CASO CLÍNICO: pneumonia
Dario Nogueira, Mat-080076
Saulo Ferreira, Mat-070080
Coordenação: Lisliê Capoulade
Escola Superior de Ciências da Saúde
Pediatria- Internato-2013
www.paulomargotto.com.br
Brasília, 5 de abril de 2013
Identificação

 GDM
 Masculino
 4 anos e 4 meses
 Natural de Brasília – DF
 Procedente de Santa Maria - DF.
 Peso: 17kgs
HDA

 Paciente com história de febre, tosse seca, rinorréia,
vômitos e dor abdominal há 15 dias, tendo sido atendida
no HRSM. Na ocasião, apresentava imagem radiológica
revelando condensação em base pulmonar D. Diante do
exposto aventou-se diagnóstico de PNM , sendo a criança
internada por 4 dias (08-11/03) no referido serviço.
 Recebeu alta hospitalar no 4º DIH em uso de amoxicilina
+ clavulanato, o qual faz uso até a presente data (19/03).
 Hoje o paciente apresenta-se neste serviço (HMIB) com
piora do estado geral e da dispnéia, além de
reaparecimento da febre há 2 dias associado a dor torácica
e hiporexia.
Revisão de Sistemas

 Negado episódios de sibilância.
 Negado sinais de meningismo.
 Eliminações fisilógicas mantidas.
Antecedentes
Patológicos

 Pessoais:




1º internação.
Negado doenças crônicas e uso outras de medicações.
Negado alergias ou asma.
Negado procedimentos cirúrgicos anteriores, bem
como fraturas.
 Familíares:
 Pai, mãe e irmão hígidos.
 Ninguém apresenta sintomas como os da criança.
Antecedentes
Fisiológicos

 Gestação sem intercorrências. Mãe realizou pré-natal
com 4 consultas.
 Nascido a termo (37 semanas), de parto cesáreo, sem
intercorrências, Apgar 8/8, PN: 2385g, comprimento
45cm, PC 33cm.
 Desenvolvimento neuropsicomotor adequado.
 Cartão vacinal atualizado.
Condições Sócio-Econômicas
Hábitos de Vida

 Criança não frequenta creche ou escola.
 Reside em casa com saneamento básico e
pavimentação.
 Negado contato com tabagista e etilista.
 Negado contato com animais.
 Negado viagens para zonas endêmicas de DIPs.
Exame Físico

 BEG, acianótico, anicérico, hipocorado, hidratado, eutrófico,
taquidispnéico leve, afebril ao toque, hipoativo e reativo. Não
toxemiado. Sem adenomegalias.
 SV: FC 120 bpm; FR: 32 irpm; SatO2(AA): 93%.
 PELE- sem petéquias ou equimoses.
 OROFARINGE/OTOSCOPIA- normais.
 ACV- RCR, 2T, BNF, sem sopros. Pulsos cheios, regulares e simétricos.
 AR- Tórax atípico, hipoexpandido em HTX D, com TSC leve. Ausência
de BAN. MVF +, mas abolido em BPD, ausência de RA.
 ABDOME- plano, flácido, RHA normais, doloroso à palpação de HD,
fígado a 3cm do RCD, Traube livre. Sinal de Murphy e de Blumberg
ausentes.
 SNC- sem SIM. GLASGOW 15.
 EXTREMIDADES: sem edemas e bem perfundidas (TEC< 2”).
Exames
Complementares

 HEMOGRAMA
 Eritrograma:
 Discreta anemia (normo/normo), que se agravou em 12 dias.
 Leucograma:
 08/03: leucócitos normais + neutrofilia (c/desvio) +linfopenia
 19/03: leucócitos normais + neutrofilia (s/desvio) +linfopenia
 Presença de discreta merolha, apesar dos ATB.
 Plaquetograma:
 08/03: normal
 19/03: plaquetose (indicativo de infecção prolongada).
Unidade Vlr Referência
Hemácias
003611741
003558086
19/03/2013 19:55 08/03/2013 21:23
x106/uL
4.00 - 5.20
4.10
4.03
fl
75.0 - 85.0
82.4
83.1
g/dL
11.5 - 15.5
10.8
11.4
HCM
pg
28.0 - 30.0
26.3
28.3
Hematócrito
%
28.0 - 42.0
33.8
33.5
g/dL
33.0 - 37.0
32.0
34.0
%
12.0 - 17.0
16.1
16.2
Leucócitos
x103/uL
6.0 - 17.0
12.8
13.1
Neutrófilos
%
30.0 - 54.0
79.0
86.3
1.6 - 8.4
10.1
11.3
0.0 - 4.0
0.0
9.0
0.0 - 0.7
0.0
1.2
30.0 - 50.0
79.0
77.0
1.6 - 7.7
10.1
10.1
1.0 - 5.0
1.0
0.0
0.0 - 0.8
0.1
0.0
0.0 - 3.0
0.0
0.6
0.0 - 0.4
0.0
0.1
2.0 - 10.0
5.0
1.0
0.1 - 1.4
0.6
0.1
40.0 - 70.0
15.0
12.0
3.0 - 10.0
1.9
1.6
--
--
VCM
Hemoglobina
CHCM
RDW
NEUTROFILOS
Bastonetes:
%
BASTONETES
Segmentados:
%
SEGMENTADOS
Eosinofilos:
%
EOSINOFILOS
Basofilos:
%
BASOFILOS
Monocitos:
%
MONOCITOS
Linfocitos:
%
LINFOCITOS
Verificação:
Plaquetas
MPV
Hematoscopia (SB)
x103/uL
150 - 450
564
217
fl
7.2 - 11.0
5.2
7.6
--
Granulações tóx...
Exames
Complementares

