Administração menos invasiva de surfactante nos prétermos extremos: impacto na mortalidade e morbidade
Less Invasive Surfactant Administration in Extremely Preterm Infants: Impact on Mortality
and Morbidity
Katrin Klebermass-Schreno, Martin Wald, Jens Schwindt et al
Neonatology 2013;103:252-258
Division of Neonatology, Pediatric Intensive Care and Neuropediatrics, Department of Pediatrics and Adolescent Medicine, and Department of
Epidemiology, Center of Public Health, Medical University of Vienna, Austria
Apresentação:Denise Linhares Pereira,Marília Aguiar de Vasconcelos Gueiros Bernardes,
Mônica Álvares Leão
Coordenação: Paulo R. Margotto
Escola Superior de Ciências da Saúde/SES/DF
Hospital Regional da Asa Sul/Materno Infantil de Brasília
Brasília, 9/3/2013
Introdução


Há diferentes métodos de manejo na sala de parto;
Neonatos com idade gestacional (IG) menor que 28
semanas

Síndrome do desconforto respiratório (SDR)

Suporte respiratório
Introdução

CPAP inicial:


Diminuição da ventilação
mecânica
Menor risco de doença
pulmonar crônica

Surfactante



Melhora de desfechos
Administração precoce é superior
a tardia
Métodos de administração


Tubo endotraqueal
Métodos alternativos
Deposição na faringe
 Via máscara laríngea
 Nebulização
(não avaliados em estudos
randomizados)

Introdução

INSURE (Intubação
Surfactante Extubação)
 Vantagens
de combinar CPAP com o Surfactante
 No entanto: a intubação ainda é necessária
 Risco
de lesão traqueal ou laríngea
 Podem ser necessários medicamentos que podem:


Influenciam o tempo de extubação
Flutuações da pressão arterial
Introdução


Kribs et al. (2007) descreveu novo método de administração Surfactante com
Respiração espontânea
Göpel (2011)
 Estudo multicêntrico, randomizado e controlado
 Idade Gestacional (IG) de 26 a 28 semanas


Resultados:
 tempo de ventilação mecânica

necessidade de oxigênio com 28 dias
 Ausência de diferença em mortalidade e eventos adversos graves
Dargaville et al(2011)
 Mesma técnica em um pequeno grupo de prematuros.
Introdução

No presente estudo, houve uma modificação do método de
Kribs et al(2007).


Protocolo de manejo respiratório menos invasivo - Less Invasive
Surfactant Administration (LISA)
 CPAP de alto fluxo precoce
 Surfactante por meio de cateter fino introduzido na traquéia
Desfecho a curto prazo
 Todos os neonatos
 Entre Jan/2009 e Dez/2011
 Departamento de Pediatria, Universidade Médica de Vienna
Introdução


Avaliada a viabilidade, eficácia e segurança do LISA em
prematuros extremos.
Relatado índices de mortalidade e
morbidade comparado a dados de desfechos de controles
históricos e os dados do Vermont-Oxford Neonatal Network
(VONN)
Métodos

Grupo de estudo (224 RN)





Todos os neonatos
Jan/09 e Jun/11
IG 23+0 a 27+6
Protocolo LISA
Um paciente excluído por
haver necessidade de
intubação imediata devido à
massa cervical

Controle histórico (182 RN)







Todos os neonatos
Jan/05 a Dez/07
IG 23+0 a 27+6
CPAP com pressão de 5-8cm
H2O
Intubação e ventilação
mecânica
Surfactante via endotraqueal
FiO2 ≥ 0.3
Métodos

Protocolo LISA

Ao nascer:




Decúbito lateral direito
Coberto com NeoWrapR
Aferição de temperatura (eletrodo cutâneo)
CPAP de alto fluxo (20L/min)




Máscara facial ou valva BenvenisteR
Ar aquecida e umidificado
SatO2 aferida no punho direito a partir do 1º min
FiO2 inicial de 0.3

Regulada de acordo com a saturação
Métodos

Protocolo LISA (cont.)

