Sepse em Pediatria
Larissa Caetano
(residente em Pediatria)
Orientador: Dr Filipe Lacerda
Brasília, 21 de junho de 2012
Hospital Materno Infantil de Brasília
www.paulomargotto.com.br
SES/DF
Conceitos

Síndrome da resposta inflamatória sistêmica
(SIRS):

Presença de 2 ou mais critérios, sendo um deles
alteração de temperatura ou contagem alterada de
leucócitos:
• Temperatura central > 38,5º C ou < 36º C
• Taquicardia (Frequência cardíaca > 2 DP acima do
valor normal) ou bradicardia (Frequência cardíaca <
percentil 10 para idade) em <1 ano
• Taquipnéia (Frequência respiratória > 2 DP acima do
valor normal)
• Leucocitose (contagem leucócitos totais > 12.000 /
mm³), leucopenia (contagem leucócitos totais < 4.000 /
mm³) ou contagem de leucócitos totais normal com >
10% de formas imaturas
International pediatric sepsis consensus conference: definitions for sepsis and organ dysfunction in pediatrics. Goldstein B,
Giroir B, Randolph A. Pediatr Crit Care Med. 2005;6(1):2.
Conceitos
Tabela: Sinais vitais e variáveis laboratoriais conforme a idade
International pediatric sepsis consensus conference: definitions for sepsis and organ dysfunction in pediatrics. Goldstein B,
Giroir B, Randolph A. Pediatr Crit Care Med. 2005;6(1):2.
Conceitos

Sepse

SIRS na presença ou como resultado
de infecção suspeita ou confirmada.
International pediatric sepsis consensus conference: definitions for sepsis and organ dysfunction in pediatrics.
Goldstein B, Giroir B, Randolph A. Pediatr Crit Care Med. 2005;6(1):2.
Conceitos

Sepse grave


Sepse associada a disfunção
cardiovascular, a síndrome do desconforto
respiratório agudo ou a duas ou mais
disfunções orgânicas.
Choque séptico

Sepse grave não-responsiva a
administração de reposição volêmica
(>40ml/kg de solução isotônica em 1 hora)
International pediatric sepsis consensus conference: definitions for sepsis and organ dysfunction in pediatrics. Goldstein B,
Giroir B, Randolph A. Pediatr Crit Care Med. 2005;6(1):2.
Conceitos

Choque frio ou quente: perfusão reduzida, incluindo estado mental
alterado, enchimento capilar maior que 2 segundos (choque frio) ou
enchimento capilar rápido (choque quente), pulso periférico reduzido
(choque frio) ou oscilante (choque quente), extremidades frias
moteadas (choque frio) ou débito urinário reduzido (menor que
1ml/kg/h).

Choque resistente à dopamina/refratário a líquidos: o choque
persiste apesar de reanimação com líquidos =60 ml/kg na primeira hora
e infusão de dopamina a 10 μg/kg/min.

Choque resistente à catecolamina: o choque persiste apesar do uso
de catecolamina adrenalina ou noradrenalina.

Choque refratário: o choque persiste apesar do uso direcionado de
agentes inotrópicos, vasopressores, vasodilatadores e da manutenção
da homeostase metabólica (glicose e cálcio) e hormonal (hormônio
tireóideo e hidrocortisona).
Clinical practice parameters for hemodynamic support of pediatric and neonatal patients in septic shock.
Carcillo JA et alii. Jornal de Pediatria - Vol. 78, Nº6, 2002.
Conceitos
IRRESPONSIVIDADE À
REPOSIÇÃO VOLÊMICA
CHOQUE
SÉPTICO
DISFUNÇÃO
ORGÂNICA
SEPSE GRAVE
INFECÇÃO
SEPSE
SIRS
International pediatric sepsis consensus conference: definitions for sepsis and organ dysfunction in pediatrics. Goldstein B,
Giroir B, Randolph A. Pediatr Crit Care Med. 2005;6(1):2.
Epidemiologia

Incidência nos EUA (2003):



Sepse grave:





maior incidência entre 1 mês e 1 ano: 5,16 casos/1000
crianças/ano
menor incidência entre 10 e 14 anos: 0,2 casos/1000 crianças/ano
Mortalidade: 10%
Principal fator preditor de óbito: choque séptico
Principais causas de sepse grave (40%):



40.000 crianças com sepse por ano (0,56 casos por 1000 crianças)
Meninos>meninas
Infecções respiratórias
Bacteremia primária
Distrito Federal (HMIB,1998-2007)