 VHS e PCR
 Ambos aumentados, com piora nos últimos 12 dias.
 Indica persitência de processo infeccioso.
Unidade Vlr Referência
003611741
003558086
19/03/2013 19:55 08/03/2013 21:23
HEMOSSEDIMENTAÇAO mm/hora
0 - 15
69
55
Proteína C-Reativa
<0.3 -
14.80
--
mg/dL
Exames
Complementares

 BIOQUÍMICA:
 NDN, exceto hiperglicemia (resposta metabólica à infecção).
Unidade Vlr Referência
003611741
19/03/2013 19:55
CREATININA: mg/dL
0.80 - 1.30
0.60
URÉIA
15.0 - 40.0
21.0
mg/dL
Unidade Vlr Referência
003611746
19/03/2013 19:55
Glicose
mg/dL
70 - 99
149
POTÁSSIO:
mEq/L
3.60 - 5.00
4.20
SÓDIO:
mEq/L
135.0 - 148.0
139.0
Exames
Complementares

 RX DE TÓRAX - ( AP + PERFIL + LAURELL D):
 08/03/13
 Condensação em base pulmonar (padrão lobar – LID).
 19/03/13
 Opacidade no lobo médio.
 Espessamento peri-brônquico peri-hilar bilateral.
 Obliteração do seio costofrênico direito, com grande
deslocamento de líquido na incidência de Laurell.

Rx de Tórax do dia 08/03/13
Rx de tórax do dia 19/03/13
PA

Rx de tórax do dia 19/03/13
Laurell
Rx de tórax do dia 19/03/13
Perfil
Conceito

 Processo inflamatório que envolve as vias aéreas
terminais e os alvéolos do parênquima pulmonar,
ocorrendo preenchimento do espaço alveolar com
infiltrado necro-inflamatório.
 Ocorre evento sindrômico ( Síndrome Pneumônica)
Epidemiologia

 Ocorre anualmente em 3 a 4% das crianças < 4 anos e em 1 a
2% dos pré-escolares e escolares.
 A incidência é de 5-10 vezes maior nos países em
desenvolvimento do que nos países desenvolvidos.
 10-25% mortes (subdesenvolvidos) contra 1-3%(desenvolvidos).
 Mais de 2 milhões mortes/ano por PNM no mundo
 50% dos óbitos em crianças < 1 ano.
 Elevadas taxas de hospitalização e óbito, especialmente em
crianças < 5anos.
Causas Infecciosos

 Bactérias
 Pneumococo, Haemophylus, Klebsiella, S.aureus, Mycoplasma,
S.pyogenes, Legionela, Chlamydia trachomatis e pneumoniae,
Streptococcus do grupo B, Proteus, Pseudomonas, Salmonela,
Listeria, B.Pertusis, Enterobacterias,...
 Vírus
 VSR, Parainfluenzae, influenzae, Adenovirus,...
 Fungos
 Histoplasma,Aspergilus,...
 Parasitárias
 P.carinii, Áscaris, Strongyloides,..
Causas Não Infecciosas

 Aspiração.
 Líquido, pó, gases ou poluentes.
 Corpos estranhos.
 Pneumonites induzidas por drogas.
 Pneumonites induzidas por radiação.
Vias de Contaminação

 Aérea.
 Hematogênica.
 Linfática.
 Contiguidade.
Fisiopatologia

 Desbalanço: ASPIRAÇÃO x MECANISMOS DE DEFESA.
Reflexo da tosse.
Depuração mucociliar.
Secreção epitelial traqueobronquica de IgA.
Surfactante alveolar (rico em fibronectina, lisozimas,
complemento, IgG, IgM)
 Macrófagos alveolares.




