Escola Superior de Ciências da Saúde – (ESCS)/SES/DF
Internato de Pediatria - HRAS
CASO CLÍNICO: Síndrome
de Steven Johnson
Diego Vilela Santos
Milena de Andrade Melo
Coordenação: Luciana Sugai
Brasília, 24 de abril de 2007
www.paulomargotto.com.br
Caso Clínico
Admissão
Identificação
DMB, 5 anos, natural de Brasília, residente no Paranoá
Queixa Principal
“Surgimento de bolhas por todo o corpo há 7 dias”
Caso Clínico
História da Doença Atual
Criança, previamente hígida, com história de aproximadamente 7
dias, surgimento de pápulas pruriginosas e eritematosas, inicialmente
em pescoço, progredindo posteriormente para todo o corpo inclusive
região palmar e plantar e mucosa oral e vaginal, sem quadro de febre
associado.
Associado, apresentando alteração do padrão do sono, em
decorrência do caráter pruriginoso das lesões, prostração e hiporexia.
Relato de uso de Penicilina Benzatina 5 dias antes do início do
quadro para tratamento de amigdalite.
Caso Clínico
Revisão de Sistemas
 Relato de dor em região posterior de coxas, dificultando a
deambulação, de surgimento concomitante ao início do quadro
 Tosse seca esporádica, sem expectoração
Nega náuseas, vômitos e alterações no hábito intestinal.
 Apresentou um episódio de colúria, com resolução espontânea,
sem queixas urinárias
 Sem queixas nos demais sistemas
Caso Clínico
Antecedentes Pessoais
 Pré-natal sem intercorrências
 Nascida a termo, cesárea (oligodrâmnio)
 Período neonatal sem intercorrências com alta hospitalar em 3
dias
 Desenvolvimento neuro-psicomotor adequado para a idade
Caso Clínico
Antecedentes Patológicos
 Varicela aos 3 anos
 Pneumonia aos 4 anos
 OMA aos 4 anos
 Amigdalite de repetição
 Nega internações/cirurgias/transfusões prévias
 Nega alergias
 Não trouxe cartão vacinal
Caso Clínico
Antecedentes Familiares
 Mãe, 35 anos, dona de casa, 2º grau completo, saudável
 Pai, motorista de caminhão, 2º grau completo, saudável
 Avó materna cardiopata
 Avô paterno asmático
 Sem outras patologias na família
Caso Clínico
Hábitos de vida
 Reside em casa de alvenaria, 3 cômodos, 5 pessoas, fossa
asséptica e luz elétrica
 Nega animais em casa
 Alimentação diversificada
Caso Clínico
Exame físico
 Paciente hipoativa, colaborativa, em mau estado geral, corada,
hidratada, acianótica, anictérica, afebril, consciente, orientada
 Olhos: Hiperemia conjuntival
 Oroscopia: Sem alterações/ Presença de lesão crostosa em lábio
AR: MVF sem RA com presença de tiragem subcostal leve e FR
de 18 ipm
 ACV: RCR 2T, BNF com sopro sistólico 2+/4+ (?) e FC de 140
bpm
 Abdome: Plano, flácido, indolor, fígado há 3cm do RCD, sem
outras vísceras palpáveis, traube livre, timpânico
Caso Clínico
Exame físico
Pele: Presença de pápulas hipercrômicas com halo bem delimitado
difusamente, predominando em tronco e face.
 Linfonodos: Presença de linfonodo palpável em cadeia cervical
posterior direita, menor que 1 cm, móvel, indolor
 SNC: Sem sinais de irritação meníngea
 Genitália externa: Presença de pápulas esparsas
Membros: Dor à extensão de membros inferiores
Lesões eritematosas em palma e planta
Extremidades: Perfundidas, sem edema
Caso Clínico
Exame físico
Caso Clínico
Exame físico
Caso Clínico
Exames complementares
Hemograma
Bioquímica
Leucócitos
5200
Segmentados 58
Bastões
-
Linfócitos
38
Monócitos
04
Hemoglobina
34%
Hematócrito
11.1
Plaquetas
297000
Uréia
Creatinina
21
0,2
Caso Clínico
Hipótese Diagnóstica
 Farmacodermia?
 Eritema multiforme?
