Lesão muscular induzida pela ventilação mecânica Pedro Caruso UTI – Respiratória do Hospital das Clínicas da USP UTI do Hospital A C Camargo Objetivos 1. Descrever a características da lesão muscular (diafragmática) induzida pela ventilação mecânica 2. Descrever as hipóteses das causas da lesão muscular induzida pela ventilação mecânica 3. Modos de tratamento (atenuação) da lesão muscular induzida pela ventilação mecânica Complicações da ventilação mecânica 1. Pneumonia associada a ventilação mecânica 2. Barotrauma 3. Lesões das vias áreas superiores 4. Lesão pulmonar induzida pela ventilação mecânica 5. Lesão muscular (diafragmática) induzida pela ventilação mecânica Primeiro relato 1994 • Estudo experimental com ratos • Um grupo submetido a VM por 48 horas (n=9) e outro sem VM (n=9) • Medidos peso e força do diafragma, soleus e extensor digitorium longus • No grupo VM, os três grupos musculares diminuiram seu peso • No grupo VM, apenas o diafragma diminui a força Les Bourdelles. Am J Resp Crit Care Med Primeiro relato Conclusão: ventilação mecânica produz uma diminuição seletiva da força diafragmática Les Bourdelles. Am J Resp Crit Care Med Características da lesão muscular induzida pela VM 1. Atrofia diafragmática 2. Perda da força muscular diafragmática 3. Relação entre a intensidade da perda de força diafragmática e tempo de VM 4. Aumento da proteólise e diminuição da síntese protéica diafragmática 5. Aumento do estado oxidativo 6. Remodelamento das fibras musculares Fisiopatologia Atrofia diafragmática Yang. Am J Respir Crit Care Med 2002 Fisiopatologia Atrofia diafragmática Shanely. Am J Respir Crit Care Med 2002 Fisiopatologia Atrofia diafragmática Zhu. J Appl Physiol 2005 Fisiopatologia Perda da força muscular diafragmática Anzueto. Crit Care Med 1997 Fisiopatologia Relação entre a intensidade da perda de força diafragmática e tempo de VM Radell. Intensive Care Med 2002 Fisiopatologia Relação entre a intensidade da perda de força diafragmática e tempo de VM Sasson. J Appl Physiol 2002 Fisiopatologia Diminuição da síntese protéica diafragmática Shanely. Am J Respir Crit Care Med 2004 Fisiopatologia Aumento da proteólise diafragmática Shanely. Am J Respir Crit Care Med 2002 Fisiopatologia Remodelamento das fibras musculares diafragmáticas Yang. Am J Respir Crit Care Med 2002 Fisiopatologia Remodelamento das fibras musculares diafragmáticas Yang. Am J Respir Crit Care Med 2002 Lesão muscular induzida pela VM em humanos Até aqui todos estudos foram realizados em animais. Em humanos existe a lesão muscular induzida pela VM?????? • Comparação entre 2 grupos • Grupo controle (n=8): pacientes submetidos as cirurgia torácica. Tempo de VM 2-3 horas • Grupo caso (n=14): paciente com morte cerebral. Tempo de VM 18 a 69 horas • Ação: biópsia do diafragma costal • Desfecho medidos: medidas de atrofia e proporção de fibras musculares, medida de lesão oxidativa e proteólise • Indução de atrofia no grupo caso • Indução de atrofia no grupo caso, sem remodelamento • Aumento da proteólise no grupo caso Prováveis causas da lesão pulmonar induzida pela ventilação mecânica Encurtamento passivo Desuso Contração excêntrica Tratamento (atenuação) da lesão muscular induzida pela VM 1. Drogas 2. Ajuste da VM: manter modos em que o diafragma mantenha-se ativo 3. Diminuir a assincronia paciente - ventilador 4. Diminuição do tempo de ventilação mecânica Tratamento (atenuação) da lesão muscular induzida pela VM 1. Drogas • Anti-oxidante (Trolox) Betters. Am J Respir Crit Care Med 2004 • Corticoesteróides ???? Maes. Am J Respir Crit Care Med 2008 Tratamento (atenuação) da lesão muscular induzida pela VM 2. Manter o diafragma funcionando Futier. Crit Care 2008 Tratamento (atenuação) da lesão muscular induzida pela VM 2. Manter o diafragma funcionando Gayan-Rodrigues. Crit Care Med 2005 Tratamento (atenuação) da lesão muscular induzida pela VM Conclusões 1. A lesão muscular (diafragmática) associada a ventilação mecânica é mais uma complicação da ventilação mecânica 2. Acontece em animais e provavelmente em humanos 3. É caracterizada por atrofia e perda de força muscular inspiratória 4. Os mecanismos da lesão são o aumento da proteólise, diminuição da síntese protéica e aumento da lesão oxidativa Conclusões 5. Os causadores da lesão podem ser o encurtamento passivo, desuso e contrações excêntricas 6. O tratamento (atenuação) baseia-se em manter a atividade diafragmática 7. Drogas e diminuição da assincronia paciente ventilador podem ter algum papel no tratamento Lesão muscular induzida pela ventilação mecânica Pedro Caruso UTI – Respiratória do Hospital das Clínicas da USP UTI do Hospital A C Camargo