 Hepatização vermelha.
 Hepatização cinzenta.
Fatores de risco

Classificação

 Anátomo-Radiológica (clássica):

123-
Relação com a etiologia pobre (em desuso).
Alveolar do tipo segmentar ou lobar.
Alveolar do tipo Broncopneumonia.
Intesticial.
 Etiológica:
 Típicas.
 Atípicas.
Classificação

LOBAR ou SEGMENTAR
 Respeita segmetações.
 Homogêneo.
 Limites bem definidos.
 Podem se ver broncogramas
aéreos.
 Pneumococo e outras
bactérias.
Classificação

BRONCOPNEUMONIA
 Multiformes.
 Únicas ou múltiplas.
 Uni ou bilaterais.
 Dispersas ou confluentes.
 Não respeita segmentações.
 Limites irregulares.
 S. aureus e outras bactérias.
Classificação

INTERSTICIAL
 Aumento da trama
broncovascular.
 Espessamento
peribronquico.
 Hiperinsuflação.
 Pode evoluir para
consolidação e
atelectasia.
 Micoplasma e vírus.
Etiologias

CAUSAS ETIOLÓGICAS PRINCIPAIS
PRINCIPAIS CAUSAS DE HOSPITALIZAÇÃO
E MORTE
Diagnóstico

 QUADRO CLÍNICO (+ importante).
 RADIOGRAFIA
 HEMOGRAMA
 Não deve ser solicitado ambulatorialmente.
 HEMOCULTURA
 Devantagem: baixo rendimento (10% de isolamento)
 Identifica a bactéria e seu perfil de sensibilidade antibiótica.
 Solicitar sempre nos casos hospitalizados(informação epidemiológica).
 PCR / VHS (não recomendado).
 Inespecíficos.
 Ponto de corte não diferencia entre infecção viral x bacteriana.
 PESQUISA DE VÍRUS
 Cultura do líquido pleural, lavado bronco-alveolar,
imunofluorescência, PCR...
Quadro Clínico

 IVAS anterior:
 rinite, coriza, amidgalite...
 Febre..+ Tosse.
 Taquipnéia
 >60 irpm em <3 meses
 >50 irpm entre 3-12 meses
 >40 irpm em >1 ano
 Sibilância/gemência.
 Sintomas inespecíficos:






Hiporexia.
Irritabilidade/apatia.
Vômitos.
Alterações das eliminações.
Dor abdominal.
Cefaléia.
 Dispnéia: TSC, TIC, RF, BAN
 Sinais meníngeos:
 Dor torácica.
 Pseudomeningísmo no
 Cianose
comprometimento do LSD
Quadro Clínico

 Comprometimento do
 Aparelho Pulmonar:
estado geral.
 Estertores (finos e
grossos)
 Desidratação.
 Roncos e sibilos.
 Taquicardia + hipoperfusão
 Abolição de MV.
+ hipotensão (SIRS).
 Macicez/timpanismo.
 Taquidispnéia + hipoxemia
 Aumento do FTV.
com Sat<92% + esforço
respiratório(SDRA).
Radiografia de Tórax

 Incidências:
 PA, perfil e Laurell (em caso de DP).
 Finalidades:
 Confirma o diagnóstico.
 Avalia extensão do processo.
 Identifica complicações.
 Crítica:
 Não orienta decisão terapêutica, porque tem baixa
sensibilidade para realizar diagnóstico etiológico
diferencial.
 Não avalia bem evolução da PNM, pois padrão radiológico
ainda pode persistir por até 10 semanas a despeito da cura.
Pneumonia Viral

 VSR é o agente etiológico mais comum.
 Comum no inverno.
 Grande incidência no 2º e 3º ano de vida, depois
descresce.
 Manifestações clínicas:
 Clássico: tosse, coriza, obstrução nasal, febre baixa.
 Grave: cianose e dificuldade respiratória.
 Evolui bem e sem sequelas, exceto no Adenovírus
(bronquiolite obliterante).
Pneumonia Viral

 Diagnóstico:
 Rx: padrão intersticial c/ infiltrado difuso + hiperinsuflação.
 Leucometria: normal ou pouco elevado (<20000/mm3) +
predomínio de linfócitos.
 Definitivo: isolamento viral (pouco usado).
 Tratamento:
 Normalmente só medidas de apoio.
 HV, oxigenioterapia e VM (se necessário).
 Antivirais: casos de alto risco e nas 36-48 iniciais da doença.
 Amantadina, rimantadina, oseltamivir, zanomivir, ribavirina.
Pneumococo