Tratamento
 Instituída terapia com polaramine
 Sintomáticos
Observação da evolução do quadro
 Transferida para Ala B
Evolução
Ala B – 3º DIH
Evoluindo com melhora clínica
Hipótese Diagnóstica
 Síndrome de Stevens-Johnson?
 Vasculite?
Exames complementares
ASLO, FAN, Fator Reumatóide, EAS e Urocultura
Resultado normal
Tratamento mantido
Evolução
Ala B – 5º DIH
Começou a apresentar picos febris diários, bem clinicamente
Ala B – 7º DIH
Endocardite??
Colhido 3 amostras de hemocultura
Iniciado Ceftriaxona e Oxacilina
Ala B – 7/8º DIH
Evoluiu com quadro de vômitos, dor abdominal e fezes pastosas sem
sangue ou muco
Criança prostrada e hipoativa
Evolução
Ala B – 10º DIH
Persistindo com quadro de febre diária, hiporexia, astenia, dor abdominal
difusa, predominantemente em abdome inferior, vômitos e colúria
Transferência pra DIP
Admissão na DIP
Hipoativa, ictérica, com dor e distensão abdominal, hepatoesplenomegalia
(fígado há 7 cm RCD, baço há 4 cm RCE), taquipneica e oligúrica,
edema periférico e ressurgimento de lesões com prurido
Indicado hemotransfusão (Hg: 6,1)
Sepse??
Suspenso ceftriaxone e oxacilina, iniciado cefepime
Evolução
DIP – 12º/13º DIH
Evoluindo com piora clínica
Epistaxe e sangramento em acesso venoso. Se alimentando por SNE.
Raio-X com sinais de congestão cardíaca
Iniciado Gamaglobulina
Suspenso cefepime/ Clindamicina e Gentamicina
ICC??
Insuficiência hepática??
TAP: 19,8´´ (51%)/ TTPA: 1´01´´ / INR: 1,72
DIP – 14º DIH
Sínd. Stevens-Johnson/Sepse/Distúrbio Hidroeletrolítico/Pancitopenia/
ICC/Insuficiência hepática?/Hepatite transinfecciosa?
Suspenso genta e clinda/ Iniciado Amica/ Supenso Gamaglobulina
Pulsoterapia
Evolução
Admissão UTIP
Iniciado Anfotericina B e Aciclovir/ Suspenso pulsoterapia/
Realizado mielograma
Sínd. Stevens Johnson em resolução/ Hipersensibilidade tardia
(medicação?)/Pancitopenia secundária a Sepse?/
Hepatoesplenomegalia por hematopoiese extramedular/ICC
Decorrente da anemia/ Neutropenia febril
Tratamento de suporte Meropenem e Vanco
UTIP - 17º DIH (3º UTI)
Suspenso meropenem / Iniciado Cipro
Choque Séptico
Neutropenia febril
Evolução
UTIP – 19º DIH
Segue grave com hematúria franca, obstrução VAS e instbilidade
hemodinâmica
Transferida para UTI particular
Instável evoluindo para óbito
Evolução
Exames Complementares
6000
5000
4000
Leucócitos
Neutrófilos
3000
2000
1000
0
1º 4º 8º 12º 16º 19º
DIH DIH DIH DIH DIH DIH
Evolução
Exames Complementares
40
35
30
25
20
15
10
5
0
Hematócrito
Hemoglobina
1º
4º
8º 12º 16º 19º
DIH DIH DIH DIH DIH DIH
Evolução
Exames Complementares
350
300
250
200
Plaquetas
150
100
50
0
1º
4º
8º 12º 16º 19º
DIH DIH DIH DIH DIH DIH
Evolução
Exames Complementares
Eletrólitos
1º DIH
4º DIH
8º DIH
12º DIH
16º DIH
19º DIH
Sódio
-
-
123
121
119
122
Potássio
-
-
3,7
4,3
4,4
4,3
Cloreto
-
-
89
91
94
101
Cálcio
-
-
7,5
7,8
6,9
7,5
Atividade 1º DIH
inflamatória
4º DIH
8º DIH
12º DIH
16º DIH
19º DIH
VHS
-
-
55
-
-
-
PCR
-
<0,31
11,5
13,5
15,2
-
Evolução
Exames Complementares
Função
hepática
1º DIH
4º DIH
8º DIH
12º DIH
16º DIH
19º DIH
TGO
-
-
270
302
120
163
TGP
-
-
179
171
68
62
1º DIH
4º DIH
8º DIH
12º DIH
16º DIH
