Prescrição racional:
a intercambialidade de medicamentos
17/05/2006
Davi Rumel
Sergio Nishioka
Agência
Nacional
Adélia
Marçal
de Vigilância Sanitária
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Objetivos da apresentação:
• revisão de conceitos
• intercambialidade entre medicamentos de mesma
classe terapêutica
• intercambialidade entre medicamentos com mesmo
princípio ativo, concentração e forma farmacêutica
• Intercambialidade do ponto de vista do consumidor
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Categorias de medicamentos
• Me-first: novos (sintéticos ou biológicos) com mecanismo
de ação e/ou indicação terapêutica ainda não contemplados
por outros princípios.
• Me-too: novos, com princípio ativo inédito, cuja indicação
terapêutica já seja atendida.
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Categorias de medicamentos
• Genéricos: cópias de medicamentos novos que já perderam
a patente (medicamento de referência), que tomam
“emprestado”, do produto original, os resultados dos ensaios
clínicos de eficácia e segurança, por meio da comprovação da
equivalência farmacêutica (in vitro) e da bioequivalência (in
vivo).
• Similares: cópias que já existiam antes da Lei dos
Genéricos (1999) e que, a partir de maio de 2003, devem se
transformar em genéricos com marca, através da
apresentação dos mesmos testes no momento de renovação
do registro.
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Categorias de medicamentos
• Biossimilares: cópias de medicamentos biológicos, com
mesma molécula e mesma indicação terapêutica, que
comprovaram mesma eficácia e segurança, por meio de
estudo clínico.
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Equivalência Terapêutica
• Pode ser alcançada através de uma das seguintes formas:
•1) um ensaio clinico que comprove a eficácia e a segurança entre
droga teste e droga referência;
•2) um ensaio clínico que comprove a mesma mensuração de uma
propriedade farmacodinâmica das drogas;
•3) um ensaio clínico comprovando a bioequivalência, denominado
de teste de biodisponibilidade relativa, no qual são comparadas as
curvas farmacocinéticas da droga teste e droga de referência;
•4) de testes in vitro de comprovação de equivalência farmacêutica
que demonstrem mesmas especificações farmacotécnicas dos
produtos teste e referência.
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Equivalência Terapêutica
• Comprovação de equivalência terapêutica no Brasil:
•1) todos os produtos de uso oral e de venda sob prescrição
médica provem bioequivalência nos testes de
biodisponibilidade relativa;
•2) todos os produtos de uso oral e de venda sem prescrição
médica provem equivalência farmacêutica;
•3) todos os produtos que não são de uso oral provem
equivalência farmacêutica. Os não aprovados nos testes
podem apresentar ensaios clínicos objetivando demonstrar a
não inferioridade.
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Intercambialidade
• Para o farmacêutico: substituição de um medicamento
receitado pelo prescritor por outro, desde que comprovada a
equivalência terapêutica.
• Para o prescritor: processo final de decisão de um
prescritor para escolher um medicamento entre dois ou mais
medicamentos para mesmos fins terapêuticos ou profiláticos.
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Prescrição racional de
medicamentos
• Método de seleção de medicamentos que leva à
identificação de um conjunto de medicamentos necessários a
determinada prática clínica e que tenha como objetivo a
manutenção dos prescritores fiel a esta lista.
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Prescrição racional de
medicamentos
Deve levar em consideração não somente a eficácia (resultado
em condições controladas), mas a efetividade (resultado em
condições reais):
• adesão a tratamento;
• diferença nos efeitos colaterais;
• conveniência de via de administração e intervalo entre doses
para o paciente;
• custo e
• experiência de emprego.
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Prescrição racional de
medicamentos
Pode ser obtida por:
1) treinamento de prescritores pelo método preconizado pela
OMS: Guia para a Boa Prescrição Médica, Artmed, Porto
Alegre, 1988;
2) acompanhamento das Guias de Práticas Clínicas e Normas
Terapêuticas de várias instituições de renome e hoje acessíveis
pela internet;
3) 3) conhecimento da Lista de Medicamentos Essenciais do
Ministério da Saúde - RENAME - e da OMS - WHO Model List
of Essential Medicines; 4) concensos entre clínicos de mesma
especialidade
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Variabilidade interindividual
Experts estimam que, em média, para cada droga:
•30% dos pacientes tratados tenham efeitos benéficos,
•30% não tenham efeitos benéficos destacáveis,
•10% apresentem apenas efeitos colaterais e
•30% abandonem o tratamento devido à falta de efeitos
benéficos ou a efeitos colaterais
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Variabilidade interindividual
• Enzimas que participam da metabolização dos fármacos
apresentam variações determinadas pela genética. Estas
variações podem levar a uma diminuição da eficácia assim
como a um aumento da toxicidade.
