CASO
CLÍNICO:Pneumonia
Escola Superior de Ciências da Saúde - ESCS
Internato de Pediatria – HRAS
Liliane Monteiro Alvares
Coordenadora: Dra. Luciana Sugai
Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS);SES;DF)
www.paulomargotto.com,.br
Caso clínico
 Identificação:
- PHRS, 3 meses e 14 dias,pardo, natural de
Brasília e procedente de São Sebastião.
- Informante: Célia B. Silva (mãe)
- Admissão: 02/09/07
 Queixa Principal:
“Febre e tosse há 7 dias”
Caso Clínico
 HDA:
Mãe refere que o lactente iniciou quadro de febre
(38,7ºC a 39,4ºC) há 7 dias, que melhorava com
paracetamol. Associava-se ao quadro tosse
produtiva e dispnéia. A mãe então procurou o
centro de saúde de São Sebastião,onde foi
medicado com sintomáticos e nebulização,
posteriormente sendo encaminhado ao PS do
HRAS. No momento negava quaisquer outros
sintomas.
Caso clínico
 Antecedentes fisiológicos:
- Criança nascida de parto normal, hospitalar, a
termo (39s), chorou ao nascer, APGAR 9/10.
- Peso: 3070g; Estatura: 49cm PC: 35cm
- Alta pós-parto: 48hs de vida
- Desenvolvimento neuropsicomotor adequado;
- Aleitamento exclusivo;
- Vacinação completa (conferido no cartão)
Caso clinico
 Antecedentes patológicos:
Mãe nega doenças, internações ou cirurgias
prévias.
 Antecedentes familiares:
Mãe e pai hígidos;
Nega casos de HAS, DM, câncer,
pneumopatias ou cardiopatias em família
materna; desconhece casos em família
paterna.
Caso clínico
 Hábitos de vida e condições socioeconômicas
Reside em casa de alvenaria, 5 cômodos, 3
pessoas, água tratada, rede de esgoto e
energia elétrica.
Refere ter carpete em casa e cortinas de
pano.
Nega tabagismo em casa.
Caso clínico
 Exame físico:
Criança REG, hipocorado (+/4+), acianótico,
anictérico, hidratado, taquipneíco, afebril.
Peso: 6,5Kg
• ACV: RCR, 2T, BNF, sem sopros FC: 124bpm
• AR: MV com estertores crepitantes em base
pulmonar direita. Ausência de tiragem e batimento
de asa de nariz. FR: 60 irpm
• ABD: globoso, flácido, RHA+, indolor a palpação,
sem visceromegalias
Caso clínico
• Extremidades: boa perfusão, sem edema
• Orofaringe: ausência de lesões, hiperemia
ou placas de pus;
• Genitália: masculina, sem alterações
• Neurológico: reflexos adequados a idade.
Caso clínico
 Exames laboratoriais:
 02/09/07
Leucócitos:19500 (67/3/28/0/2)
Hemacias: 3,87
Hemoglobina: 11,5
Hematócrito: 33%
Plaquetas: 335000
Na: 138
K: 5,2
Cl: 99
Caso Clínico
 Radiografia de tórax:
Presença de condensação em lobo inferior
direito, sem derrame pleural.
Caso clínico
 HD: ????
 Cd: Penicilina Cristalina 150.000 UI/Kg/dia
Dipirona IV 0,2ml SOS
Hidratação Venosa (manter veia)
Internação hospitalar
Caso clínico
 Evolução
05/09/07
Mãe refere que a criança está afebril há 2 dias,
Porém mantém tosse produtiva esporádica. Refere
boa aceitação do seio materno.
Ao exame: Criança BEG, hipocorada(+/4+),
eupneica, afebril
AR: MVF com poucos creptos em base pulmonar
direita.
Caso Clínico
 Exames laboratoriais:
Leucócitos: 14300 (65/1/33/0/1)
Hemácias: 3,65
Hemoglobina: 11,2
Hematócrito: 32%
Plaquetas: 314000
Na: 139
K: 5,0
Cl: 98
Caso clínico
 CD: Alta médica
Amoxicilina 50mg/kg/dia VO 8/8hs por 7
dias para completar tratamento
Orientações gerais
PNEUMONIAS
Pneumonias na infância
 Principal causa de morbidade ou
mortalidade na infância
 Inflamação do parênquima dos
pulmões, geralmente causada por
microorganismos;
Pneumonias na infância
 Fatores de risco:







