Hipertensão
Pulmonar na DPOC
Hipertensão Pulmonar
•HP é uma doença caracterizada por um aumento na
resistência vascular pulmonar , que se não tratada , evolui
inexoravelmente para insuficiencia ventricular direita e
morte .
•A doença é definida por um aumento no tonus vascular
pulmonar: PmAP >25 mmHg ao repouso (N=14 a 18mmHg)
ou >30 mmHg ao exercício (N= 20 a 25mmHg)
Rubin LJ. N Engl J Med 1997 ; 336 : 111
1-Hipertensão arterial pulmonar
–HAP idiopática - HAP familiar
Condições associadas :
Doenças do tecido conectivo, cardiopatia congênita, hipertensão
portal, HIV, medicamentos / toxinas(anorexígenos)
HAP por hipertensão venocapilar pulmonar : DVO,HCP.
2-HP devida a cardiopatia esquerda
3-HP
3-HP associada
associada aa doenças
doenças pulmonares
pulmonares /ou
/ou hipoxemia
hipoxemia
DPOC
DPOC, ,doenças
doençasintersticiais
intersticiaispulmonares
pulmonares, ,AOS
AOS, , Síndrome
Sindromede
de
hipoventilação
hipoventilaçãoalveolar,exposição
alveolar,exposiçãocrônica
crônicaaagrandes
grandesaltitudes
altitudes
4- HP decorrente de doença trombótica ou embólica
crônica
5-Miscelânia
3° Simpósio Mundial HP – Veneza 2003
Am J Respir Crit Care Med. 1999; 159: 158
• n=64, FEV1= 39%
• Fatores prognosticos adversos
– PmAP > 18 mmHg
– pCO2 > 44 mmHg
– BMI < 20 kg/m2
– TC 6 min < 367 m
– pO2  65 mmHg
PmAP < 18 mmHg
predictores
independentes
PmAP > 18 mmHg
Am J Respir Crit Care Med 2001;164;219
Estudo avaliando prospectivamente a evolução hemodinâmica de
131 portadores de DPOC moderadamente hipoxêmicos, sem
necessidade de OTDP e sem HP em repouso (PmAP<20mmHg).
Foram realizados dois cateterismos direitos com intervalo mínimo
de tempo de três anos e média de sete anos.
Pacientes
55 s/HP exerc 76 c/HP exerc
Idade - anos
52
57
CVF % prev
85
84
VEF1 % prev
46
44
PaO2 mmHg
70
66
PmAP mmHg
14
16
PmAP exerc
25
37
Exercício em
posição supina com
carga de até 40W
por seis minutos.
Kessler R. Am J Respir Crit Care Med 2001;164;219
No segundo CAT, após um tempo médio de sete anos,
33 pacientes (25%), apresentavam PmAP > 20 mmHg.
Em portadores de DPOC
a progressão da PmAP é
muito lenta sendo em
média 0,4 mmHg / ano.
Am J Respir Crit Care Med 2002;166:314
120 pacientes avaliados para o NETT
Scharf MS. Am J Respir Crit Care Med 2002;166:314.
120 pacientes avaliados para o NETT
Proc Am Thorac Soc 2005;2:22.
Thabut Gabriel CHEST 2005;1271531
Avaliação hemodinâmica de 215 portadores de
DPOC encaminhados para TX ou cirurgia redutora
de volume no período de 1998 a 2001 (França).
Variáveis
Idade, anos
TX (n = 123)
CRV (n = 92)
52.6 (7.3)
55.6 (9.8)
PaO2, mm Hg
55.4 (12.2)
66.2 (12.5)
PaCO2, mm Hg
50.1 (10.0)
40.6 (6.6)
FEV1, % previsto
18.5 (9.6)
27.9 (12.9)
TLC, % previsto
131.5 (20.7)
127.5 (20.1)
PmAP, mm Hg
27.8 (7.3)
25.4 (7.7)
PsAP, mm Hg
39.3 (10.1)
36.4 (11.7)
Thabut Gabriel. CHEST 2005;1271531
13,5%(29) >35mmHg
8 pac > 45 mmHg
Grupo 4 : obstrução moderada + hipoxemia acentuada(46mmHg) +
níveis elevados de pressão arterial pulmonar.
