PNEUMOTÓRAX
André Gobatto
Conceito
►
Presença de ar na cavidade pleural
Fisiopatologia
► Pressão
Intrapleural
 -8 a -9 na inspiração
 -3 a -6 na expiração
► Pressão
Intrabrônquica
 -1 a -3 na inspiração
 +1 a +5 na expiração
Fisiopatologia
►
Ruptura em uma das
superfícies pleurais
 Ruptura de um “bleb” na
pleura visceral
 Ruptura traumática da
pleura parietal
►
Perda da pressão negativa
intrapleural
 Colapso pulmonar
►
Pneumotórax hipertensivo
Fisiopatologia
► Redução
dos volumes pulmonares
► Diminuição da Complacência Pulmonar
► Reduz a capacidade de difusão
► Hipoxemia se 50% do pulmão for afetado
 Efeito “shunt”
► Dependente
da condição respiratória
subjacente do paciente
Classificação e Epidemiologia
► Traumáticos
 Aberto x fechado
► Espontâneos
 Primário x secundário




Pequenos: colapso de até 10% do pulmão
Médios: colapso de 10% a 30%
Grandes: Colapso de mais de 30%
Hipertensivo ou valvular
Traumáticos
► Presente
em 15 a 50% dos pacientes com
trauma torácico
 Fratura de arco costal
 Impacto sobre vítima em inspiração completa
com a glote fechada
 Tiro
 Facada
Traumáticos
►
Pequenos
 Lesões superficiais no parênquima pulmonar
►
Médio e grande
 Feridas penetrantes do parênquima pulmonar ou lacerações
profundas
►
Hipertensivo
 Lesões das vias aéreas importantes
 Lacerações pulmonares com lesão de brônquios periféricos
 Abertura traumática da parede torácica
►
Abertos
 Abertura traumática da parede torácica
Espontâneos
► Primário






Ausência de doença subjacente
Idade: 20 a 30 anos
Incidência: 9 por 100.000 habitantes
Sexo: 4-6 vezes mais prevalente em homens
Fumo
Lado direito
Espontâneos primários
► Resultam
da ruptura de “blebs”
 “Bleb”: “Espaço preenchido por ar entre o
parênquima pulmonar e pleura visceral”
 Incidência de 15%
 Ápices pulmonares ou ao longo das fissuras
► Recidiva
 20 a 50% - primeiro episódio
 60 a 80% - segundo episódio
 Fatores de risco
Espontâneo secundário
► Relacionado
a uma doença subjacente
 Recidiva mais alta
 Idosos
 Comprometimento da função pulmonar
► DPOC




Destruição progressiva das paredes alveolares
Lentamente
45 a 65 anos
Mortalidade de 15 a 20%
Espontâneo secundário
► Neoplasias
malignas
 Metástases pulmonares
 Perfuração do espaço pleural
 Obstrução brônquica expiratória
► Tuberculose
► Catamenial
► AIDS
 Pneumonia por Pneumocystis carinii
Quadro clínico
► Depende
da etiologia, da extensão e da
capacidade ventilatória do paciente
► Assintomático
 15% dos pneumotóraces espontâneos
► Dor
 Intensa
 Tipo pleural
► Dispnéia
► Ortopnéia,
tosse seca, hemoptise
Quadro clínico
► Exame






físico
Expansibilidade diminuída
Hiperssonoridade
Ausência de FTV
MV diminuído ou abolido
Cianose
Sinal de Hamman
Quadro clínico
► Pneumotórax
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



hipertensivo
Agitado
Cianose
Distensão jugular
Desvio da traquéia
Desvio do Ictus cordis
Hipotensão arterial
Taquicardia
Queda progressiva do estado de consciência[
Choque
Interpretação radiológica
► Distanciamento
entre
pleura visceral e
parietal
► Área
hiperlúcida
► Ausência
de trama
vaso-brônquica
► Inspiração
x expiração
Diagnóstico diferencial
► Quadro
clínico característico
► Insuficiência
► Dissecção
► Ruptura
► Úlcera
coronariana
aórtica
espontânea do esôfago
péptica perfurada
Conduta e Tratamento
► Diminuição
► Corrigir
dos sintomas
a insuficiência respiratória
► Promover
a expansão pulmonar
► Fechamento
da lesão
 Curativo valvular
► Evitar
recidivas
Conduta e Tratamento
► Conduta