19º DIH
TAP/INR
-
-
19,8´´/1,72
16,4´´/1,35
15´´/1,2
55%/1,62
TTPA
-
-
1´1´´
49´´
53´´
1´23´´
Evolução
Exames Complementares
1º DIH
4º DIH
8º DIH
12º DIH
16º DIH
19º DIH
BT
-
-
6,2
11,3
14,1
18,9
BD
-
-
4,4
3,6
5,4
12,2
1,8
7,7
8,7
6,7
BI
1º DIH
4º DIH
8º DIH
12º DIH
16º DIH
19º DIH
Proteínas
Totais
-
-
5,5
5,7
4,8
3,8
Albumina
-
-
3,0
2,31
2,4
2,0
SINDROME DE STEVENS
JOHNSON (SSJ)
Diego Vilela Santos – Interno ESCS
Milena Andrade Melo – Interna ESCS
INTRODUÇÃO
• 1866 Eritema Multiforme (EM) por Von
Hebra
• 1922 Stevens e Johnson: 2 casos de erupções
generalizadas,febre continua, ulceras de
mucosa oral e conjuntivite severa ?(“Sarampo
Hemorrágico”)
• 1950 Thomas: EM menor e EMM (SSJ)
• 1993/1994 Bastuji e Roujeau
• 1956 Lyell
NET
Conceito
Síndrome caracterizada por erosões na
mucosa, pequenas bolhas disseminadas que
surgem a partir de área eritematosa ou macula
purpurácea diferentes das lesões tipo alvo do
EM.
Conceitos
•
•
SSJ é uma entidade clinica diferente do EM
NET é uma variante de SSJ
1. SSJ quando a doença envolve menos de 10% da
superfície corporal
2. NET quando envolve mais de 30%
•
Frequentemente as lesões confluem
Nicolsky positivo e descolamento da epiderme
EPIDEMIOLOGIA
• Freq de 1,2 a 6/ milhão de indivíduos a cada
ano (HIV + 1/1000 ind. por ano)
• Mortalidade de 5%
• Igual em ambos os sexos e raças
• Idade media de 48 anos
• Indivíduos mais novos tem uma incidência e
uma severidade maior da doença
Fisiopatologia
•
•
•
Ainda não é bem esclarecida
Imunologicamente mediada/resposta anormal
ao metabolismo da droga
Os indivíduos são baixos acetiladores:
1.
2.
via alternativa de oxidação pelo P450
no numero de metabólicos tóxicos (aderência à prot
das cells da epiderme)
3. Indução da resposta imune
4. Intensa reação na pele
Fisiopatologia
•
Necrose dos queratinócitos é um dos
primeiros achados patológicos
•
Resposta celular mediada:
1.
2.
3.
4.
Linf T CD8 e Macrófagos na epiderme
Linf T CD4 na derme
Mediadores inflamatórios (IL 2,IF gama,TNF,...)
Reação de Hipersensibilidade
Manifestações Clinicas
História:
• 10 a 30% relatam febre,tosse persistente e astenia
• Erupções mucocutaneas:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Tempo de aparecimento
Simétricas e estendem da face e dorso para extremidades
proximais
Dificuldade de ingesta
Disuria
Fotofobia,dor ocular e da acuidade visual
Diarréia profusa
Respiração superficial e dispnéia
Manifestações Clinicas
• Historia de uso de medicamentos em 2 meses
• Historia recente de infecção por herpes vírus
ou M. Pneumoniae
• Pacientes com antecedente de ansiedade
Manifestações Clinicas
Exame físico:
• Primeiro maculas simétricas em face e dorso
• Rápida evolução para abdome,costas e
extremidades proximais
• Menos de 10% da superfície corporal
• Bolha ou área desnuda avermelhada no centro
de cada lesão
Manifestações Clinicas
Manifestações Clinicas
Manifestações Clinicas
• Envolvimento da membrana das mucosas em
90% dos ind. (orofaringe,conjuntiva, genitália,
anus, arvore traqueobrônquica, esôfago e
intestino)
• Hiperventilação e dispnéia
•
da temperatura
Manifestações Clinicas
Desidratação:
1.
2.
3.
4.