Idade < 9 meses
Idade materna < 20 anos
Berçário, creches
Peso ao nascer < 2500g
Desnutrição
Falta de aleitamento
materno
História prévia de
pneumonia





Doenças pulmonares
pré-existentes
Alterações anatômicas
Refluxo gastroesofágico
Doenças neurológicas
Imunodeficiências
congênitas ou adquiridas
Pneumonia Pneumocócica
 Causa mais comum de pneumonia;
 Streptococcus pneumoniae
 S. pneumoniae coloniza nasofaringe de 2040% das crianças saudáveis;
 O principal fator de risco é idade < 2anos
(imunidade inadequada)
 Aspiração dos microorganismos para
periferia do pulmão a partir da via aérea
superior ou nasofaringe
Pneumonia Pneumocócica
 Quadro clínico:
Lactentes:
 Obstrução nasal, irritabilidade e redução do
apetite;
 Início abrupto de febre alta, inquietude,
gemência, BAN, retrações intercostais e
subcostais, taquicardia e taquipnéia;
 Distensão abdominal, rigidez de nuca
Pneumonia Pneumocócica
Crianças e adolescentes:
Infecção respiratória leve e breve;
Calafrios e febre alta;
Retrações, BAN, macicez, MV↓ e estertores
crepitantes no lado afetado;
Após o 3º dia: macicez à percussão, aumento do
frêmito, sopro tubário e desaparecimento dos
estertores;
Derrame pleural;





Pneumonia Pneumocócica
 Achados laboratoriais:
 Leucometria: 15.000 – 40.000/mm³,
com predomínio de polimorfonucleares;
 Radiografia de tórax:
 Pneumonia lobar com hepatização
 Resolução radiográfica pode se
completar semanas após a criança
estar bem clinicamente;
 Pneumatoceles
 Derrame pleural, na maioria das vezes
parapneumônico
Pneumonia Pneumocócica
 Diagnóstico:
 Germe isolado em hemocultura (30%) e
líquido pleural (50%)
 Achados laboratoriais e radiografia de tórax
Pneumonia Pneumocócica
 Tratamento domiciliar:
 Penicilina procaína
 Ampicilina
 Amoxicilina

