Apresentação de caso
Clínico:
Complicações da
Pneumonia
Aissa R. Saroza
Hospital Regional da Asa Sul
www.paulomargotto.com.br
Brasília, 14/6/2012
Apresentação de caso clínico
• ID: LGP, 1 ano e 3 meses, peso 9,8 kg,
natural de Taguatinga-DF.
• QP/HDA: Febre de até 38ºC( 2 picos
diários) e tosse. Foi atendida no
Hospital de Guará em três ocasiões
sendo prescrito xarope e sintomáticos.
Evolui com piora, dada por
hipoatividade, dispneia moderada,
persistência da febre e da tosse,
gemência, diminuição da diureses pelo
que foi trazida ao HMIB.
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• REG
Exame físico
• ACV: RCR em 2T, BNF, sem sopro. FC:160bpm.
• AR: MV discretamente diminuído em região lateral do
HTD, crepitações grosseiras em terço superior deste .
Taquipnéica, FR: 69irpm. SatO2 94-97% em aa.
• ABD: plano, flácido, indolor à palpação. difusamente,
sem sinais de irritação peritoneal, RHA normoativos.
• Extremidades: perfundidas, ausência de edema.
• SNC: sem sinais de irritação meníngea.
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Rx de tórax Anteroposterior
Condensação extensa em LSD e apagamento do
ângulo costofrênico
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Rx de tórax em Perfil
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• Foi iniciado tratamento antibiótico com
Penicilina Cristalina 195.000 UI/Kg/Dia.
Houve piora do estado geral essa noite, com
taquipnéia acentuada, FR: 76 irpm, TSC
moderado, RF, BAN, gemência, Sat: 97% com
O2 sob CN a 2L/min. Na ausculta respiratória
havia diminuição do MV no HD e ausência de
RA.
Foi solicitado novo Rx de tórax pela piora do
padrão respiratório.
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Derrame pleural Puncionável
Toracocenteses/Dreno em selo de agua
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Paciente após drenagem de tórax, apresentava
150 mL de secreção serossanguinolenta com
debris de pus em reservatório.
Dreno não oscilante mesmo após ordenha.
RX tórax pós-drenagem não há evidencia de
derrame derrame pleural ou pneumotórax.
Ao exame:
REG, taquidispnéica moderada, com TSC, RF,
FR: 54irpm, sem BAN, Sat: 95% com O2 sob CN
a 2L/min. Prostrada.
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Rx após drenagem de tórax
Na avaliação do dia seguinte dreno de tórax continuava não oscilante, pelo que foi
retirado e encaminhada para Enfermaria para continuidade do tratamento.
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Ao exame havia discreta melhora do
padrão respiratório, bastante secreção
seropurulenta pelo orifício da
toracocentese, e mantinha febre dois a
três picos por dia, com aumento
progressivo do número de picos e da
intensidade.
Foi solicitado novo controle radiológico.
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Rx AP e Lateral seis dias após DT
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Laudo: Consolidação extensa em LSD com
conteúdo necrosante e abscesso pulmonar??
Foi suspendida a Penicilina Cristalina e iniciado
Ampicilina-Sulbactam 200mg/kg/dia.
Após 72 horas mantinha febre, três picos por
dia, com padrão respiratório sem melhora
significativa, taquipnéica leve/moderada, foi
solicitado novo RX de tórax.
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Rx de tórax evolutivo: Abscesso pulmonar.
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TC de tórax.
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15
Foi programado drenagem cirúrgica do
abscesso, com intercorrência durante o ato
cirúrgico, a paciente inundou TOT com
secreção purulenta, evoluindo com
insuficiência respiratória.
Feito lavagem do pulmão com boa resposta,
extubada após proceder sem outras
intercorrências, deixado dreno de tórax em
selo de agua. Evolui com fístula broncopleural
de baixo débito.
No momento evolui com melhora.
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Derrame Pleural.
• Derrame parapneumônico (DPP): principal
complicação de pneumonia.
• Incidência: Aproximadamente 40% das PNM
internadas. Aumento da morbimortalidade infantil.
• Agentes: Streptococcus pneumoniae(64%), S. aureus
(15%), H. influenzae(7%), virus, germes atípicos.