Choque séptico: 3,7% das internações/ano
Letalidade: 35,1%
Watson RS, Carcillo JA, Linde-Zwirble WT, Clermont G, Lidicker J, Angus DC. The epidemiology of severe sepsis in
children in the United States. Am J Respir Crit Care Med. 2003;167(5):695.
Fernandes AOR. Universidade de Brasília; 2010.
Etiologia
Sepse neonatal
precoce
Streptococcus agalactiae, Escherichia coli
Haemophilus influenzae, Listeria
monocytogenes
Sepse neonatal
tardia
Staphylococcus coagulase-negativa
Staphylococcus aureus, E coli, Klebsiella sp
Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter sp,
S agalactiae, Candida sp, Serratia sp
Acinetobacter sp, Anaeróbios
Maioria das
sepses em
crianças
H influenzae type b, Streptococcus
pneumoniae, Neisseria meningitidis,
Salmonella sp
The epidemiology of severe sepsis in children in the United States. Watson RS, Carcillo JA, Linde-Zwirble WT, Clermont G,
Lidicker J, Angus DC. Am J Respir Crit Care Med. 2003;167(5):695.
Researching severe Sepsis and Organ dysfunction in children: a global perspective (RESOLVE) study group. Nadel S,
Goldstein B, et al. Lancet. 2007;369(9564):836.
Fatores de risco






Neonatos
Doenças crônicas
Doença falciforme
Presença de cateteres
Grandes incisões cirúrgicas, trauma, queimadura
Imunodeficientes







Neoplasias
Asplenia
HIV/AIDS
Imunodeficiências congênitas
Uso de medicações imunomoduladoras (quimioterapia)
Uso crônico de antibióticos
Desnutrição
Septic shock. Butt W. Pediatr Clin North Am. 2001;48(3):601.
Fatores prognósticos

Fatores relacionados ao hospedeiro
Idade: maior letalidade em crianças
de 1 a 12 meses
 Comorbidades


Local da infecção


Endocardite, infecções do sistema
nervoso central e bacteremia primária:
maior letalidade
Agente etiológico
The epidemiology of severe sepsis in children in the United States. Watson RS, Carcillo JA, Linde-Zwirble WT, Clermont G,
Lidicker J, Angus DC. Am J Respir Crit Care Med. 2003;167(5):695.
Quadro clínico
Febre (sintoma mais comum na SIRS)
 Mudança do padrão respiratório
 Extremidades frias/quentes
 Aparência toxemiada
 Edema
 Mudança de coloração cutânea
 Rebaixamento do nível de
consciência

Goldstein B, Giroir B, Randolph A. International pediatric sepsis consensus conference: definitions for sepsis and organ
dysfunction in pediatrics. Pediatr Crit Care Med. 2005;6(1):2.
Clinical practice parameters for hemodynamic support of pediatric and neonatal septic shock: 2007 update from the
American College of Critical Care Medicine. Brierley J, et al. Crit Care Med. 2009;37(2):666.
Tratamento

Tripé:
Ressucitação volêmica
 Suporte e monitorização
 Antibioticoterapia de amplo espectro

Objetivos

Pressão arterial
• Pressão sistólica > percentil 5 para idade
• 60 mmHg em <1 mês de idade,
• 70 mmHg + 2 x idade em anos em 1 mês a 10 anos
• 90 mmHg em >10 anos







Pulsos centrais e periféricos palpáveis com tempo de
enchimento capilar < 2 segundos
Normalização da frequência cardíaca
Nível de consciência normal
Diurese (≥1 mL/kg por hora)
Diminuição da curva de lactato sérico
PVC entre 8 e 12 cmH2O
Ressucitação imediata (primeira hora)
Clinical practice parameters for hemodynamic support of pediatric and neonatal septic shock: 2007 update from the
American College of Critical Care Medicine. Brierley J, et al. Crit Care Med. 2009;37(2):666.
Vias aéreas e ventilação
Oxigênio suplementar a todos os
pacientes com sepse
 Monitorização com oximetria de pulso
contínua
 Intubação para proteção de via aérea,
ventilação assistida ou oxigenação


Sequência rápida:
• Cetamina é a escolha no choque séptico
• Etomidato não é mais indicado
Clinical practice parameters for hemodynamic support of pediatric and neonatal septic shock: 2007 update from the
American College of Critical Care Medicine. Brierley J, et al. Crit Care Med. 2009;37(2):666.
Reposição volêmica
endovenosa


Terapia inicial
 Bolus de 20 mL/kg de solução cristaloide (solução salina 0,9%
ou Ringer lactato) infundido o mais rápido possível, até 60ml/kg
nos primeiros 10 minutos
Reavaliação
 Sinais de perfusão adequada ou de hidratação excessiva:
• Não: repetir bolus
• Sim: quantificar reposição pela diurese (1 a 2 mL/kg por hora )