 Causa + comum em todas as idades (depois do período neonatal).
 Por que há tanta suscetibilidade?
1- Resposta imunogênica ruim contra polissacarídeos capsulares até os 2
anos.
2- 90% das crianças apresentam o pneumococo na floras das VAS.
 Fatores de risco para infecções pneumocócicas invasivas.
 Anemia falciforme, asplenia, HIV, implantes cocleares, cardio-,
pneumo-, nefropatias crônicas, DM, doenças do SNC.
 Quadro clínico (Clássico):
1º)IVAS leve anterior
2º)Início abrupto de febre alta (até 40,5˚c) com calafrios, dor torácica e
tosse.
3º)Evoluem com desconforto respiratório + sinais de consolidação.
Pneumococo

 Diagnóstico:
 Rx: PNM lobar com imagens arredondadas
pequenas e localizadas.
 Leucograma: elevado (15000-40000/mm3). Se <
5000mm3 - mau prognóstico.
 Hemocultura: isolado em 30% dos casos
 Líquido pleural: isolado em > 50% dos casos.
 Principal causador do DP (15%), causando
persistência prolongada da febre.
 Pneumatoceles e empiemas não são incomuns, se
tratamento for tardio.
Pneumococo

 Tratamento:
 Resistência Intermediária (RI) acontence apenas em 20% dos casos
no Brasil.
 Ambulatorial:
 Penicilina procaína 50000UI/kg/dia – IM – 1x/dia (se RI,100000200000UI/kg/dia)
 Amoxcilina 50mg/kg/dia –VO- 8/8h por 7 a 10 dias (se RI, 8090mg/kg/dia)
 Alérgicos: clindamicina ou cloranfenicol.
 Hospitalar:
 Penicilina cristalina 100000-200000UI/kg/dia –EV- 4/4h ou 6/6h
por 10-14 dias.
 Se Resistência Absoluta: cloranfenicol, vancomicina ou ceftriaxona.
Padrão Radiológico

Estreptococcus do grupo A

 Causa mais infecções nas VAS.
 Geralmente são complicações de influenzae e doenças
exantemáticas viróticas (sarampo e varicela).
 Pode ocorrer escarlatina simultaneamente.
 Provoca lesões ulcerosas (necrose) na mucosa traqueobrôquica.
 Traqueíte, bronquite e pneumonite intersticial.
 Alta freqüência de derrames volumosos e serosos.
 Às vezes são serossanguinolentos ou purulentos.
 QC semelhante a PNM pneumocócica.
 Quando QC brando, torna-se difícil diferenciar de PNM atípica.
Estreptococcus do grupo A

 Diagnóstico:
 Rx: broncopneumonia difusa, muitas vezes com
grandes DPs e pneumatoceles.
 Elevação sérica do ASLO fala a favor.
 Definitivo: isolamento bacteriano no LP, sangue ou
aspirado pulmonar.
 Tratamento:
 Penicilina G por 2-3 semanas.
 Se empiema: repetidas toracocenteses ou drenagem
pleural (se necessário).
Haemophylus influenzae

 Tende a se tornar rara com a vacinação.
 A maioria das PNM são agora por cepas não
encapsuladas.
 Causador de PNM, epiglotite e meningite, OMA e
sinusite.
 Quadro clínico (clássico):
 Quase sempre abre quadro com IVAS.
 Início insidioso e evolução prolongada (semanas).
Haemophylus influenzae

 Complicações (frequentes e + comuns em lactentes):
 Bacteremia, pericardite, celulite, empiema, meningite,
pioartrose.
 Tratamento:
 Empiricamente: ceftriaxona ou cefuroxima por 10 a 14
dias.
 Se sensível à penicilina (após ATBG): ampicilina
100mg/kg/dia.
 70% responderão à ampicilina e serão interpretados
como sendo de etiologia pneumocócica.
S. aureus

 Infecção grave e rapidamente progressiva.
 Se não reconhecida e tratada cedo = prolongada morbidade e alta
mortalidade.
 Ocorre em todas as idades.
 Mas 30% tem < 3 meses e 70% tem < 1 ano.
 Não é causa habitual de PNM em hígidos.
 História de furunculose, afecção dermatológica, internação
recente, trauma, osteomielite, etc.
 Transmissão: contato direto.
 Presente na narina de 20-30% das pessoas sadia, por isso o achado
de estafilococo na nasofaringe não tem valor diagnóstico.
S. aureus