Pacientes com doença predominantemente vascular?
Devemos tratar a HP??
Proc Am Thorac Soc 2005;2:22.
N=74
PmAP como função da PaO2 em 74
portadores de DPOC, mostra uma relação
significativa porém muito fraca que sugere
uma relação não causal entre ambas.
Proc Am Thorac Soc 2005;2:22.
Higenbottan T. Proc Am Thorac Soc 2005;2:12.
Remodelamento
vascular na DPOC:
Espessamento da íntima
com hiperplasia das células
da musculatura lisa ocorrem
não apenas como resultado
da hipóxia, também são
encontradas em tabagistas
com limitação mínima ao
fluxo aéreo.
Thorax 2005;60:605.
“ Embora a HP na DPOC seja vista como resultado da hipóxia e da
destruição da vasculatura pulmonar pelo enfisema, recentes estudos têm
mostrado que o efeito direto da fumaça do cigarro leva à produção de
mediadores que provocam vasoconstrição e proliferação celular
ocasionando um remodelamento vascular muito semelhante àquele que
ocorre na HAP idiopática.”
Muscularização arteriolar em
pulmão de cobaias após
exposição à fumaça do cigarro
por seis meses, que não regride
mesmo depois da exposição.
CHEST 2008;134:808.
“O reconhecimento da disfunção endotelial na fisiopatologia da HP na
DPOC abre novas perspectivas para o tratamento desta complicação.”
Am J R Crit Care Med 2005;172:189
Ppa=PmAP
1,1%
Teste de vasorreatividade com NO feito em 7 de 11 pacientes : todos negativos.
Chaouat A. Am J R Crit Care Med 2005;172:189.
PmAP  40mmHg
Sobrevida menor
Outros achados
destes pacientes :
VEF1 ± 50% prev
Hipoxemia grave
Dispnéia acentuada
Chaouat A. Am J R Crit Care Med 2005;172:189.
“A hipertensão pulmonar provavelmente deve ser causada por
vasoconstrição hipóxica, redução da vasculatura por destruição
do parênquima pulmonar pelo enfisema e principalmente pelo
remodelamento vascular.
Estes pacientes deveriam ser considerados candidatos ao uso dos
novos medicamentos atualmente utilizados para tratamento da
HAP idiopática.”
Estratégia diagnóstica para identificação de
hipertensão pulmonar “fora de proporção”
em pacientes portadores de DPOC :
Chaouat A. Eur Respir J 32;1371:2008.
Eur Respir J 2007:30:914
“O
cateterismo direito com medidas hemodinâmicas é
indispensável para confirmação do diagnóstico de HP,
avaliação de gravidade da doença e resposta ao teste
de vasorreatividade.” ( Evidência A) McGoon M.Chest 2004;126:14supl
Principais vias envolvidas na regulação
do tônus vascular pulmonar
Eur Respir J 2008;31;759
N=15
DPOC com FEV1 médio de 49% do previsto
DLCO 48% do previsto.
►Randomizados 2:1 - Sildenafil 50mg VO de 8/8hs durante três meses.
Eur Respir J 2008;32:619.
Estudo duplo cego controlado com placebo.
Trinta portadores de DPOC Gold III ou IV foram randomizados numa
relação 2:1 para receberem Bosentana ou placebo por doze semanas.
Desfecho principal : alteracões no TC6min.
Placebo
Bosentana
Comparado com placebo, não
houve melhora significativa no
TC nos pacientes em uso de
bosentana. Além disto ocorreu
redução significativa da PaO2
e na QV (SF36).
Críticas : todos avaliados por ECO e não se tratavam
portadores de HP “desproporcional”.
DPOC (n=45)
Critérios de exclusão: TEP, insuf. renal, sinais de insuf. cardíaca esquerda .
Relação >1(valor medido /valor normal)
Identificou pacientes com HP com
S=0,85
VPP 0,73
E=0,88
VPN 0,92
BNP como parâmetro de avaliação da presença de HP em portadores de DPOC.
Renato Maciel - Coordenador da Comissão de Circulação da SBPT