• Por não se ter um achado clínico patognomônico de
derrame pleural, a presença de derrame deve ser
considerada em todo paciente com pneumonia e,
principalmente, se houver falha de resposta após 4872 horas de tratamento ADEQUADO.
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11/5/2015
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Derrame pleural. Características laboratoriais
Transudado
•
•
•
•
Proteína < 3 g/dl
DHL < 200 UI/L
Proteína LP/Sg < 0,5
DHL LP/Sg < 0,6
Derrame pleural complicado:
Cultura de LP (+)
Glicose < 40 mg/dl
DHL > 1000 UI/L
pH < 7,2
Exsudatos
•
•
•
•
Proteína > 3 g/dl
DHL > 200 UI/L
Proteína LP/Sg > 0,5
DHL LP/Sg > 0,6
Derrame pleural não complicado
Cultura de LP (-)
Glicose > 40 mg/dl
DHL < 1000 UI/L
pH > ou = 7,2
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Derrame pleural parapneumônico
 Os derrames pleurais parapneumônicos que
apresentam líquido purulento na cavidade
pleural com grande quantidade de leucócitos
polimorfonucleares e de fibrina são
denominados Empiemas.
 Os DPP são sempre exsudatos que resultam
da reação inflamatória pleural causada pelo
processo pneumônico.
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Fases do derrame pleural
• Fase exudativa: Caracterizada pela formação de líquido
seroso rico em proteínas e com baixo conteúdo celular. Nesta
fase o derrame pode ainda não estar contaminado e tem
duração média de 48 horas.
• Fase fibrinopurulenta: Nesta fase acumulam-se
polimorfonucleares, proliferam bactérias, e ocorre depósito
de fibrina em grande quantidade nos dois folhetos pleurais,
existe forte tendência à loculação e em consequência os
pulmões tendem a diminuir sua expansibilidade. Duração de
5 a 7 dias.
• Fase de organização: Ocorre proliferação fibroblástica nas
superfícies pleurais, que se envolvem com a formação e
reabsorção de uma membrana espessa e inelástica. A evolução
deste estágio é lenta, podendo atingir 6 meses.
20
Derrame Pleural.
•
Se o derrame não for adequadamente
tratado, o aumento da fibrose resulta em
paquipleurites e o líquido espesso pode
drenar espontaneamente produzindo
abaulamento na parede torácica ou resultar
em fístula broncopleural.
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Derrame pleural. Diagnóstico de imagem
Radiografia de Tórax
• Sinal radiológico precoce dos pequenos
derrames é a obliteração do ângulo
costofrênico.
• Os derrames moderados ascendem ao longo
da parede torácica e apagam a imagem
diafragmática, formando uma imagem
triangular radiopaca com base no diafragma.
• Paciente em decúbito lateral, pode-se
evidenciar o deslocamento gravitacional do
líquido com formação de imagem radiopaca
na margem lateral do hemitórax doente. ( Na
ausência de aderência e de loculações)
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Ultrassonografia de Tórax
•Pode detectar derrames pequenos.
•É possível fazer estimativa do volume de
líquido acumulado, seu aspecto e conteúdo
fibroso, determinar sua localização e presença
de septações com formações de lojas, orientar
o local ideal para toracocentese.(Observador
dependente)
•Fornece informações sobre a evolução clínica,
eficiência da drenagem e avalia o
espessamento pleural.
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Tomografia computadorizada do Tórax
•
Indicada em pacientes com alterações
concomitantes da pleura e do parênquima,
principalmente abscessos, atelectasia,
pneumatoceles e doenças do mediastino. É
muito útil em pacientes com opacificação
total de um hemitórax.
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DERRAME PLEURAL. CONDUTA
Toracocentese(>10mm)
(Gram e cultura)
Não purulento
Purulento
Drenagem
Melhora: manter
conduta
pH < 7,2
Glicose < 40 ou
Gram e/ou
cultura (+)
Nova toracocentese
o
u
Piora: discutir
antibiótico e
toracoscopia
pH > 7,2
Glicose > 40
Observaçã
o 24-48h
Reavaliaçã
o
Piora
Melhora: manter conduta
• A drenagem fechada e o
uso concomitante de
antibiótico parenteral é o
tratamento padrão para o
empiema em crianças e
deve ser realizado nos
ESTAGIOS INICIAIS.