 Quadro clínico (clássico):
 IVAS precedendo em uma semana a PNM.
 Instalação abrupta e intensa.
 Febre alta persistente ( até > 2 semanas apesar do
ATB) + tosse + dificuldade respiratória.
 Piora progressiva e rápida do estado geral.
 Sintomas associados são comuns: vômitos, anorexia,
diarréia, distensão abdominal (por íleo paralítico
secundário).
 Diagnóstico:
S. aureus

 Rx: broncopneumonia confluente + extensas áreas de
necrose hemorrágica com cavitações irregulares + rápida
progressão para DP ou piopneumotórax ou abscesso.
 Pneumatocele ocorre em 30% e DP em 50% dos casos.
 EXCEÇÃO: Deve-se realizar acompanhamento radiográfico
seriado para acompanhar evolução das lesões pulmonares.
 Hemograma:
 Leucometria: normal (lactente pequeno) ou leucocitose
acentuada > 20000mm3 com predomínio de polimorfonucleares
+ desvio ã E (lactente maior e criança).
 Eritrograma: anemia importante (queda rápida da Hb).
 Hemocultura positiva 5-10% dos casos.
S. aureus

 Tratamento:
 Antibiótico + drenagem de coleção purulenta + O2.
 Penicilina semi-sintética resistente à betalactamase:
 Oxacilina 200mg/kg/dia –EV- 6/6h por 21 dias.
 Cefalotina 100mg/kg/dia –EV- 6/6h.
 Se for MRSA:
 Vancomicina 60mg/kg/dia –EV- 6/6h por 21 dias.
 Complicações:
 Choque séptico, SARA, falência de múltiplos órgãos.
S. aureus

Pneumonias Atípicas

Pneumonia de Eaton
(Mycoplasma)

 Existem 5 espécies de micoplasmas nas VA, mas só o
M. pneumoniae é patógeno humano.
 A PNM tem relação com a idade e estado imune do
pcte.
 Importante causa de PNM nos escolares e adolescentes.
 33% dos casos em 5-9 anos / 70% dos casos em 9-15 anos.
 Não é muito contagioso apesar da transmissão aérea.
 Necessita de contato íntimo, sendo comum infecção
entre irmãos que moram juntos.
 Induz bronquiolite, síndrome torácica em falcêmicos e
sibilância em asmáticos.
Pneumonia de Eaton
(Mycoplasma)

 Quadro clínico (clássico):
 Período de incubação
 1-3 semanas.
A evolução é longa: de 7-21 dias.
 Início gradual e insidioso
Cefaléia, mal-estar, febre, odinofagi
 Coriza incomum.

 Piora lenta com evolução para sintomas respiratórios
baixos (rouquidão e tosse).
 (˜ 2 semanas)
 Remissão gradual de todos os sintomas.
 3-4 semanas
Pneumonia de Eaton
(Mycoplasma)

 Quadro clínico:
 Ausculta pouco alterada.
 10% casos: exantema maculo-papular(multiforme)
 Casos graves: dispnéia com poucos achados
semiológicos, contrastando com a hipoxemia.
 Complicações raras:
 Miocardite, pericardite, Guilian-Barré, OMA,
meningoencefalite, eritema nodoso, síndrome de
Stevens -Johnson, anemia hemolítica e artrites
Pneumonia de Eaton
(Mycoplasma)

 Diagnóstico:
 Rx: achados inespecíficos.
 Padrão de broncopneumonia ou intersticial.
 Maior acometimento de lobos inferiores.
 Comprometimento uni- ou bilateral.
 Leucograma: geralmente normal.
 VHS: elevado.
 Crioaglutininas:




1º anticorpos detectados e tem relação com intensidade da PNM
50% tem, pelo menos, titulos de 1:32 na 1º-2º semana/doença
Titulos ≥ 4x até 4º semana/doença
Desaparecem na 6º semana/doença
Pneumonia de Eaton
(Mycoplasma)

 Resumindo... Desconfie quando...
 Escolares/adolescentes + tosse intensa + [crioaglutininas]≥1:64
 Tratamento:




Necessidade de hospitalização infrequente.
Azitromicina 10mg/kg/dia (D1) + 5mg/kg/dia (D2-D5).
Claritromicina 15mg/kg/dia –VO- 12/12h por 10 dias.
Eritromicina (menos usada): pouco eficiente na erradicação do
micoplasma do trato respiratório.
Diagnóstico Diferencial

 Asma,bronquiolite,ICC precipitada ou agravada por
infecção, aspiração de corpo estranho, seqüestração
lobar, abscesso pulmonar, Embolia pulmonar
 Imagens pulmonares: Podem ser confundidas
hemorragia pulmonar, EAPcardiogênico e não
cardiogênico(SARA), embolia pulmonar e infiltração
leucêmica pulmonar,
 Nos quadros persistentes ou recorrentes pesquisar:
AIDS, drepanocitoses, RGE, imunodeficiências,
Fístulas broncoesofágicas, anomalias congênitas,
fibrose cística
Tratamento