Considerar droga vasoativa após término da 3ª expansão
Coloide no choque séptico em crianças: controverso
 Considerar em pacientes que não responderam à reposição de
mais de 60ml/kg de solução cristaloide
Role of early fluid resuscitation in pediatric septic shock. Carcillo JA, Davis AL, Zaritsky A. JAMA. 1991;266(9):1242.
Early reversal of pediatric-neonatal septic shock by community physicians is associated with improved outcome. Han YY,
et al. Pediatrics. 2003;112(4):793.
Drogas vasoativas
Droga
Dose
Ação
Indicação
Adrenalina
0,1 a 4mcg/kg/min
Inotropismo e cronotopismo,
vasoconstrição periférica em
doses mais altas
Em crianças hipotensas e
vasoconstritas
Noradrenalina
0,05 a 4mcg/kg/min
Vasoconstrição periférica
Em crianças hipotensas e
vasodilatadas
Dopamina
2 a 20mcg/kg/min
Inotropismo, cronotropismo
(doses intermediárias) e
vasoconstrição periférica (doses
altas)
Doses baixas em crianças
normotensas
Doses altas em crianças
hipotensas e vasodilatadas
Dobutamina
5 a 20mcg/kg/min
Inotropismo e cronotropismo
Droga de escolha no suporte
inotrópico
Pediatric Advanced Life Support Provider Manual. Ralston, M, et al (Eds), American Heart Association, Subcommittee on
Pediatric Resuscitation, Dallas 2006. p.102.
Clinical practice parameters for hemodynamic support of pediatric and neonatal septic shock: 2007 update from the
American College of Critical Care Medicine. Brierley J, et al. Crit Care Med. 2009;37(2):666.
Drogas vasoativas

Inotrópicos
• Crianças com resistência às
catecolaminas, normotensas, com baixo
débito cardíaco e resistência vascular
periférica aumentada
• Inibidores de fosfodiesterase (inamrinone
or milrinone)
• Vasopressina e terlipressina
• Segunda escolha: melhora inicial com
mortalidade ainda alta
• Choque séptico refratário
Clinical practice parameters for hemodynamic support of pediatric and neonatal patients in septic shock. Carcillo JÁ et al. Crit Care Med.
2002;30(6):1365.
Terapia antimicrobiana



Deve ser iniciada imediatamente após obtenção das
culturas
A escolha deve levar em consideração idade, história,
comorbidades, síndromes clínicas, prováveis sítios da
infecção e padrões de resistência locais
Particularidades:
 Cobrir microrganismos entéricos se houver dados
clínicos que sugiram fonte gastrintestinal ou
geniturinária
 Cobrir Pseudomonas em imunodeprimidos
 Listeria monocytogenes e vírus herpes simples
devem ser considerados em menores de 28 dias de
idade
Clinical practice parameters for hemodynamic support of pediatric and neonatal septic shock: 2007 update from the American
College of Critical Care Medicine. Brierley J, et al. Crit Care Med. 2009;37(2):666.
Terapia antimicrobiana
Faixa etária
Antimicrobianos
Considerações
>28 dias sem comorbidades
Vancomicina
+Cefotaxima ou Ceftriaxona
>28 dias imunodeprimidos
ou com risco de
Pseudomonas
Vancomicina
+Cefepime ou Ceftazidima
+Aminoglicosídeo
--------
Alérgicas à penicilina
Vancomicina
+Meropenem
--------
<28 dias
Vancomicina
+Cefotaxime
+Ampicilina
+Gentamicina
+Aminoglicosídeo
(geniturinário) ou
Clindamicina/Metronidazol
(gastrintestinal)
+Aciclovir
Clinical practice parameters for hemodynamic support of pediatric and neonatal septic shock: 2007 update from
the American College of Critical Care Medicine. Brierley J, et al. Crit Care Med. 2009;37(2):666.
Corticosteroides

Glicocorticóides
Evidências limitadas com resultados
conflitantes em estudos pediátricos
 Indicação:

• Choque séptico resistente a
catecolaminas com suspeita de
insuficiência adrenal
• Hidrocortisona 1 a 2 mg/kg por dose após
medida de cortisol sérico
Dellinger RP et al. Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic
shock: 2008. Crit Care Med. 2008;36(1):296.
Melendez E, Bachur R. Advances in the emergency management of pediatric sepsis. Curr Opin Pediatr.
2006;18(3):245.
Glicose

Hipoglicemia (<40 mg/dL)

0,5 a 1.0 mg/kg via endovenosa ou
intra-óssea
Manejo na Emergência
Clinical practice parameters for hemodynamic support of pediatric and neonatal septic shock: 2007 update from the
American College of Critical Care Medicine. Brierley J, et al. Crit Care Med. 2009;37(2):666.
Choque séptico em Pediatria. Gomes VLA. Rev. Saúde Criança Adolesc. 2010; 2 (1): 66-68
Manejo na UTI
Clinical practice parameters for hemodynamic support of pediatric and neonatal septic shock: 2007 update from the American
College of Critical Care Medicine. Brierley J, et al. Crit Care Med. 2009;37(2):666.
Choque séptico em Pediatria. Gomes VLA. Rev. Saúde Criança Adolesc. 2010; 2 (1): 66-68
Consultem também:
:: II Congresso Paraibano de Saúde MaternoInfantil (Campina Grande 30 de maio a 2 de
junho de 2012):Sepse Neonatal-do
diagnóstico ao tratamento
Autor(es): Paulo R. Margotto
Clicar aqui!