciclina
Amoxicilina
Amoxicilina-clavulanato
Cefuroxime
Ciprofloxacina
Colistin IN
Tobramicina IN
Amoxicilina+clavulanato
Cefalexina
Clindamicina
Eritromicina
Cotrimoxazol
Doxiciclina
Am J Respir Crit Care Med 2003; 168:918
Tratamento Hospitalar da Exacerbação

S. aureus sensível à meticilina
 Cefazolina: 1 g IV 8/8 h
 Oxacilina: 2 g IV 6/6 h

S. aureus resistente à meticilina
 Vancomicina 500 mg IV 6/6 h
Am J Respir Crit Care Med 2003; 168:918
Tratamento Hospitalar da Exacerbação

Pseudomonas aeruginosa
Um dos seguintes:
 ceftazidime 2 g IV 8/8 h
 cefepime 2 g IV 8/8 h
 piperacilina/tazobactam 4,5 g IV 6/6 h
 ticarcilina 3 g IV 6/6 h
 imipenem 500-1000 mg IV 6/6 h
Mais um aminoglicosídeo:
 amicacina 5 – 7,5 mg / kg 8/8 h
ou
 tobramicina 3 mg / kg IV 8/8 h
 meropenem 2 g IV 8/8 h
 aztreonam 2 g IV 8/8 h
Am J Respir Crit Care Med 2003; 168:918
Tratamento Hospitalar da Exacerbação

Burkholderia cepacia
Mais um:
 amicacina 5 – 7,5 mg/kg IV 8 / 8 h
 meropenem 2 g IV 8/8 h
 ceftazidime 2 g IV 8/8 h
 SMX + TMP 4 – 5 mg / kg IV 12/12 h
 cloranfenicol 15 – 20 mg / kg IV 6/6 h
 minociclina 100 mg IV ou VO 12/12 h
* Associar 3a droga se teste de sinergismo documentar benefício
Am J Respir Crit Care Med 2003; 168:918
Tratamento Hospitalar da Exacerbação

Stenotrophomonas maltophilia

Ticarcilina/clavulonato 3 g IV ticarcilina 6/6 h
ou

SMX/TMP 4 – 5 mg IV 12/12 h
ou

Ticarcilina/clavulonato 3 g IV ticarcilina 6/6 h
+

Aztreonam 2 g IV 8/8 h
Am J Respir Crit Care Med 2003; 168:918
Tratamento Hospitalar da Exacerbação

Achromobacter xilosoxidans

cloranfenicol 15 – 20 mg/kg IV 6/6 h
+

minociclina 100 mg IV ou VO 12/12 h
ou

ciprofloxacina 400 mg IV 12/12 h
+

imipenem 500 - 1000 mg IV 6/6 h
ou

meropenem 2 g IV 8/8 h
Am J Respir Crit Care Med 2003; 168:918
Para qual dos patógenos abaixo a tentativa de
erradicação precoce está melhor indicada
(melhor fundamentada na literatura)?
a) Haemophilus influenza
b) Staphylococcus aureus
c) Burkholderia cepacia
d) Pseudomonas aeruginosa
e) Moraxella catharralis
Erradicação Precoce da P. aeruginosa (1)

A presença de P. aeruginosa cronicamente no
escarro representa um fator de risco independente
para a piora progressiva da função pulmonar e está
associada à diminuição da sobrevida dos pacientes
com FC
Lancet 2003; 361:681
Erradicação Precoce da P. aeruginosa (2)

Diagnóstico recente de P. aeruginosa em cultura do
escarro

Colônias não-mucóide,
densidade de colônias

Hipótese: erradicação precoce melhora desfechos
clínicos e funcionais

Entretanto, a maioria dos estudos são controles
históricos e não-controlados

Apenas 1 estudo controlado
multi-sensíveis
menor
Am J Respir Crit Care Med 2003; 168:918
Qual a melhor estratégia terapêutica inicial
para a tentativa de erradicação precoce da
P. aeruginosa na FC?
a) Tobramicina IV
b) Ceftazidima IV + tobramicina IV
c) Ciprofloxacina VO
d) Colistin IN
e) Colistin IN + ciprofloxacina VO
Erradicação Precoce da P. aeruginosa (3)

Colistin 1.000.000 UI IN 12/12 h
+

Ciprofloxacina 500 – 750 mg VO 12/12 h
3 semanas inicialmente
8 – 12 semanas se recorrência
ou

Tobramicina sem fenol 300 mg IN 12/12 h – 28 dias
ou

Tobramicina 80 mg IN 12/12 h
Am J Respir Crit Care Med 2003; 168:918
Quais das alternativas abaixo não está indicada
para supressão crônica em um paciente com FC
e identificação crônica de P. aeruginosa fenótipo
mucóide nas culturas de escarro?
a) Ciprofloxacina VO 12/12 h contínua
b) Colistin IN 12/12 h contínuo
c) Tobramicina IN 12/12 h contínua
d) Azitromicina 500 mg VO 2a, 4a e 6a-feira contínuo
Supressão Crônica: Antibiótico Inalatório

Indicação: infecção crônica por P. aeruginosa

Colistin 1 milhão UI duas vezes ao dia

Tobramicina sem fenol 300 mg duas vezes ao dia

Gentamicina 80 - 160 mg duas vezes ao dia

Amicacina 250 a 500 mg duas vezes ao dia

Tobramicina 75-150 mg duas vezes ao dia
Am J Respir Crit Care Med 2003; 168:918
Supressão Crônica: Antibiótico Oral

Indicação: uso preventivo ou na infecção crônica por S.
aureus

Controvérsia

Estudos controlados mais recentes não mostraram
benefícios

O uso de cefalexina se associou com maior freqüência
de infecção por P. aeruginosa

Não é mais recomendado frente às evidências atuais

Risco de emergência de MARSA
Am J Respir Crit Care Med 2003; 168:918
Supressão Crônica: Antibiótico Oral
Macrolídeos

Mecanismos de ação (?)

Efeito sobre os patógenos (P. aeruginosa)

Impacto nos mecanismos de defesa do hospedeiro e
efeito antiinflamatório

Cinco ensaios clínicos randomizados

Principalmente infecção crônica por P. aeruginosa

Azitromicina 500 mg VO 3 x / semana

Melhora 6,2% no VEF1 em 6 meses,  exacerbações, 
hospitalizações e ganho ponderal

Acompanhamento por 6 – 12 meses
Clin Chest Med 2007; 28:347
Supressão Crônica: Antibiótico IV

Cursos de antibióticos IV por 2 semanas a cada 3
meses, independente dos sintomas

Baseado em estudos dinamarqueses retrospectivos e
não controlados

Estudos randomizados: sem benefício
Am J Respir Crit Care Med 2003; 168:918
Perspectivas

Imunização ativa e passiva para P. aeruginosa

Prevenção da adesão bacteriana

Estratégias anti-biofilmes

Novos agentes anitmicrobianos

Antibióticos de pó seco inalatório

Terapia gênica

Terapêutica com células tronco
Clin Chest Med 2007; 28:361
Obrigado!
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