O tratamento é feito por 7 dias, e a criança
deve ser reavaliada 48h após o início do
tratamento
Pneumonia Pneumocócica
 Tratamento hospitalar:
 Critérios de internação:
 PNM em < 2 anos;
 PNM com derrame pleural ou empiema;
 PNM pós-sarampo;
 Presença de tiragem, BAN, cianose ou gemidos;
 PNM com doenças de base: cardiopatia, fibrose
cística, anemias hemolíticas, desnutrição,...
 Comprometimento do estado geral;
 Condições socioeconômicas inadequadas para
tratamento domiciliar
Pneumonia Pneumocócica
 Tratamento hospitalar:
 Penicilina cristalina
 Em casos de sensibilidade: aumentar a
dose de penicilina cristalina; iniciar
ceftriaxona ou cefuroxima;
 Em casos de resistência: associar
vancomicina
Pneumonia Estreptocócica
 Estreptococos do grupo A;
 Complica infecções virais como sarampo e
varicela;
 Necrose da mucosa traqueo-brônquica;
 Pleuris com derrame volumoso e seroso, às
vezes serossanguinolento ou purulento;
 Quadro clínico é semelhante ao da
pneumonia pneumocócica
Pneumonia Estreptocócica
 Radiografia de tórax:
 Broncopneumonia difusa
 Derrame pleural
 Pneumatoceles
 Resolução radiológica em 10 semanas
Pneumonia Estreptocócica
 Diagnóstico:
 Aumento nos títulos de antiestreptolisina
sérica → evidência de infecção
 Isolamento do microorganismo no líquido
pleural, sangue ou aspirado pulmonar.
 Diagnóstico diferencial:
 PNM por micoplasma
Pneumonia Estreptocócica
 Tratamento:
 Penicilina G por 2 -3 semanas;
 Em caso de empiema, realizar
toracocenteses repetidas ou drenagem
pleural
Pneumonia Estafilocócica
 Staphylococcus aureus
 30% dos pacientes são < 3meses e 70% dos
pacientes são < 1 ano;
 Não é comum; está associada a história de
furunculose, afecções dermatológicas,
trauma, infecção supurada à distância;
 S.aureus causa broncopneumonia
confluente com extensas áreas de necrose
hemorrágica e áreas irregulares de
cavitação
Pneumonia Estafilocócica
 Quadro clínico:
 Pródromo de IVAS;
 Grave e rapidamente progressivo
 Febre alta e persistente, tosse, evidências
de dificuldade respiratória;
 Vômitos, anorexia, diarréia, distensão
abdominal secundária e íleo paralítico;
Pneumonia Estafilocócica
 Diagnóstico:
 Achados laboratoriais:
- Leucocitose > 20.000/mm³,
com predomínio de
polimorfonucleares;
 Radiografia de tórax:
- Rápida progressão de
broncopneumonia para
derrame ou piopneumotórax
com ou sem
pneumatoceles;
- Abscesso pulmonar
Pneumonia Estafilocócica
 Tratamento:
 Drenagem de coleção purulenta;
 Oxigênio;
 Oxacilina
Pneumonia por Haemophilus
influenzae
 Precedida por infecção nasofaríngea;
 Rara devido à vacinação;
 A maioria dos casos decorrem as infecção
por cepas não encapsuladas;
 Não há padrão radiológico típico, embora
padrão lobar seja freqüente;
 Início insidioso e prolonga por várias
semanas;
Pneumonia por Haemophilus
influenzae
 Complicações:
 Bacteremia, pericardite, celulite, empiema,
meningite e periartrose
 Na suspeita da doença, deve-se iniciar
empiricamente Ceftriaxona ou cefuroxima
por 10 – 14 dias.
DERRAME PLEURAL
Derrame pleural
 Fisiologia pleural:
 Espaço pleural contém de 7-14ml de
líquido;
 O líquido pleural reduz o atrito entre as
pleuras durante a ventilação;
 O Excesso de fluido é facilmente drenado
pela rica rede de vasos linfáticos contidos
principalmente na pleura parietal.
Derrame pleural
 Mecanismos de acúmulo de líquido:
1- Aumento da pressão hidrostática capilar pulmonar
e/ou sistêmica;
2- Redução da pressão coloidosmótica do plasma;
3- Acúmulo de líquido na cavidade peritoneal,
extravasando para o espaço pleural através de
aberturas na hemicúpula diafragmática direita;
4- Aumento da permeabilidade dos capilares pleurais
por processo infeccioso, inflamatório ou neoplásico;
5- Redução da drenagem linfática pleural ou
mediastinal
Derrame pleural
 Derrame transudativo:
 ↑ da pressão hidrostática
capilar;

↓ da pressão
coloidosmótica do
plasma;
 Principais causas:

ICC

Sind. Nefrótica

Cirrose hepática

Desnutrição

Mixedema

Diálise peritoneal

Urinotórax

Atelectasia

Embolia pulmonar
Derrame pleural
 Derrames exsudativos:
 Conseqüência a uma
doença que afeta
diretamente a pleura de
caráter infeccioso,
inflamatório,neoplásico ou
obstrução linfática.
 Principais causas:
Pneumonia bacteriana
Empiema pleural
Tuberculose
Carcinoma metastático

Linfoma
Mesotelioma pleural
Pancreatite aguda
Colagenoses
Asbestose
Quilotórax









Derrame pleural - Diagnóstico
 Exame físico:
 Abolição do MV;
 Abolição do frêmito toracovocal;
 Submacicez ou macicez à percussão;
 Egofonia;
 Sopro tubário ou som bronquial próximo à
borda do derrame
Derrame pleural - Diagnóstico
 Exames de imagem:
 Radiografia de tórax
(incidência de Lawrell)
→ Derrame pleural>175mL
 Toracocentese;
 Ultra – sonografia de tórax
 TC de tórax
Derrame pleural - Diagnóstico
 Toracocentese:
 Realizada com agulha fina no 6º EIC na
linha axilar posterior ou média, retirando-se
20 – 50 mL para Bioquímica ( proteína,
LDH, glicose, amilase, triglicerídeos),
citometria total e diferencial, bacteriologia e
citopatologia;
Derrame pleural - Diagnóstico
 Aspecto do líquido:
 Amarelo-citrino: 80% dos transudatos e grande
parte dos exsudatos;
 Turvo: Alta celularidade ou alto teor de proteínas
ou lipídios;
 Hemorrágico: Acidente de punção, neoplasia,
embolia pulmonar;
 Purulento: Empiema pleural;
 Hemotórax: Trauma, dissecção aórtica;
 Achocolatado: Abscesso amebiano;
Derrame pleural - Diagnóstico
 Transudato X Exsudato:
 Critérios de Light:
 Relação proteína pleural / proteína plasmática >
0,5;
 Relação LDH pleural / LDH plasmático > 0,6;
 LDH pleural > 60% do valor plasmático (>200)