expectante
Pneumotóraces pequenos
1,5% do ar intrapleural é absorvido diariamente
Sedar tosse
Analgésicos
Exercícios respiratórios (7º dia)
Controle radiográfico
► Toracocentese
 Aspiração do ar na cavidade pleural
 Pneumotórax hipertensivo
Conduta e Tratamento
► Drenagem





pleural
Tratamento padrão
2º EIC, LHC ou 4º EIC, Linha axilar anterior
Dreno em selo d’ água
Aspiração pleural contínua
Manter por 24h após a expansão completa do
plumão e fechamento da fistula
Conduta e tratamento
► Tratamento
cirúrgico
Fístula aérea maciça
Permanência por mais de 5 dias
Recidiva a partir do segundo episódio
Bolhas suturadas, ligadas ou grampeadas com
sutura mecânica
 Abrasão ou pleurectomia
 Videotoracoscopia




Caso clínico
Identificação
R.O.R.R., 37 anos, masculino, comerciante, natural e
residente do Rio de Janeiro.
Queixa principal
Dispnéia.
História da doença atual
Paciente relata ter discutido com a esposa que o agrediu
com faca de cortar pão. Assustou-se com a quantidade de
sangue e evoluiu com dispnéia de grande intensidade.
Gritou por socorro e foi trazido ao hospital por vizinhos.
Caso clínico
► Exame
físico
Hipocorado (+/4+), hidratado, anictérico,
cianose de extremidades, dispneico, grande
agitação psicomotora. Murmúrio vesicular
preservado à direita, sem ruídos adventícios
e abolido à esquerda, apresenta evisceração
em base de hemitórax esquerdo com
exposição do pulmão. Abdômen flácido e
indolor.
Caso clínico
Caso clínico
ID: A.L.C., masculino, 40 anos, casado, pedreiro, natural de Nova
Açores-BA, residente em São Paulo há doze anos, católico.
QD: “Dor no peito há um mês
HMA: Paciente referindo dispnéia aos grandes esforços (subir ladeiras
e carregar cimento), não limitante, de início há aproximadamente 1,5
anos. Há um mês iniciou quadro de dor súbita em HTD, de forte
intensidade, constante, em fisgadas, que piorava com a palpação local
e com a inspiração profunda. Após uma semana do quadro álgico,
passou a apresentar tosse seca recorrente com escassa expectoração
esbranquiçada. Procurou atendimento médico sendo medicado com
inalação de broncodilatadores e Penicilina Procaína por 15 dias, sem
melhora do quadro. Procurou então os serviços do Hospital São Paulo
Caso clínico
► Exame
fisico
 Geral: Estado geral bom, FC: 76bpm, PA: 110 x
70 mmHg, Temp.: 36,6°C, FR: 17ipm, Peso: 56Kg,
Alt.: 1.62m, IMC: 21,3Kg/m², corado, hidratado,
anictérico, acianótico, orientado e cooperativo
 Tórax: Sem abaulamentos ou retrações, expansibilidade discretamente diminuída em HTD, sem
cicatrizes. Dor leve à digitopressão do 4° e 5° arcos
costais. FTV diminuído em HTD. Hipersonoridade à
percussão do HTD. MV diminuído em todo o HTD, MV
presente no HTE com sibilos difusos sem estertores.
Caso clínico
Caso clínico
Conclusão:“O padrão tomográfico é
compatível com silicose em estadio de
fibrose maciça progressiva”
Caso Clínico
Referências
► Manual
de Urgência e Emergências em ProntoSocorro. Erazo. 7ª edição.
► Medicina
► Material
Interna. Harrison. 14ª edição.
Unifest - Pneumotórax
► http://www.medstudents.com.br
► http://climed.epm.br