 Parâmetros do tratamento.
1º) Avaliar necessidade de tratamento medicamentoso
do paciente.
2º) Avaliar quadro clínico do paciente (idade) para
ajustar ATB empiricamente de acordo com a hipótese
diagnóstica mais provável.
3º) Avaliar necessidade de internação do paciente.
4º) Instituir orientações e cuidados gerais.
Tratamento

 CUIDADOS GERAIS:
 Alimentação
 Dietas leves, frequentes e em pequenas quantidades.
 Manter AME.
 Hidratação (VO, EV ou NE)
 Desitratação devido febre e taquipnéia.
 Secreções
 Mobilizar secreções + higienização nasal (respiração
adequada)
 Fisioterapia
 Indicação: secreção abundante e tosse ineficaz.
 Oxigenioterapia
 Indicação: hipóxia (SatO2 ≤ 92% ou PaO2 < 60mmHg)
Quando internar um
paciente?

Tratamento

 TRATAMENTO ANTIMICROBIANO EMPÍRICO:
 Crianças < 2 meses:
 Sempre hospitalar.
 Via: EV.
 Cobertura:
 Estreptococo do grupo B, enterobactérias, listéria, pneumococo
e estafilococo.
 Esquemas:




AMPICILINA + AMINOGLICOSÍDEO
AMPICILINA + CEFALOSPORINAS de 3º GERAÇÃO
Na suspeita de C. trachomatis usar ERITROMICINA.
RN < 28dias cefotaxima em vez de ceftriaxona
 Desloca < a bilirrubina da albumina com < chance de Kernicterus
Tratamento

 TRATAMENTO ANTIMICROBIANO EMPÍRICO:
 Crianças > 2 meses:
*Ambulatorialmente:
 Penicilina procaína 50000mg/kg/dia –VO- 12/12h por 7 dias.
 Amoxicilina 50mg/kg/dia –VO- 12/12h por 7 a 10 dias.
Cobertura:
 Pneumococo e hemófilos.
Reavaliar em 48h.
Se não houver melhora e nem indicação de internação:
 Cobrir germes produtores de betalactamase (hemófilos e moraxela)
 Amoxicilina + clavulanato 45mg/kg/dia –VO- 12/12h por 7-10 dias.
 Cefalosporina de 2º (cefuroxima 30mg/kg/dia, 12/12h, 7-10 dias).
Tratamento

 TRATAMENTO ANTIMICROBIANO EMPÍRICO:
 Crianças > 2 meses:
*Nosocomial:
 Penicilina cristalina 200000mg/kg/dia –EV- 6/6h por 7 dias.
 Ampicilina 200000mg/kg/dia –EV- 6/6h por 7 a 10 dias.
 Em casos de PNM muito grave:
 Oxacilina (200mg/kg/dia –EV- 6/6h) + cloranfenicol (50mg/kg/dia
–EV- 6/6h)
 Oxacilina + ceftriaxona (75mg/kg/dia –EV- 24/24h)
 Reavaliar em 48-72h.
 Se não houver melhora ou apresentar piora:
 Considerar complicação da PNM, imunodepressão ou pneumococo
resistente.
 Vancomicina (40mg/kg/dia –EV- 6/6h) + ceftriaxone.
Tratamento

Controle Ambulatorial

 Os casos tratados com boa resposta devem ser
revistos clinicamente em 2 semanas.
 As PNM com derrames, pneumotórax, abcessos
pulmonares e atelectasia devem ser revistos em 1
semana.
 Casos sem complicações não exigem controle
radiológico.
 Avaliação radiológica nos casos complicados entre 6
-8 semanas.
Profilaxia

 Aumento da cobertura vacinal.
 Adesão plena ao calendário vacinal.
 Otimização da atenção básica de saúde.
 Educação em saúde.
 Evitar internações prolongadas.
 Diminuição da pobreza.
Complicações

 IRA.
 Empiema.
 Pneumotórax.
 Pneumatoceles.
 Abscessos pulmonares.
 Atelectasias.
 Derrame pleural.
Derrame Pleural

 Principal complicação das PNM bacterianas.
 Ocorre em 40% das das crianças internadas no Brasil.
 Principais agentes:
 Streptococcus pneumoniae*(64%), Staphylococcus aureus**(15%),
Haemophilus influenzae (7%)
• *Mais comum em todas as idades. Vem apresentando aumento da
resitência nos últimos anos, porém sem aumento das complicações
• **É o maior causador de DP em números relativos. Desconfiar na
criança < 1 ano com lesão cutâneas.
 Pesquisar sempre DP após 48-72h de antibioticoterpia
venosa sem melhora clínica.
Derrame Pleural