Um ou mais dos critérios acima → EXSUDATO
Derrame pleural - Exsudato
 Glicose < 60mg/dL:
 Parapneumônicos; tuberculosos; neoplásicos;
reumatóide;
 pH < 7,20:
 Parapneumônicos; tuberculosos; neoplásicos;
reumatóide; ruptura esofágica; hemotórax; acidemia
sistêmica
 Bacteriologia:
 Raramente é positiva, mas se for é diagnóstica;
Derrame pleural - Exsudato
 Citometria diferencial:
 Polimorfonucleares: Pneumonia bacteriana,
tuberculose pleural, embolia pulmonar, pancreatite
aguda, reumatóide;
 Mononucleares: tuberculose pleural, neoplasia,
colagenoses
 Eosinófilos: hidropneumotórax, sangue no líquido
pleural;
 Citopatológico:
 Sensibilidade 80% em 3 amostras; importante p/
identificar tipo histológico de neoplasia;
Derrame pleural - Exsudato
 Amilase > 350:
 Pancreatite aguda ou crônica; neoplasia maligna;
ruptura esofágica
 Triglicerídios > 110 mg/dL
 Quilotórax
 ADA
 > 60U/L : confirma diagnóstico de derrame
tuberculoso;
 < 40U/L: exclui diagnóstico de derrame tuberculoso;
Derrame pleural – Causas
específicas
 Tuberculose
pleural


Tuberculose primária;
Pequena quantidade
de bacilos atinge a
pleura→forte reação
de hipersensibilidade
granulomatosa
pleural;
Derrame pleural – Causas
específicas
 Tuberculose pleural




Febre alta, adinamia, dor pleurítica unilateral e
tosse seca;
Não associado a alterações do parênquima
pulmonar;
Toracocentese: exsudato rico em
mononucleares, glicose baixa;
Diagnóstico: biópsia pleural, ADA, prova
terapêutica
Derrame pleural – Causas
específicas
 Derrame neoplásico
 Unilateral ou bilateral;
 Carcinoma
broncogênico, CA de
mama, linfomas, CA
gástrico, CA de ovário,
mesotelioma pleural;
Derrame pleural – Causas
específicas
 Derrame neoplásico



Dispnéia, dos pleurítica e tosse;
Toracocentese: Exsudato rico em
mononucleares, glicose e pH baixos,
amilase alta; citolopatologia específica;
Tratamento: drenagem torácica e
pleurodese
Derrame pleural – Causas
específicas
 Derrame parapneumônico
 Simples: decorre da inflamação do
parênquima pulmonar que se estende para
pleura visceral e exsuda para cavidade
pleural;
 Glicose > 40mg/dL, pH normal, LDH<1000
 Tratamento: antibioticoterapia
Derrame pleural – Causas
específicas



Complicado: invasão do espaço pleural por
bactérias piogênicas da PNM;
Glicose < 40mg/dL, pH< 7,20, LDH>1000
Deve ser sempre drenado por toracostomia
a selo d`água.
 Indicações de drenagem em pneumonias:






Inquestionáveis:
grande volume que cause dispnéia/pus franco
macroscopicamente;
Consensuais:
pH <7,0; glicose< 40mg/dL
7,0 < pH < 7,20 Grande volume:drenar
Pequeno volume: repuncionar
Toracocentese seriada com glicose caindo e LDH
subindo




Clássicas, mas questionáveis:
Bacterioscopia positiva;
LDH >1000U ou LDHpleural/soro> 0,6
Glicose pleural/soro > 0,4
Derrame Pleural - Tratamento





Tratar a causa;
Toracostomia em selo d`água;
Drenagem aberta prolongada;
Pleurodese;
Decorticação cirúrgica;