10 minutos

Cateter venoso periférico



CPAP por tubo nasofaríngeo (inserido entre 3.5 e 5cm)
Tubo gástrico


Citrato de cafeína: 20mg/kg
Aspiração contínua de ar
20 – 30 minutos



Inserção de cateter fino na traquéia (1.3mm de diâmetro) com ajuda de uma pinça de
Magill e visualizada através de um laringoscópio, sem uso de pré medicação
Administração de surfactante (CurosurfR): 200mg/kg em 2-5 min, enquanto o RN respira
espontaneamente
Aspiração do tubo gástrico ao longo do procedimento
Métodos

Complicações durante administração de surfactante:

Apnéia e/ou bradicardia


Apnéia e dessaturação abaixo de 60%


Reanimador NeopuffR (peça em T) foi conectado ao tubo nasofaríngeo,
sendo aplicado Ventilação por pressão positiva intermitente 9VPP)
Apnéia prolongada ou drive respiratório insuficiente



Administração interrompida até recuperação
Término do procedimento
Intubação
Outros:


Tosse/engasgo/regurgitação
Deslocamento de cateter
Métodos

Protocolo LISA (cont.)
 Após
 Um
30 – 40 minutos
sistema de CPAP binasal foi aplicado com
Pressão de 6 – 8 cm H2O
 Repetição
 FiO2
da dose de surfactante se:
> 0.4 por mais de 3 horas
(aplicado tanto no Protocolo Protocolo LISA ou no método
convencional)
Métodos

Coleta de Dados
 Prospectiva
no grupo de estudo
 Retrospectiva no grupo controle histórico
 Avaliação de dados
 1ª
semana de vida
 Até a alta hospitalar
Métodos

Análise estatística

Diferença entre os grupos


Grupo 1


SPSS 17 e SAS/STAT 9.2
Variáveis contínuas

23+0 a 25+6



Grupo 2

26+0 a 27+6
Variáveis categóricas


Teste t de Student
Teste U de Mann-Whitney
Teste x² (quiquadrado)
Comparar Incidência de
Morbidade com o:

Controle histórico e VONN
através do teste Teste x²
Resultados



224 RN entre 23-27 semanas-Protocolo LISA
182 RN- Controles históricos (2005-2007)
Controles históricos: maiores pesos de nascimento e menores
taxas de rotura prematura de membranas, assim como
cesariana, uso de esteróide pré-natal e menores escores de
Apgar em relação ao grupo de estudo (Tabela 1)
Resultados
Tabela 1. Dados demográficos e clínicos do grupo de estudo e controles históricos
Resultados





Na tabela 2, os desfechos respiratórios dos pacientes estudados
-94% toleraram o protocolo LISA e o surfactante foi administrado em
média 26±5 min após o nascimento
65% dos prematuros extremos, (mesmos os entre 23-25 semanas)
puderam ser manuseados sem ventilação mecânica durante a primeira
semana de vida e 414%, sem qualquer ventilação mecânica durante
toda a internação hiospitalar
A duração da ventilação mecânica foi menor em todos os grupos
(média de 5 dias, mesmo nos RN entre 23-25 semanas)
A incidência geral de displasia broncopulmonar (DBP) foi de 17%
Tempo até a administração do
surfactante:
26 ± 5 min.
Tolerância de 94%
65% não precisaram de VM
na primeira semana de vida
41% não precisaram de VM
durante a internação
Resultados

Na tabela 3, o manuseio respiratório pós-natal dos
pacientes do grupo de estudo em comparação com
o grupo histórico (controles)
Resultados
Resultados









Na tabela 4: comparação da morbimortalidade entre os dois grupos
HOUVE MAIOR SOBREVIÊNCIA NO GRUPO LISA (75,8%) versos 64,1%no grupo
controle (histórico-p=0,002)
Entre os RN de 23-25 semanas:
sobrevivência de 68,1% no grupo LISA versos 42,6% no grupo controle
(p<0,0001)
Hemorragia intraventricular (todos os graus):28,1% versos 45,9% no grupo controle
(p<0,0001)
Severa hemorragia intraventricular (graus 3 e 4):13,1 versos 23,9% no grupo
controle (p<0,00001)
Leucomalácia cística :1,2 versos 5,6% no grupo controle (p=0,003)
Necessidade de O2 aos 28 dias: 69,7% versos 76,9% no grupo controle
(p=0,002)
No entanto: Persistência do canal arterial, Retinopatia da prematuridade (qualquer
grau) e severa retinopatia da prematuridade foram significativamente mais
frequentes no grupo de estudo (grupo LISA)
Mortalidade de
24%
Resultados