 Mecanismos:




Elevação da pressão hidrostática (ex. ICC)
Diminuição da pressão oncótica (ex. síndrome nefrótica)
Aumento da permeabilidade capilar (ex. pneumonia)
Diminuição da pressão no espaço pleural (ex. atelectasia)
Derrame Pleural

 Manifestações Clínicas:
 Dor pleurítica + postura antálgica + dispnéia.
 Exame Físico:
 Inspeção:
 IRPM rápidas e superficiais. Hipoexpansibilidade.
 Palpação:
 Dor intercostal, diminuição ou ausência do FTV.
 Percussão:
 Macicez.
 Ausculta:
 Murmúrio vesicular diminuído ou ausente, broncofonia.
Derrame Pleural

 Radiografia de Tórax:
 Incidência PA:
 Velamento do seio costofrênico (pequeno).
 Curva de Damoiseau (grande).
 Incidência Laurell:
 Decúbito lateral com raios horizontais.
 Avalia e quantifica derrames livres.
 DP ≥ 1cm deve ser sempre puncionado (toracocentese).
TODO LÍQUIDO PLEURAL PUNCIONADO DEVE SER
ANALISÁDO PARA DIFERENCIAÇÃO ENTRE
TRANSUDATOxEXSUDATOxEMPIEMA
Derrame Pleural

TIPOS DE PROCESSO
INFLAMATÓRIO PLEURAL
PLEURITE
RURULENTA
PLEURITE SECA
-LP amarelo seroso
-Pus franco
(empiema)
(transudato).
-Pouca quantidade.
-Irritação da pleura
visceral.
-RX: linha pleural
espessada
-LP estéril.
PLEURITE
SEMIFIBRINOSA
-LP turvo
(transudato/exsudato).
-Grande quantidade.
-Ocasional presença de
bactérias no LP.
-Grande quantidade.
-Presença massiva de
bactérias.
-Pulmão envolto em
carapaça inelástica.
Derrame Pleural

 Como diferenciar transudato de exsudato?
 Análise biquímica do líquido pleural.
 Critérios de Light.
 Exsudato:
1- proteína pleural/proteína plasmática > 0,5
2- proteína pleural > 3,0g/dL
3- LDH pleural/LDH plasmático > 0,6
4- LDH pleural > 200UI/L (2/3 do lim. sup. da normalidade sérica)
5- gradiente: albumina sérica/albumina do derrame < 1,2 g/dL
*1 critério é suficiente para definir o LP como Exsudato
Derrame Pleural

Derrame Pleural

Transudato
 ICC









Síndrome nefrótica
Cirrose hepática c/ ascite
Desnutrição protéica
Mixedema
Diálise peritoneal
Sarcoidose
Atelectasia
Embolia pulmonar
Obstrução de veia cava
superior.
Exsudato













Tuberculose
Pneumonia
Embolia pulmonar
Infarto pulmonar
Empiema pleural
Linfoma
Carcinoma metastático
Pancreatite crônica ou aguda
Ruptura esofagiana
Colagenoses
Vasculites sistêmicas
Pleurite urêmica
Qulilotórax
Derrame Pleural

 Tratamento:
 Toracocentese / Drenagem de tórax fechada.
 Antibioticoterapia.
 Indicações de drenagem fechada com selo d`água:





Desconforto respiratório.
Empiema ou pus macroscópico.
pH < 7,2
Glicose < 50mg/dL
Gram e/ou cultura positiva.
EVOLUÇÃO
1º DIH (19/03/13)

 Iniciado :
 Penicilina cristalina 200.000UI/kg/dia –EV- 4/4h (D0).
 Terapia Antimicrobiana Empirica para Internação
 Oxigênio por CN a 1 L/min.
 Suplementação de O2 no desconforto respiratório
 HV- Holliday 80% + Dipirona (SOS)
 Cuidados gerais
 Solicitado:
 Drenagem de tórax com análise do líquido pleural.
2º DIH (20/03/13)

 Realizado :
 Toracocentese com saída de líquido hemático turvo.
(líquido enviado para análise)
 Procedida a drenagem de tórax com dreno n° 16, oscilante.
 Solicitado:
 Rx de Tórax:
 Discreta opacidade pneumonica peri-hilar, mais evidente à
direita ,onde há pequeno componente pleural drenado
associado. Sem outros achados.
 Mantido:
 Penicilina cristalina (D1).
3º DIH (21/03/13)