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• A escolha do tipo da drenagem tem sido
determinada pelo estágio de organização do
fluido pleural:
 Drenagem tubular simples( Estágios iniciais/Exudativa)
 Toracoscopia( pleuroscopia, sinais de encarceramento
multiloculados)
 Decorticação ou pleurostomia( Fase organizada)
 Fibrinolíticos ( não há estudos randomizados, não é
superior)
 Fisioterapia(Não existem evidências de que a
aplicação de técnicas fisioterápicas altere a evolução
do derrame pleural)
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Pneumatocele
• É uma cavidade pulmonar cística de paredes finas. A
pneumatocele pode ocorrer em pneumonias
bacterianas de qualquer etiologia. Embora seja mais
caracteristicamente causada por estafilococos, notase sua maior frequência nas pneumonias por
Streptococcus pneumoniae.
• A radiografia de tórax é suficiente para o diagnóstico.
• Na maioria das vezes, as pneumatoceles têm involução
espontânea, num período de tempo que pode variar de
semanas até mais de um ano.
• O tratamento das pneumatoceles deve ser
conservador na maioria dos pacientes.
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Abscesso pulmonar
• Corresponde a uma área de cavitação do
parênquima pulmonar resultante de necrose e
supuração.
• Geralmente, radiografias de tórax em posteroanterior e perfil são suficientes para o
diagnóstico.
• Apresenta-se, frequentemente, como cavidade
maior de 2 cm, com paredes espessas e nível
hidroaéreo.
• Os antibióticos isoladamente resolvem de 80% a
90% dos abscessos pulmonares em crianças.
• O tratamento clínico resolve a maioria dos casos
de abscesso pulmonar.
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Abscesso pulmonar.Tratamento
• Clinico:
- Antibiótico terapia parenteral por 2 semanas,
alta médica com antibiótico terapia oral para
completar 4-6 semanas de tratamento.
-Drenagem postural
-Fisioterapia
• Cirúrgico:
Falha no tratamento clínico(Ausência de
melhora clínica após 7-10 dias de tratamento
ADEQUADO), complicações ou sinais de
cronicidade.
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Tratamento Antibiótico.
- Deve ser guiado, quando possível, pelo
exame bacteriológico do LP.
- Beta- lactâmicos + inibidores de
beta lactamase.(comunitária)
- Aminoglucosídeo ou
Cefalosporina de terceira/quarta
geração.(hospitalar, suspeita de
enterobactérias ou pseudomonas)
- Clindamicina (preferida por
alguns autores em caso de
bactérias resistentes à penicilina)
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Pneumonia Necrosante
- Ocorre geralmente como consequência de uma
infecção pulmonar causada por uma bactéria
piogênica levando à destruição do parênquima
pulmonar, formação de cavitação e necrose. Pode
resultar na formação de um abscesso pulmonar.
- CA-MRSA pode conter a toxina Panton-Valentine
leucocidina (PVL); esta toxina é codificada por
dois genes: lukS-PV e lukF-PV e é capaz de
destruir leucócitos humanos e infligir grave dano
tecidual, estando relacionada com lesões
necróticas de pele e grave pneumonia
necrosante, tanto em crianças como em adultos.
- Alguns sorotipos específicos de Pneumococos
são mais encontrados na Pneumonia necrosante.
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Outras complicações
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•
•
•
•
•
Atelectasias
Pneumotórax
Fístula broncopleural
Hemoptise
Septicemia
Bronquiectasia
Sindrome hemolítico urêmica.
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Recomendação do Guideline 2011.(BTS)
• Crianças com Pneumonia
extensa, empiema ou
abscesso pulmonar, devem ser
seguidas ambulatorialmente
após alta hospitalar até a
completa recuperação e o RX
retornar próximo do normal.
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Bibliografia consultada
•
•
•
•
Diretrizes brasileiras em pneumonia adquirida na comunidade em pediatria – 2007
S 31JBras Pneumol. 2007;33(Supl 1):S 31-S 5
Guidelines for the management of community acquired pneumonia inchildren: update
2011.
Pleural procedures and thoracic ultrasound: British Thoracic Society pleural disease
guideline 2010 Tom Havelock,1 Richard Teoh,2 Diane Laws,3 Fergus Gleeson,4 on behalf
of the BTS Pleural Disease Guideline Group.
WWW.pedromargotto.com.br.
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Obrigada