Avanços em Ventilação
Mecânica
(Advances in mechanical ventilation).
Martin J. Tobin
N Engl J Med 2001;334:1986-1996
Apresentação: Danielli Feitosa
Unidade de Neonatologia do HRAS/SES/DF
www.paulomargotto.com.br
Introdução
• Suporte ventilatório é uma das principais
causas de internação em terapia intensiva
• Este artigo apresenta os princípios básicos de
ventilação mecânica (VM) bem como as
atualizações revista pelo autor
Princípios básicos
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Indicações para VM (N=1638)
Insuficiência respiratória aguda: 66%
Coma: 15%
Exarcebação aguda da Doença pulmonar
obstrutiva crônica (DPOC): 13%
• Distúrbios neuromusculares 5%
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Insuficiência Respiratória Aguda
Síndrome do desconforto respiratório agudo
(SDRA)
Insuficiência cardíaca congestiva
Pneumonia
Sepses
Complicações de Pós-operatória
Trauma
Objetivos da VM
• Diminuir o trabalho respiratório
• Reverter a hipoxemia e corrigir a acidose
respiratória progressiva
Modalidades
• Assisto-controlada
• Mandatório intermitente
• Pressão de suporte
Assisto controlado
• Modalidade mais usada
• Permite a ventilação espontânea do paciente.
quando o mesmo tem a capacidade de ativar
o respirador
• Quando o paciente não possui “drive”
respiratório , o ventilador é ativado em um
tempo selecionado
Ventilação mandatória intermitente
• Foi introduzida para prover níveis graduais de
assistência
• O médico ajusta o número de ventilações
mandatórias de volume fixo e entre essas
respirações o pct pode respirar
espontaneamente
• Dificuldade de adaptação  suporte menor
do que o necessário
Pressão de suporte
• Escolha do nível de pressão mais do que o de
volume
• Os níveis de pressão escolhidos são ajustados
de acordo com a freqüência respiratória (16 a
30)
Coordenação do esforço
respiratório e ventilação mecânica
• Pacientes críticos em que o esforço
respiratório se mantém sustentado leva a uma
fadiga da musculatura  lesão estrutural nos
músculos fatigados
• Não basta conectar ao ventilador  É
necessário ajuste dos parâmetros de modo a
fornecer uma ventilação adequada e eficiente
Coordenação do esforço respiratório e
ventilação mecânica
• Fornecer suporte ventilatório mas tentando
manter um drive do próprio paciente 
evitando a atrofia muscular que levaria a
dificuldade do desmame
• O período de inspiração mecânica deve
coincidir com o tempo inspiratório neural
• A inatividade mecânica  momento de
expiração do paciente
Coordenação do esforço respiratório e
ventilação mecânica
• A dificuldade na sincronização acontece
quando o esforço inspiratório do paciente
não coincide com fluxo dado pelo ventilador
• O esforço inspiratório do paciente permite
ativar o ventilador
• O ajuste é feito para iniciar a ventilação
mecânica quando o sistema é submetido a
uma pressão de -1 a -2cmH2O 
sensibilidade
Melhorando a oxigenação e
prevenindo o dano pulmonar
• O objetivo inicial da ventilação mecânica é
melhorar a oxigenação
• Lesões alveolares SDRA representa um
desafio
• SDRA é uma forma de edema pulmonar
não cardiogênico resultado de um dano
alveolar agudo severo
Pneumatocele à
direita
Pneumatocele
paramediastinal
Pseudocistos à esquerda
Secção de pulmão
salientando pseudocisto
Melhorando a oxigenação e
prevenindo o dano pulmonar
• Aumento na concentração de oxigênio e da
pressão nas vias aéreas promove m uma
melhor oxigenação arterial potencial tóxico
• Estudos anteriores mostram que a VM pode
causar ruptura alveolar e escape de ar
• Webb e Tierney  lesão estrutural
independente do escape de ar
Melhorando a oxigenação e
prevenindo o dano pulmonar
• A superdistensão alveolar causa mudanças na
permeabilidade do endotélio e epitélio,
hemorragia alveolar e membrana hialina em
estudos experimentais
Melhorando a oxigenação e
prevenindo o dano pulmonar
• Uma nova era do manejo respiratório
começou em 1990  Hickling et al relataram
que um baixo volume corrente permitiu uma
diminuição na taxa de mortalidade na ordem
de 60% de pacientes com SDRA
• Observou-se que os melhores resultados na
ventilação de pacientes com SDRA, foram
submetidos além de um baixo volume
corrente, a uma pressão de platô
Melhorando a oxigenação e
prevenindo o dano pulmonar
• O grande problema em relação a variação
pressórica diz respeito a pressão
transpulmonar e não a pressão nas vias
aéreas
Melhorando a oxigenação e
prevenindo o dano pulmonar
• A maneira mais usual de melhorar a
oxigenação é com o uso da PEEP, com a
intenção de recrutar o tecido de pulmão
previamente não funcionante
• Selecionar o correto nível da PEEP para um
paciente com SDRA é difícil porque a
severidade do dano pode variar em cada
pulmão
Melhorando a oxigenação e
prevenindo o dano pulmonar
• A PEEP pode recrutar áreas atelectásicas e
também áreas normalmente ventiladas
sobredistenção
• 30% pacientes com dano pulmonar não se
beneficiam com a PEEP
• A postura supina recruta geralmente as
regiões do pulmão mais próximas do ápice
Melhorando a oxigenação e
prevenindo o dano pulmonar
• Danos pulmonares como a pneumonia são
menos beneficiados da PEEP do que aqueles
com causas não pulmonares (sepse, traumas)
• Distinção relacionada pela morfologia
• Causas pulmonaresdistensão alveolar
• Causas não pulmonaresedema intersticial e
colapso alveolar
Interromper a ventilação mecânica
• O processo de interromper a VM deve ser
realizado o mais rápido possível, e esse
desmame toma grande parte da equipe em
cuidados intensivos
• Cerca 25% terão complicações podendo ser
necessária uma ventilação de suporte
• Após a desconexão do VM  aumento da
frequência respiratória, queda do volume
corrente, respirações superficiais, esforço
respiratório aumentando 4 vezes o normal, uso
da musculatura acessória, estress e
cardiovascular
• O nível de oxigênio deve ser satisfatório
antes de tentar interromper a VM
• Um dado de confiança é a relação da
frequência respiratória e do volume corrente
• (uma taxa de 100 é o melhor discriminante
entre os pacientes que serão extubados com
sucesso ou não)
Desmame
• 4 métodos de desmame
• Respiração espontânea diversas vezes ao dia
com tube-T
• Ventilações mandatórias intermitentes e de
pressão, com diminuição gradual reduzindo
também o número de freqüências
mandatórias, até um nível mínimo suportável
• Experimentação diária com tube-T
Extubação  Manter a
ventilação espontânea sem
desconforto
Conclusão
• Desde a última revisão do autor, houve
ganho na compreensão da fisiopatologia
ventila tória associada a um sucesso ruim no
desmame, e ações mais eficazes no sucesso
deste
• Maiores conhecimentos em relação aos
ajustes do ventilador e como estes
influenciam na sobrevivência dos pacientes
com SDRA
Conclusão
• Pouco progresso em determinar o melhor
ventilador a ser usado para diminuir a fatiga
muscular.
• Desafio para novas pesquisas  identificar
elementos do nosso conhecimento atual que
possam ser incorporados no manejo dos
pacientes para obtenção de melhores
resultados
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Obrigada!!!!!!!!