Caso Clínico
Fórum de Debates
Sociedade Paulista de Reumatologia
Serviço de Reumatologia Hospital Servidor Público
Estadual de São Paulo – FMO
São Paulo, 01 Setembro 2010
Relato do caso
Mulher, 58 anos, asiática, do lar, natural e
procedente de São Paulo – SP
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
Paciente com diagnóstico de AR(FRe +) há 30
anos acompanhada em clínica particular
referindo uso irregular de MTX, sulfa e
corticóide. Relata há 8 meses atividade de
doença com aumento das doses dos referidos
medicamentos (Sulfa 2g e MTX 20mg/sem e
PDN de 20-30 mg/d).
Apresentando toxicidade hepática, os fármacos
foram suspensos.
Relato do caso
 Com
a normalização das enzimas
hepáticas foi iniciado leflunomida
(20mg/dia) chegando ao nosso
serviço com 3 meses de uso desta
e mantendo doença ativa(DAS 4,1)
Relato do caso
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Com intuito de introdução de imunobiológico foi
feito protocolo para pesquisa de exposição a
tuberculose e doença ativa (paciente com passado
de tb pulmonar na infância): resultados
negativos.
Realizada inclusive TC de tórax dentro da
normalidade(imagem 1), exceto pela presença
de imagens sequelares correspondentes a
tuberculose pulmonar prévia.
Introduzido Adalimumabe 40mg/SC 15/15 dias
Imagem 1
Relato do caso
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Após 2 meses em uso de biológico paciente dá entrada no
PS com quadro de dispnéia, tosse seca, febre baixa,
hipoxemia (sat O2 86%). A ausculta pulmonar creptantes
em velcro bilateral em terço médio e inferior, FR 22 ipm e
RX de tórax com infiltrado intersticial bilateral (imagem
2).
DAS 28 – 4,8
Hemograma
-Hb 14 / Ht 41,4%
-Leuc 9590 / N 5700 / L 3000 / E 400
Plaq 283.000
-Ur 43 / Cr 0,9
-VHS 45/ PCR 1,8mg/dl
Gaso Arterial
-pH 7,42/ PCO2 42/ PO2 58/HCO3 28,3/ SatO2 88%
Imagem 2
Relato do caso
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Suspensos os DMARDs sintético e
biológico (Leflunomida e Adalimumabe)
Tratada com antibioticoterapia para
germes comuns (ceftriaxona e azitromicina) e para pneumocistis jiroveci
com sulfametoxazol e trimetroprim sem
melhora clínica após 14 dias. Realizada
TC de tórax (imagem 3).
Imagem 3 - Imagens em vidro despolido bilateral, estrias pleuropulmonares com broquiectasias tracionais (sequelares) e
espessamento pleural sugestivo de BOOP
Relato do caso
Boncoscopia com lavado broncoalveolar e biópsia:
-BAAR e Cultura p/ micobactérias e
germes comuns: negativas
-Biópsia transbrônquica: discreto
infiltrado de mononucleares parietal e
septal com fibrose focal
Prova de função pulmonar: distúrbio
restritivo moderado
Resumo
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AR longa data e passado de TB pulmonar
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Hepatotoxicidade MTX e Sulfa – suspensos
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Introduzido Leflunomida mantida atividade
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Associação de Adalimumabe após protocolo
de pesquisa para TB
Pneumonite intersticial grave
A DISCUTIR:
-A pneumopatia foi resultado de uma
manifestação extra-articular reumatóide,
mesmo com doença de longa data ?
-Comprometimento pulmonar foi secundário ao
DMARD sintético e/ou biológico?
-Devemos ter algum cuidado específico para
pacientes com AR já com comprometimento
pulmonar para uso de biológico?
-Como proceder?Que terapêutica instituir?
Debatedor: Prof. Dr. Daniel Feldman
(UNIFESP)
Evolução
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Com a provável hipótese diagnóstica de
toxicidade pulmonar por fármaco foi instituída
a terapêutica com metilprednisolona
120mg/dia por 05 dias, seguida de prednisona
40mg/dia ( conduta do DAR )
A paciente recebeu alta hospitalar com
melhora parcial dos sintomas, mantendo
oxigenoterapia domiciliar, PDN 40mg/d e
DMARDs suspensos
Evolução
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Dois meses após o evento a paciente evolui
com episclerite. DAS28 4,84
Optado por iniciar terapia imunossupressora
com ciclofosfamida 500mg em doses
quinzenais, completando dose cumulativa de
6g(12 pulsos)
Manteve pós pulsoterapia Azatioprina
inicialmente 150mg/d e hoje 100mg/d + PDN
10mg/dia
Evolução
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Atualmente( 2 anos após quadro pulmonar)
sem necessidade de O2. DAS 28 4,64
PFP com melhora importante do padrão em
relação ao início do tratamento
TCAR de tórax com áreas fibrose porém com
redução importante de áreas de vidro fosco.
(Imagem 4)
Imagem 4