• Receptores de fármacos também apresentam variação
genética, fazendo com que em alguns indivíduos, para uma
mesma posologia de um fármaco, possa ocorrer uma
dessensibilização precoce ao mesmo, enquanto que em outros
ocorra uma reação de hipersensibilidade a ele.
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Intercambialidade entre medicamentos
de mesma classe terapêutica:
• escolha de medicamentos para o controle da dor de um
paciente com osteoartrite. O prescritor pode escolher entre:
aspirina, piroxicam, valdecoxibe, naproxeno, ibuprofeno,
cetoprofeno, diclofenaco, indometacina e celecoxibe .
• escolha do tratamento de alergopatias, onde todos os
glicocorticóides sintéticos de uso oral disponíveis têm o
mesmo mecanismo de ação: dexametasona, prednisona e
prednisolona.
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Intercambialidade entre medicamentos
de mesma classe terapêutica:
• hidroclorotiazida e clortalidona tem o mesmo impacto na
redução da pressão arterial.
• as estatinas e os inibidores de ECA (enzima conversora de
angiotensina) também apresentam a mesma eficácia, uma
vez alcançada a dose de manutenção para estabilidade do
efeito clínico desejado em um indivíduo.
• diclofenaco sódico e o diclofenaco potássico. Há alguma
diferença?
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Intercambialidade entre medicamentos
de mesma classe terapêutica:
• clortalidona (diurético), a amlodipina (beta bloqueador) e
o lisinopril (enzima conversora da angiotensina), apresentam
a mesma eficácia no tratamento da hipertensão inicial é a
clortalidona é muitas vezes mais barata.
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Intercambialidade entre medicamentos
de mesmo princípio ativo:
• Genéricos - teste de bioequivalência comprova
intercambialidade entre um genérico específico da empresa
X com o medicamento de referência. Dois genéricos, não
necessariamente são bioequivalentes.
• Biossimilares são equivalentes terapêuticos.
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Precauções na intercambialidade entre
medicamentos de mesmo princípio ativo:
• dois hipnóticos têm tempos de indução de sono distintos,
decorrentes de diferenças farmacodinâmicas. Uma
explicação possível é que esta diferença pode ser devida à
proporção distinta de isômeros dextro e levo entre eles
quando um isômero tem mais potência que o outro.
• pequenos ajustes de dosagem, em um paciente, podem
afetar a eficácia ou implicar em toxicidade do produto.
• diferenças na qualidade da matéria prima.
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Precauções na intercambialidade entre
medicamentos de mesmo princípio ativo:
• Medicamentos de grande variabilidade interindividual e
intraindividual.
• Genéricos entre si.
• Nem tudo que é significante estatisticamente é significante
clinicamente e vice-versa.
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Intercambialidade
O ponto de vista do consumidor
• $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ em vez de equivalência terapêutica;
• a questão da “empurroterapia” de similares;
• a questão do medicamento manipulado.
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Mundo ideal
• Banco de dados que permita entradas por indicação
terapêutica, identificação dos princípios ativos envolvidos
com a indicação terapêutica, identificação de princípios
ativos de segunda escolha, acesso a revisões sobre a evidência
clínica desta associação, banco de preços e banco de dados de
resistência antimicrobiana para os antibióticos;
• A lista individualizada de medicamentos deve englobar os
conceitos de droga de primeira escolha e segunda escolha,
para dar conta da variabilidade biológica;
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Mundo ideal
• Os prescritores e futuros prescritores deveriam conhecer
mais farmacotécnica, farmacocinética, farmacodinâmica,
farmacogenética e entender a diferença entre medicamentos
inovadores, genéricos, similares e manipulados, para acertar
mais e aumentar a probabilidade de cura de seus pacientes .
•O Sistema Único de Saúde está no caminho correto ao
trocar o atendimento de urgência pelo médico de família,
pois sem acompanhamento do paciente, não há como
alcançar a prescrição racional.
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Obrigado !
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