O Desafio do Derrame Pleural
Bernardo H. F. Maranhão
Disciplina de Pneumologia
Hospital Universitário Gaffreé e Guinle- HUGG
Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro-UNIRIO
Os piores desafios...
Principais mecanismos
________________________________
↑Permeabilidade
↑Pr. hidrostática
↓Pr.espaço pleural
Transudato
Ação de mediadores
químicos
Exsudato
O primeiro desafio...
_______________________________
Exsudato
X
Transudato
AVALIAÇÃO DOS EXAMES DAS PROTEÍNAS TOTAIS E
DESIDROGENASE LÁTICA NO DIAGNÓSTICO DE TRANSUDATOS
E EXSUDATOS PLEURAIS
 Critérios bioquímicos para diferenciação Exsudato X Transudato
Transudato
Exsudato
Proteína
< 3.0 g%
Rel L/S < 0.5*
LDH
< 200 UL*
Rel L/S < 0.6*
> 200 UL*
Rel L/S > 0.6*
Colesterol
< 45 mg/dL
> 45 mg/dL
Bilirrubina
Rel L/S < 0.6
Gradiente Alb
> 1.2 g/dL
> 3.0 g%
Rel L/S > 0.5 *
Rel L/S > 0.6
< 1.2 g/dlL
Castro JD et al .Rev Clin Esp 2002;202(1):3-6
“Is the pleural fluid transudate
or exudate? A revisit
of the diagnostic criteria”
J Joseph, P Badrinath, G S Basran, S A Sahn
Thorax 2001;56:867–870
Causas de Derrame Pleural
Joseph, Badrinath, Basran, et al Thorax 2001;56:867–870
Conclusão do estudo
____________________________________
O diagnóstico diferencial entre
Transudato e Exsudato pleural
pode ser realizado utilizando-se a
avaliação da relação de proteínas
totais no líquido e no soro, além
da Desidrogenase Lática
isoladamente no líquido pleural.
Programa de Pós-Graduação Stricto Sensu em Ciências Médicas
AVALIAÇÃO DOS EXAMES DE PROTEÍNAS TOTAIS
E DESIDROGENASE LÁTICA PARA O
DIAGNÓSTICO DE TRANSUDATOS E EXSUDATOS
PLEURAIS – REDEFININDO O CRITÉRIO DE LIGHT
COM NOVA ABORDAGEM ESTATÍSTICA
Autor: Prof. Bernardo Henrique Ferraz Maranhão
Orientadores: Prof. Dr. Gilberto Perez Cardoso
Prof. Dr. Cyro T. da Silva Junior
Casuística
___________________________________
Instituições- HUGG/UNIRIO; HUAP/UFF
N= 213 pacientes
181 pacientes HIV negativos 152 exsudatos
29 transudatos
32 pacientes HIV positivos 32 exsudatos
00 Transudato
Maranhão B, Silva Jr CT, Cardoso GP, 2008
Curva ROC para as dosagens de DLH no líquido pleural. O novo ponto de
corte determinado para diagnosticar exsudato pleural foi superior a 328,0
U/L(> 328,0 U/L). Transudato menor ou igual a 328,0 U/L ( 328,0 U/L). AUC
calculada foi igual a 0, 922 (p = 0,0001)
Maranhão B, Silva Junior CT, Cardoso GP, 2008
Curva ROC para as dosagens de proteínas totais no líquido pleural. O novo
ponto de corte determinado para diagnosticar exsudato pleural foi superior a 3,4
g/dL (> 3,4 g/dL). Transudato menor ou igual a 3,4 g/dL ( 3,4 g/dL). AUC
calculada foi igual a 0,886 (p = 0,0001)
Maranhão B, Silva Junior CT, Cardoso GP, 2008
Diagramas
________________________________________
Maranhão B, Silva Jr CT, Cardoso GP, 2008
PARÂMETROS
DIAGNÓSTICOS
Proteínas totais – L
Exsudato (> 3,4 g/dL)
Transudato ( 3,4 g/dL)
DLH – L
Exsudato (> 328 U/L)
Transudato ( 328 U/L)
Sensibilidade - % (IC 95%)
96,6 (92,3 – 98,9)
85,7 (78,8 – 91,0)
Especificidade - % (IC 95%)
79,3 (60,3 – 92,0)
92,8 (76,5 – 98,9)
Valor preditivo positivo (%)
96,0
98,4
Valor preditivo negativo (%)
82,1
56,5
RVP (LR +)
2,55
12,0
RVN (LR-)
0,05
0,15
88,6 (83,0 – 92,9)
92,2 (87,0 – 95,8)
Acurácia - % (IC 95%)
Maranhão B, Silva Junior CT, Cardoso GP, 2008
Parâmetros diagnósticos do critério de Light modificado para diagnóstico de
exsudato (proteínas totais – L > 3,4 g/dL; DHL – L > 328 U/L) e transudato pleural
(proteínas totais – L  3,4 g/dL; DHL – L  328 U/L) após os exames múltiplos
serem utilizados em paralelo
PARÂMETROS DIAGNÓSTICOS
RESULTADOS
Sensibilidade - % (IC 95%)
99,4 (98,7 – 99,7)
Especificidade - % (IC 95%)
72,6 (69,7 – 75,2)
Valor preditivo positivo (%)
95,2 (93,6 – 96,3)
Valor preditivo negativo (%)
96,8 (95,5 – 97,2)
Acurácia - % (IC 95%)
99,2 (98,4 – 99,5)
Maranhão B, Silva Jr CT, Cardoso GP, 2008
Outro desafio...