Evaporação pelas lesões abertas
Ingesta liquida diminuída
Diarréia profusa
Aumento das perdas insensíveis pelo
aumento da temperatura
Causas
•
Mais de 50% relacionadas ao uso de drogas
1. Sulfonamidas (sulfadiazida, sulfametoxazoltrimetropim, Sulfassalazina,..)
2. Anticonvulsivantes
(Carbamazepina,Fenobarbital, fenitoina)
3. Outros
(Acetaminofenos,Cefalosporinas,penicilinas,
alopurinol,...)
Causas
•
Agentes infecciosos:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Adenovirus
Vírus Calmette-Guérin
Fungos
Enterobacter
Enteroviroses
HSV
M. Pneumoniae
Outros
Diagnóstico
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Clinico
Nenhum teste especifico
Linfopenia em 90%
Neutropenia em 30%
Trombocitopenia em 15%
Anemia
Azotemia pré renal e das escorias Nitro
do VHS
das aminotransferases
Diagnóstico
Outros:
•
IL 2,IL 6, TNF-a e PCR (não são rotina)
• Imunofluorescencia direta
• Biopsia confirmar ou excluir desordens
bolhosas:
Infiltrado de linfócito e macrófagos na junção
dermoepitelial
Vacuolos necrose de queratinócitos
Diagnóstico
Vacuolização
bolhas
Epiderme “solta” e necrose da junção dermo
epitelial c/ derme relativamente inalterada
Infiltrado linfócitos perivascular acima da
derme
Linf CD8 na epiderme e Linf CD4 na derme
Diagnóstico Diferencial
•
•
•
•
•
•
•
•
Exantema pustuloso generalizado agudo
Pênfigo Bolhoso
Reações bolhosas fototoxicas
Queimadura química
Eritrodermia
Dermatite esfoliativa
Dermatose linear por IgA
Farmacodermias c/ rashs maculopapulares
Diagnóstico Diferencial
•
•
•
•
•
•
Acantose pênfigo paraneoplasica
Pênfigo Vulgaris
Síndrome da Pele Escaldada
Queimaduras térmicas
NET
Doença de Lyme
Diagnóstico Diferencial
Necrose Epidérmica Tóxica
Diagnóstico Diferencial
Eritema Multiforme
Tratamento
•
Não existe tratamento especifico
•
A sobrevida depende do suporte agressivo
inicial e suspensão do agente agressor:


Morte por atraso na terapia
Manter um índice de alerta sobre possíveis
complicações
Tratamento
• Suporte sintomático
manter SV
• Transferência do paciente para unidade de
queimados (UTI)
• Obsersar drogas usadas:
 Ate 2 meses antes
 Suspender toda medicação não necessária
Tratamento
• O processo de cura inicia usualmente em 2
semanas:
 Medidas de assepsia e evitar mat adesivos
 Usar Nitrato de Prata e clorexidina
 Evitar Sulfadiazina de Prata
• Reposição Hidroeletrolica:
 Administrar fluidos mornos em angiocateteres
periféricos longe das lesões
 Trocar todos os cateteres em intervalos regulares
 Sonda vesical para monitorização
Tratamento
• Temperatura ambiente entre 30 – 32º.C
• Monitorização da função pulmonar
• Proteger a pele de todas as formas de pressão
ou atrito
• Controle da dor
• Admistração de heparina subcutânea
• Uso de protetores gástricos
• Abordagem cirúrgica
Tratamento
Especifico:
1. Corticoides??
2. Imunoglobulina intravenosa??
3. Agentes Imunomoduladores (Plasmaferese,
Ciclofosfamida)??
4. N-acetilcisteina?? prevenção
hipersensibilidade ao Sulfametoxazol
5. Talidomida??
Seguimento
• Exposição ao sol deve ser evitada por vários
meses
• Acompanhamento oftalmológico (27 -50%
seqüelas oculares)
• Controle da Glicemia
• Evitar medicamentos que possam levar a uma
reação cruzada
• Dessessibilização??
Referências
http://www.emedicine.com/oph/topic268.htm
http://www.emedicine.com/med/topic727.htm
http://www.sjsupport.org
http://www.aad.org
http://dermatology.cdlib.org/DOJvol8num1/reviews/dru
grxn/ghislain.html
http://www.healthsystem.virginia.edu/internet/pediatrics
/pharma-news/NOV98.PDF
Dermatologia ,Azulay & Azulay (3o. edição)