Simone Miranda
Rio de Janeiro
2007
Incidência do DPP

12 a 33 % dos derrames líquidos

40% dos pacientes com pneumonia

11% dos DPs em UTI
Chibante AMS, Miranda S. Doenças da Pleura. Ed Atheneu, 2001
Fisiopatologia
pleura visceral
Processo
Inflamatório
Infeccioso
líquido
exsudativo
camada envoltora
em cada pleura
que impede o
pulmão de se
expandir
Exsudato estéril
Fase fibrinopurulenta
contaminação da
cavidade com
descamação
pleural e depósito
de fibrina
Fase de organização
Diagnóstico

Clínico

Métodos de Imagem

Laboratorial
Clínico

Anamnese
Quadro gripal
Queda do estado geral

Exame Físico
Restrição ventilatória
Dispnéia
Febre
Calafrios
Cianose
Tosse c/ ou s/ expectoração
↓ FTV
Hemoptóicos
Dor torácica
Existência co-morbidades
Macicez à percussão
Creptações locais e atrito pleural
Métodos de Imagem

Rx de tórax

Ultra-som

Tomografia Computadorizada

Ressonância Magnética
Rx de tórax

Pequenos volumes

Consolidação pneumônica

Loculações (após 2 semanas)

Desvio do mediastino

Alargamento dos espaços intercostais
(formas crônicas)
Rx de tórax

Imagem clássica
(“parábola”)

Decúbito lateral
( Laurell )
Ultra-Som

Pequenos derrames
anecóico ou ↓ ecogenicidade

TRANSUDATO
Conteúdo, densidade
septações ou debris
EXSUDATO até EMPIEMA

Ponto de toracocentese
Ressonância Magnética

Características do sinal

Diagnóstico diferencial de transudato X
exsudato
Tomografia Computadorizada

Identifica particularidades

Auxilia no diagnóstico diferencial

Identifica linfadenopatia
Laboratorial

Escarro

Sangue

Líquido Pleural
Líquido Pleural

Características

Citologia

Bioquímica

Imunologia

Bacterioscopia e Cultura
Líquido Pleural

Características
Amarelo-citrino
Concentrado
Espesso, claro, esverdeado
Pus
Odor fétido
Líquido Pleural

Elevação do número total de leucócitos
( > 1.000/mL DPP > 10.000/mL)

Predominância franca de neutrófilos
( > 60%)
Líquido Pleural

Bioquímica
DLH 3x valor sérico
> 1.000 UI/dL

Imunologia
PCR-t > 4mg/dL
Elastase PMN (PMN-E) > 230mg/L
Glicose < 60mg/dL
pH < 7,2 (atividade exsudativa)
< 7,0 (empiema)
Fator Necrose Tumoral-α > 10pg/ml
IL-8 > 4.000pg/ml
Chibante AMS, Miranda S. Doenças da Pleura. Ed Atheneu, 2001
Líquido Pleural

Bacterioscopia e culturas
- Análise bacterioscópica tem baixo rendimento
- Agentes anaeróbios (17 a 76%)
- Agentes aeróbios
S. pneumoniae (36%)
S. aureus
E. coli
K. pneumoniae
H. influenzae
Civen, R et al.. Clin Infect Dis, 20:S224-229, 1995
Organismos isolados no DPP
Organismos
n
%
Gram-positivos
229
100
S. aureus
82
36
S. pneumoniae
81
35
S. pyogenes
18
8
E. faecalis
13
6
S. epidermides
8
3
Outros Streptococcus
27
12
Gram-negativos
108
100
E. coli
32
30
Pseudomonas spp.
27
25
Klebisiella spp
23
21
H. influenzae
13
12
Proteus spp.
8
7
Enterobacter spp.
3
3
Outros
2
2
Anaeróbios
313
100
Bacteróides spp.
62
20
Peptostreptococcus spp.
62
20
Fusobacterium spp.
43
14
Prevotella spp.
40
13
Streptococcus sp.
31
10
Clostridium spp.
23
7
Outros
52
16
Light, RW. Pleural Diseases, 3rd ed.(p.133), Baltimore, Williams & Williams, 1995
Diagnóstico diferencial

Embolia Pulmonar

Pancreatite aguda

Tuberculose Pulmonar

Abscesso subfrênico

Sd. Dressler
Classificação dos Derrames Parapneumônicos
RW Light
A new classification of parapneumonic effusions and empyema
Chest, Aug 1995; 108: 299 - 301.

Não-significativos (<10mm)

DP típico não-complicados (ou não loculados, com pH.7,2,
glicose >40mg dL e Gram e cultura -)

DP complicados
– limítrofes
– simples
– complexo e empiema
• empiema simples
• empiema complicado
Classificação dos Derrames Parapneumônicos

Immediate drainage is not required for all patients with
complicated parapneumonic effusions
HA Berger and ML Morganroth
Department of Internal Medicine, University of Michigan, Ann Arbor.
Chest, 97:731-735, 1990.