Na tabela 5: comparação de morbimortalidade com VONN: houve
diferença estatisticamente significativa para a sobrevivência
FAVORÁVEL ao Centro onde foi realizado este estudo para os RN de
23 semanas (57,1 versos 31,9%-p=0,004); Leucomalácia
periventricular (1,2 versus 4,4% -p=0,04) e severa lesão cerebral
(severa hemorragia intraventricular e/ou leucomalácia cística-9,4
versos 16,1%-p=0,01); displasia broncopulmonar (20,6 versos 46,4% p=0,0001) e qualquer grau de Retinopatia da Prematuridade (40,5
versos56,5% -p<0,0001)<0,001
No entanto, Persistência do canal arterial e severa Retinopatia da
Prematuridade foi significativamente mais frequente no grupo da
presente coorte em relação a
Resultados
Discussão
Os resultados do presente estudo em
comparação ao Controle Histórico:

Sobrevida

Leucomalácia periventricular cística
(LPV)

Necessidade de O2 aos 28 dias

Necessidade ventilação mecânica
Em comparação com os dados do
VONN:

Doença pulmonar crônica

LPV

Retinopatia da prematuridade


Gravidade da Hemorragia
Intraventricular (HIV)
Mortalidade nos mais prematuros
No entanto:

Retinopatia da prematuridade (ROP) severa

Persistência do ducto arterioso (PDA)
Discussão

Ventilação Mecânica pode causar



Lesão pulmonar nos pré-termos
CPAP:
Três ensaios clínicos randomizados



Alternativa segura e eficaz à intubação e profilaxia com surfactante
Pode haver atraso na administração do surfactante.
Estudo CURPAP

Não mostrou superioridade da administração profilática versus terapia de
regate precoce na diminuição das morbidades da prematuridade
Para combinar as vantagens do CPAP precoce e o uso do surfactante sem
ventilação mecânica, Kribs et al (2007) e Göpel et al (2001) introduziram o
protocolo LISA
Discussão
Semelhante a Göpel et al.

Índice de complicações e falha
do tratamento foram baixos


Bradicardia – 12%
Dessaturação – 21%
Diferente de Kribs et al.


Usou atropina
Menor quantidade de
surfactante
Discussão

No presente estudo, os autores demonstraram Alto índice de
CPAP e Baixo índice de Ventilação Mecânica

Neonatos mais prematuros (23-25 semanas)



91% foram estabilizados pelo LISA
59% permaneceram estáveis com CPAP na 1ª semana
Baixo índice de doença pulmonar crônica (17%)

Embora, sem diferença estatística comparado ao controle
histórico
Discussão

Retinopatia da prematuridade
Maior frequência comparada ao controle histórico
 Menor frequência comparada aos dados do VONN
 No entanto:Maior quantidade de ROP grave e de
tratamento a laser no grupo estudado
Este fato pode ter sido devido à:

Programa de rastreamento
 Indicação liberal p/ tratamento a laser (2009)
 Aumento da sobrevida de prematuros com maior risco

Discussão

Persistência do ducto arterioso
Maior comparado ao controle histórico e VONN, cuja razão
não está clara.
 Dargaville et al também relataram este mesmo achado com
técnica semelhante de uso de surfactante e os autores
especula possíveis causas, como:

Redução de resistência vascular pulmonar mais rápida e
pronunciada com a técnica LISA
Discussão

Complicações neurológicas

Menor LPV. Explicação


Menor HIV severa. Explicação:


Menor incidência de ventilação mecânica  Menor potencial de
hipocarbia
Uso raro de sedativos e inotrópicos  Menor flutuação da pressão
arterial
Lesão cerebral severa foi encontrada mais nos RN ventilados versus não
ventilados:


Ventilação Mecânica p=
– 19%
0.002
Sem Ventilação Mecânica – 9%
Evitar a Ventilação Mecânica
Discussão
CPAP de alto fluxo
Esteróide pré-natal
Surfactante precoce
Cesariana
(facilitando o tempo e
preparação do LISA
com
Ausência de interferência na
respiração espontânea
Todos estes fatores em conjunto podem
ter contribuído para o sucesso da
introdução deste método
Discussão

Limitações
 Estudo
retrospectivo
 Ausência de grupo controle randomizado

Qualidades
 Grande
número de prematuros extremos
 Manejo uniforme dos neonatos
Conclusão

Surfactante (200mg/kg) via cateter fino durante
respiração espontânea com CPAP mesmo em
prematuros extremos (IG: 23 a 27+6 semanas)
Efetivo
 Seguro
 Menor índice de Ventilação Mecânica
 Menor índice de vários desfechos adversos

OBRIGADO!
Dda Denise, Dda Marília,
Dr.Paulo R. Margotto e
Dda Mônica
ESCS!