 Evolução:
 Criança evolui com dor no orifício de drenagem e
eliminação pequena de secreção por curativo.
 Familiares referem melhora do desconforto respiratório
após procedimento, embora continue levemente dispnéica.
 Criança persiste com picos febris.
 Débito do dreno: líquido hemático turvo 190ml,
apresentando vazamento na inserção do mesmo
 Conduta:




Encaminhadada a ala B.
Solicitado fisioterapia respiratória.
Mantido Penicilina Cristalina (D2)
Prescrito Tramal (SOS)
4º DIH (22/03/13)

 Evolução:
 Criança com melhora considerável do desconforto
respiratório, dispnéia e dor torácica.
 Persiste com picos febris.
 Débito do dreno: 130 ml de secreção serosanguinolenta,
com discreta oscilação.
 Conduta:
 Transferir a ala A.
 Retiro CN de O2.
 Mantido Penicilina Cristalina (D3)
5º DIH (23/03/13)

 Evolução:
 Criança progride com melhora do desconforto
respiratório, dispnéica e algum grau de dor torácica.
 Sem picos febris.
 Débito do dreno: 50ml de secreção sero-sanguinolenta,
dreno pouco oscilante.
 Conduta:
 Clampeado dreno de tórax.
 Mantido Penicilina Cristalina (D4)
 Solicitado Rx de tórax, HC, VHS e PCR
003631215
003611741
003558086
23/03/2013
12:30
19/03/2013
19:55
08/03/2013
21:23
Unidade
Vlr
Referência
x106/uL
4.00 - 5.20
4.37
4.10
4.03
fl
75.0 - 85.0
79.9
82.4
83.1
g/dL
11.5 - 15.5
11.5
10.8
11.4
HCM
pg
28.0 - 30.0
26.3
26.3
28.3
Hematócrito
%
28.0 - 42.0
34.9
33.8
33.5
g/dL
33.0 - 37.0
33.0
32.0
34.0
%
12.0 - 17.0
14.5
16.1
16.2
Leucócitos
x103/uL
6.0 - 17.0
6.2
12.8
13.1
Neutrófilos
%
30.0 - 54.0
49.0
79.0
86.3
1.6 - 8.4
3.0
10.1
11.3
0.0 - 4.0
0.0
0.0
9.0
0.0 - 0.7
0.0
0.0
1.2
30.0 - 50.0
49.0
79.0
77.0
1.6 - 7.7
3.0
10.1
10.1
1.0 - 5.0
2.0
1.0
0.0
0.0 - 0.8
0.1
0.1
0.0
0.0 - 3.0
1.0
0.0
0.6
0.0 - 0.4
0.1
0.0
0.1
2.0 - 10.0
11.0
5.0
1.0
0.1 - 1.4
0.7
0.6
0.1
40.0 - 70.0
37.0
15.0
12.0
3.0 - 10.0
2.3
1.9
1.6
--
--
--
Hemácias
VCM
Hemoglobina
CHCM
RDW
NEUTROFILOS
Bastonetes:
%
BASTONETES
Segmentados:
%
SEGMENTADOS
Eosinofilos:
%
EOSINOFILOS
Basofilos:
%
BASOFILOS
Monocitos:
%
MONOCITOS
Linfocitos:
%
LINFOCITOS
Verificação:
Plaquetas
MPV
Hematoscopia
(SB)
x103/uL
150 - 450
698
564
217
fl
7.2 - 11.0
5.0
5.2
7.6
--
--
Granulações
tóx...
003631215 003611741 003558086
Vlr
Unidade
Referência 23/03/2013 19/03/2013 08/03/2013
12:30
19:55
21:23
HEMOSSEDIMENTAÇAO mm/hora
0 - 15
55
69
55
Proteína C-Reativa
<0.3 -
4.25
14.80
--
mg/dL

6º DIH (24/03/13)

 Evolução:
 Criança sem desconforto respiratório ou dispnéia.
 Menos dor torácica.
 48horas sem picos febris.
 Conduta:




Retirado dreno de tórax.
Mantido Penicilina Cristalina (D5)
Rx de tórax revelando redução importante do derrame.
Demais exames revelaram melhora importante.
7º DIH (25/03/13)

 Evolução:
 Criança assintomática.
 72 horas sem picos febris.
 Completado 6 dias de Penicilina Cristalina
 Conduta:
 Alta hospitalar com orientação de realizar 7 dias de
amoxicilina em domicílio.
OBRIGADO!!!
Agora podem descansar...

"Habemuns elefantum macacus...”
by Saulo Floriano