Pleural fluid chemical analysis in parapneumonic effusions. A
meta- analysis
JE Heffner, LK Brown, C Barbieri and JM DeLeo
Department of Medicine, St. Joseph's Hospital and Medical Center,
Phoenix, Arizona 85001, USA.
J. Respir. Crit. Care Med., Vol 151, No. 6, 1700-1708, 1995.
Classificação dos Derrames Parapneumônicos

Medical and Surgical Treatment of Parapneumonic Effusions*
An Evidence-Based Guideline
Gene L. Colice, MD, FCCP; Anne Curtis, MD; Jean Deslauriers, MD; John Heffner, MD, FCCP; Richard Light, MD, FCCP;
Benjamin Littenberg, MD; Steven Sahn, MD, FCCP; Robert A. Weinstein, MD; Roger D. Yusen, MD and for the American College
of Chest.
* From the Pulmonary and Respiratory Services, Washington Hospital Center, Washington, DC (Drs. Colice and Yusen); Department of
Radiology, Yale University School of Medicine (Dr. Curtis); Thoracic Surgery Department, Centre de Pneumo-logie de l’Hôpital Laval (Dr.
Deslauriers); Department of Medicine, University of South Carolina (Drs. Heffner and Sahn); Department of Medicine, Vanderbilt University (Dr.
Light); Department of Medicine, University of Vermont (Dr. Littenberg); and Department of Medicine, Rush Medical College (Dr. Weinstein).
Chest, 18:1158-1171, 2000.
Anatomia
Bacterioscopia
Bioquímica
Categoria
Risco
Drenagem
DP peq < 10mm
cult e gram
indeterminados
pH
indeterminado
1
Muito
Baixo
Não
DP moderado >
10mm < 1/2 HT
cult e gram
negativos
pH ≥ 7,2
2
Baixo
Não
DP extenso >
1/2 HT
loculado
espessamento
cult e gram
positivos
pH < 7,2
3
Moderado
Sim
4
Alto
Sim
pus
Características dos Derrames Parapneumônicos

BTS guidelines for management of pleural
infection
Davies CWH, Gleeson FV, Davies RJO, on behalf of the BTS Pleural Disease
Group, a subgrgoup of the BTS Standards of Care Committee.
Thorax 2003; 58 (suppl II):ii18-ii28.
Estágios
Parapneumônico
simples
Parapneumônico
Complicado
Empiema
Macroscopia
Características do
LP
Comentários
Líquido claro
pH > 7,2
LDH < 1.000 IU/L
Glicose > 2.2mmol/L
Gram e Cultura -
Usualmente resolve com
AB apenas
Drenagem pleural para
alívio dos sintomas se
necessário
Líquido claro ou turvo
pH < 7,2
LDH > 1.000 IU/L
Glicose > 2.2mmol/L
Gram e Cultura + / -
Dreno torácico
Gram e Cultura + / -
Dreno torácico
Parâmetros bioquímicos
desnecessários
Pus
Alternativas terapêuticas

Antibióticos

Toracocentese terapêutica

Drenagem pleural

Fibrinolíticos

Pleuroscopia

Toracotomia e decorticação

Drenagem aberta e Pleurotomia
Antibióticos

Ideal:
Estabelecimento do diagnóstico bacteriológico

Empírico:
•
Parece não afetar os índices de morbi-mortalidade das
pneumonias
•
Penetração adequada no espaço pleural
•
Aminoglicosídeos podem ser inativos no empiema
•
Recomendações do Consenso Brasileiro de
Pneumonias em indivíduos adultos imunocompetentes
Consenso Brasileiro de Pneumonias em
indivíduos adultos imunocompetentes
Toracocentese terapêutica

Menos invasiva, porém discutível

25-94% de sucesso no tratamento do empiema

ACCP:
Paciente categoria 2:
DP< que a ½ do HT
gram e cultura negativa, pH≥7,2
piora na evolução clínica com tratamento conservador
Storm, HKR et al. Thorax, 47: 821-824, 1992
Drenagem Pleural

Tratamento de escolha nos DPP volumosos

Gram e cultura positivos

pH< 7,2

Empiema franco

DPP recidivado após toracocentese inicial

Quadro clínico instável
J Bras Pneumol.2006;32(supl 4):S190-S196
Orientação diagnóstica e terapêutica
Pneumonia com
suspeita de DP
DP ausente
ou < 10mm
DP > 10mm
Reavaliar
Observação
Toracocentese
Pus ou
Gram/cultura + ou
pH < 7,2
S
E
M
R
E
S
P
O
S
T
A
Drenagem Pleural
Fibrinolíticos
Pleuroscopia
Toracotomia
Líquido claro e
Gram/cultura e pH > 7,2
Observação e
toracocentese
de repetição
R
E
S
P
O
S
T
A
Vargas, FS et al. Derrame Pleural. São Paulo: Roca, 2004.