Bruna B. Medeiros
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ID:
 APS, 60 anos, sexo masculino, branco, casado, residente
de São Paulo há 60 anos, motorista.
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QP:
 “falta de ar e febre há 15 dias”
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HPMA:
 Paciente há 15 dias iniciou quadro de febre aferida de
40ºC, acompanhada de calafrios e sudorese noturna.
 Apresentou nesse mesmo período tosse seca, dispnéia
progressiva, inicialmente aos moderados esforços
evoluindo para os pequenos esforços.
 Procurou serviço médico, sendo medicado com
amoxacilina 500mg de 8/8h por 08 dias sem melhora do
quadro.
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ISDA
 Sintomas gerais
▪ perda de peso de 10Kg em 2 meses, hiporexia, mal estar
geral, fadiga e desânimo.
 Cardio-respiratório
▪ Refere tosse seca e dispnéia progressiva (vide HPMA).
Nega taquicardia, precordialgia, ortopnéia e dispnéia
paroxistica noturna
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Antecedentes Pessoais
 Nega HAS, DM, cardiopatias, Hepatites, Tb;
 Ex-etilista por 30 anos, parou há 4 anos. Hepatopatia
alcoólica tratada em ambulatório
 Derrame pleural em abril/07 drenado 2 litros (SIC), realizou
biópsia pleural compatível com pleurite crônica.
 Nega tabagismo, uso de drogas ilícitas e transfusões
sangüíneas.
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Antecedentes Familiares
 Mãe falecida com DM e HAS aos 90 anos
 Pai falecido por IAM aos 59 anos.
 Quatro irmãs diabéticas e duas com DAC.
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Geral
– Peso 55kg Altura 1,60m
– Sinais vitais:
Pulso e FC= 76bpm FR= 20 ipm T 37,6ºC
PA(sentada) 100x60mmHg PA(deitada) 100x70mmHg
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REG, emagrecido, taquipnéico, desidratado (+/4+),
corado, anictérico, acianótico, s/ linfonodomegalias
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Tórax e Aparelho respiratório
 Tórax normolíneo, leve assimetria torácica, com aumento
do diâmetro ântero-posterior esquerdo.
 Expansibilidade diminuida à esquerda e frêmito toracovocal aumentado a esquerda.
 Macicez à percussão até terço médio e inferior de HTE.
 Ausculta com murmúrio vesicular presente em HTD sem
ruídos adventícios e abolido até terço médio e inferior de
HTE.
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Cardiovascular
 Bulhas ritmicas em 2 tempos,normofonéticas, sem sopro
ou atrito
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Abdome
 Abdome globoso, flácido, doloroso à palpação profunda
em hipogastrio e flanco esquerdo, ausência de massas;
fígado palpável a 02 cm do rebordo costal direito e baço
percutível, não palpável, RHA+, descompressão brusca
negativa.
HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS
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HD
 Derrame pleural à esclarecer
-tuberculose
-neoplásico
-parapneumônico
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Dentre as doenças do espaço pleural é a + comum
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Acúmulo de líquido no espaço pleural
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Fisiologia
 Pleura parietal e visceral
 Espaço pleural contém 5 a 10 ml de líq.
 Formando um espaço virtual
 Pressão hidrostática dos capilares
da pleural parietal é > do que a
pressão coloidosmótica do plasma
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Fisiologia
 Aumento da pressão hidrostática capilar pulmonar
▪ ICC
 Redução da pressão coloidosmótica do plasma
▪ Sínd. nefrotica
 Acúmulo de líq. na cavidade abdominal
▪ Cirrose hepática com ascite
 Aumento da permeabilidade dos capilares pleurais
 Redução da drenagem linfática
 Diminuição da pressão no espaço pleural
▪ Colapso pulmonar
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Tosse seca, dor torácica e dispnéia
Dispnéia
 Relacionada ao tempo e velocidade de aparecimento
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Dor torácica
 Dor pleurítica
 Ventilatório- dependente, bem localizada, em pontada
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Diagnóstico clínico
 Inspeção
▪ FR aumentada em derrames volumosos
▪ Incursões respiratórias curtas
▪ Expansibilidade em geral diminuída
▪ Abaulamento dos esp. intercostais no lado do derrame
▪ Sinal de Lemos Torres
▪ Abaulamento exp. nos últimos espaços intercostais
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Diagnóstico clínico
 Palpação
▪ Diminuição da mobilidade respiratória
▪ Frêmito tóraco-vocal pode estar diminuído
 Percussão
▪ Som maciço
 Ausculta
▪ Redução ou ausência do MV
▪ Sopro pleurítico e/ ou atrito pleural
▪ Egofonia
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Radiografia
 Incidência PA necesita 500 ml para visualizar derrame
 Incidência de Lawrell
 Parábola de Demoiseau
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U.S.