____________________________________
Derrame parapneumônico
X
Empiema
Definições...
____________________________________
Derrame parapneumônico
Complicado
Não complicado
Empiema
Definições...
_______________________________
Derrame parapneumônico
Não complicado
Exsudato
Aspecto claro
Predomínio de PMN
Cultura negativa
LDH <1000 UI
pH normal
Definições...
_______________________________
Derrame parapneumônico
Exsudato
Aspecto turvo
Predomínio de PMN
Cultura positiva- 1/3
LDH >1000 UI
pH baixo (7.0-7.2)
Complicado
Definições...
_______________________________
Derrame parapneumônico
Empiema
Exsudato
Aspecto turvo
Predomínio de PMN
Cultura positiva- 1/3
LDH >1000 UI
pH baixo (<7.0)
Mais um...
_______________________________
Derrame por TB
X
Neoplasia
Diagnóstico diferencial
___________________________________
Tuberculose
Neoplasia
Idade
Jovens
>40 anos
Evolução
Possível remissão
espontânea
Recidiva pós
drenagem
Lateralidade
Uni
Uni ou bilateral
M. clínicas
Inflamatórios
consumptivos
Variáveis
Biópsia percut. Melhor rendimento Pode ser negativa
Citologia do liq.
Marcadores
Linfocítica (rel
+ Células Neopl.
linf/PMN > 0,75)
Varia rendimento com o tipo
ADA, PCR, IFN-ү
CEA, Cyfra-21, NSE,
Ca 15.3...
Suspeita diagnóstica TB Pleural
> 35 anos
< 35 anos
Cultura +
Toracocentese
ADA elevada
Linf/Neutr >0,75
Toracocentese
Biópsia pleural
Não
Granuloma
Sim
s/granuloma
Cultura neg
Excluir outras
Excluir falso +
Tuberculose Pleural
granulomatoses
Reavaliar
Arch Bronconeumol. 2006;42(7):349-72
“Diagnostic Utility of Serum and Pleural Fluid
Carcinoembryonic Antigen, Neuron-Specific
Enolase, and Cytokeratin 19 Fragments in
Patients With Effusions From Primary Lung
Cancer”
Jin Hwa Lee and Jung Hyun Chang
Chest 2005;128;2298-2303
Chest 2005;128;2298-2303
O pior deles...
___________________________________
Derrame Pleural de Causa
Indeterminada
Causas menos freqüentes de exsudato
J Bras Pneumol.2006;32(Supl 4)
Etiologia dos DPs
(n = 469)
DPCI
24%
Tuberculose
39%
Transudato
5%
Miscelânea
5%
Infecção
8%
Neoplasia
19%
AIDS = 11%
Chibante AMS, Miranda S. UNI-RIO 1996
DPCI - Particularidades
( n = 25 )
___________________________________________
localização
uni-lateral
bilateral
%
84
16
exsudato
transudato
63
37
pequeno
grande
médio
54,5
36,5
9
líquido
volume
Centro de Investigações Pneumológicas- RJ, 2000
Causas mais freqüentes de exsudato
_____________________________________
“Todos os pacientes com derrame pleural
crônico, não diagnosticado, devem ser
avaliados para tuberculose”
Light,RW. Pleural Diseases 3rd ed. Williams&Wilkins, Philadelphia . 2001
ADA > 40
Interferon gama > 140 pg/mL
Cels mesoteliais < 5%
Relação entre linfócitos e neutrófilos > 0,75 no líquido
DPCI-Algorítmo Diagnóstico
_______________________________________
J Bras Pneumol.2006;32(Supl 4)
Mensagem final
_______________________________________
O derrame pleural merece
abordagem diagnóstica
sistemática e, acima de tudo,
padronizada, sem o que, o alcance
do diagnóstico definitivo se
transformará num enorme e
intrincado desafio...
Muito obrigado e até lá!