 Identifica derrame septado
 Diferencia conteúdo sólido mostrando consolidação
pulmonar, massas ou abscessos
 Auxílio em procedimentos invasivos
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T.C.
 Diferencia derrames livres de loculados
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Líquido pleural
 Transudato
▪ Aumento da pressão hidrostática capilar , e/ou
▪ Redução da pressão coloidosmótica do plasma
▪ Causas
▪ ICC, sínd nefrótica, cirrose com ascite, desnutrição, mixedema
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Líquido pleural
 Exsudato
▪ Consequência a doença que afeta diretamente a pleura
▪ Aumento da permeabilidade capilar
▪ Pneumonia é a causa mais comum
▪ Outras:
▪ Tb, colagenoses, neoplasias
Transudato
Exsudato
PROTEÍNAS PLEURA/
PROTEÍNA PLASMA
< 0,5
> 0,5
LDH PLEURA/
LDH PLASMA
< 0,6
> 0,6
LDH PLEURAL
< 200 UI/L
ou
< 2/3 do limite superior
do LDH plasmático
> 200 UI/L
ou
> 2/3do limite superior do
LDH plasmático
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Tipo mais comum de derrame exsudativo
Conduta inicial
 toracocentese ( GRAM e cultura)
▪ Diagnosticar o agente etiológico
▪ Diagnosticar o estagio de evolução
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Estágios de evolução
 Não-Complicado
 Complicado
 Empiema pleural
 Não-Complicado
▪ Ocorre nas primeiras 48-72 horas do quadro
pneumônico
▪ Predomínio de PMN, Gl >60, LDH<500 e PH>7.3
▪ Estéril
 Complicado
▪ Persistência da pneumonia, ou por não tratamento, ou
por tratamento inadequado
▪ Predomínio de PMN, Gl <40, LDH>1000 e PH<7.1
▪ Conduta: drenagem precoce
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Avaliação do líquido
 ph <7,2 indica maior gravidade/ complicação
 Glicose < 60 mg/dl
 Leucometria > 10.000
 Leucometria >50.000 quase exclusividade de derrame para
pnm complicado
 Predomínio de polimorfonucleares
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Pequena quantidade de bacilos atinge o espaço
pleural determinando reação de hipersensibilidade
granulomatosa pleural
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Q.C.
 Quadro agudo ou sub agudo
 Febre alta
 Adinamia, dor pleurítica, tosse seca
 Derrame quase sempre unilateral
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Análise do líquido
 Aspecto turvo
 ph 7,3 a 7,4
 Glicose < 60 mg/dl
 Leucometria < 5.000/mm³
 Predomínio de polimorfonucleares: fase precoce
 Monomorfonucleares: predomínio da Tb pleural
 Proteínas e LDH aumentados
 ADA >40 U/l ou lisozima
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BAAR positivo em 10%
Cultura + em 30% no líquido para BK
Cultura + em 65% dos fragmentos de biópsia
Padrão-ouro
 Biópsia pleural:
Presença de granuloma caseoso
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Tratamento esquema 1 por 6 meses
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Masc, 60 anos
Dispnéia e febre há 15 dias
Emagrecimento, adinamia
Exame físico
 MV diminuído em base e terço médio esquerdo
 Macicez à percussão de terço médio e inferior esquerdo
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Exames Complementares
– Toracocentese diagnóstico e de alívio
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Líquido pleural amarelo-citrino.
Célula: 198
Hemáceas: 385, neutr: 63, linf: 37, eos: 0, amilase: 55
Ph: 7,02
Glicose: 19
proteína: 4,2
ADA: 76,3
Pesquisa de células neoplásicas: negativa
Cultura: negativa
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BAAR no escarro
 Negativo
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Biópsia Pleural
 Pleurite granulomatosa com necrose