+
Não está ainda pronto!
Eventos transicionais no recém-nascido pré-termo extremo
Apresentação: Gabriela Figueiredo Melara
(R3 em Neonatologia)
Coordenação: Evely Mirela
www.paulomargotto.com.br
Brasília, 23 de junho de 2014
+
Introdução

A transição da vida fetal para a extrauterina
 Adaptações mais dinâmicas e críticas que ocorrem na vida
 Enquanto a maioria das transições fisiológicas envolvidas
ocorrem relativamente depressa durante os primeiros
momentos após o parto , algumas mudanças como a
transição circulatória e pulmonar pode ser continuados
por até 6 semanas

A maioria dos recém-nascidos completam esta adaptação
fisiológica sem dificuldade

Recém-nascidos prematuros extremos enfrentam uma
transição mais lenta para vida extrauterina1:
 Sistemas orgânicos imaturos
 Falta de massa corporal
+
Introdução

Avaliações e intervenções cuidadosas por parte dos
prestadores de cuidados neonatais são essenciais visto
que o recém-nascido pré-termo (RNPT) extremo ajusta
à vida fora do útero.

Este artigo irá examinar alguns dos aspectos únicos
para transição que o prematuro extremo (< 28 semanas
de gestação) tem de superar, durante os primeiros dias
de vida.

Os autores focam na fisiologia / fisiopatologia
pulmonar, cardiovascular, gastrointestinais e
neurológicos.

O cuidado nas intervenções visa promover uma
transição bem sucedida, a começar no momento do
parto e para diminuir potenciais morbidades.
+
Respiratório
 Um
elemento crucial na estabilização de
prematuros extremos no momento do parto é o
estabelecimento de uma adequada capacidade
residual funcional (CRF)2,3.
 Facilita as trocas gasosas e circulação pulmonar
 Dificultado em prematuro extremo
 Diminuição da força de seu diafragma
 Aumento da complacência da parede torácica
 Diminuição da pressão inspiratória
 Deficiência de surfactante - diminuição da
complacência pulmonar, ineficiência no
clearance do fluido
 Comprometimento neurológico.
+
O
Respiratório
estudo Continuous Positive Airway Pressure
ou intubação at Birth (COIN)4 mostrou que
respirando espontaneamente prematuros
extremamente entre 25 e 28 semanas de
gestação pode obter CRF adequada através da
aplicação de pressão positiva contínua (CPAP)
e que essas crianças necessitaram de menos
oxigênio aos 28 dias de vida.

Uma revisão de estudos observacionais
sugere que o uso de CPAP após o parto para
prematuros extremos reduz o necessidade de
intubação sem um aumento no subseqüente de
morbidade5.
+
Respiratório

Surfactant, Positive Pressure, and Oxygenation Randomized
Trial Trial (SUPPORT)6:
 Tratamento com CPAP precoce comparado com a
terapia com surfactante precoce em RNPT extremo (24 a
27sem).
 Este estudo não encontrou diferenças significativas nos
resultados de morte ou displasia broncopulmonar (DBP)
entre os dois grupos de crianças.
 Além disso, em análises subsequentes, o grupo CPAP
uma menor taxa de intubação na sala de parto e na
UTIN, diminuição do uso de corticoterapia pós-natal, e
uma diminuição da duração da ventilação, sem um risco
aumentado de morbidade.
 O SUPPORT também analisou diferentes alvo de
saturação de oxigênio e os intervalos alvo mais baixos
tinham uma maior incidência de mortalidade.
Respiratório
+
 Apesar
dos benefícios do CPAP, ainda existem
aqueles prematuros extremos que exigem intubação
e administração de surfactante na sala de parto para
estabelecer uma CRF adequada.
 Uma
vez que a ventilação eficaz é estabelecida,
qualquer oxigênio suplementar deve ser titulada
com base na oximetria pré-ductal (SpO2), em um
esforço para atender a necessidade de oxigênio do
bebê, evitando possíveis danos causados por
qualquer hipóxia ou hiperóxia.
A
American Heart Association e a American Academy
of Pediatrics, por meio do Programa de Reanimação
Neonatal, publicaram alvo SpO2 recomendada varia
para os primeiros 5 minutos de vida7. No entanto,
esses intervalos alvo continuam a ser avaliados.
Respiratório
+

Apesar das medidas de sala de parto, 93% dos prematuros extremos
(22-28 semanas de gestação ') vão experimentar variados graus de
síndrome do desconforto respiratório (SDR)8.

Esta síndrome, resultado da síntese e secreção de surfactante
prejudicada ou retardada, é um das causas mais comuns de
morbidade9.

RNPT extremos nascem na fase canalicular de seu desenvolvimento
pulmonar em que a vascularização mesenquimal está começando a
ocorrer. Existe pouca diferença entre as células epiteliais alveolares do
tipo I, responsáveis pela troca de gases, e as células do tipo II,
responsáveis pela produção de surfactante10.

A falta de surfactante e da parede torácica excessivamente
complacente do RNPT extremo causa uma atelectasia progressiva e uma
perda de CRF. Os detritos celulares do tecido epitelial lesado e uma
fuga de proteínas para o espaço intra-alveolar promove a inativação do
surfactante. A deficiência de surfactante global e a redução da
complacência pulmonar causa hipoventilação alveolar e um
desequilíbrio ventilação-perfusão.
+
Respiratório

A subsequente hipoxemia e a hipoperfusão leva a acidose
láctica e vasoconstrição pulmonar. Isto leva a um shunt D-E
do canal arterial e o forame oval e também dos pulmões.

Um bom atendimento para prematuros extremos com SDR
envolvem várias modalidades de suporte respiratório e
terapia de surfactante exógeno, se indicado.

Surfactante reduz a tensão superficial entre o ar e a interface
alveolar evitando assim o colabamento durante a expiração.

A exposição a altas concentrações de inspiração oxigênio e
o barotrauma e volutrauma no pulmão do RNPTE em
decorrência de ventilação mecânica pode causar a liberação
de citocinas pró-inflamatórias e quimiocinas, que adicionam
mais prejuízos para o revestimento epitelial alveolar
danificado, resultando em mais uma redução de síntese e
função do surfactante.
+
Respiratório

Estes fatores desempenham um papel no
desenvolvimento de doença pulmonar crônica e DBP.

O potencial para o desenvolvimento de DBP é
inversamente proporcional à idade gestacional e é,
frequentemente, o resultado respiratório da SDR.

Mais recentemente, DBP está sendo visto como um
resultado comum para crianças com doença pulmonar
mínima inicialmente, mas que eram extremamente
prematuros8.

Portanto, extubar RNPTE para um modo de suporte
respiratório mais não-invasiva o mais rápido possível é
desejado8,9.
+
Cardiovascular
 Na
vida fetal, o canal arterial liga o artéria
pulmonar principal para a aorta descendente
levando sangue dos pulmões para a circulação
placentária para a troca gasosa.
 Com
o aumento do oxigênio, diminui a circulação
de vasodilatadores, e consequente a alterações da
pressão na circulação pulmonar e sistêmicas que
ocorrem no momento do nascimento, o canal
arterial sofre constrição ativa do seu músculo liso e
obliteração subsequente no RNT. Na maioria dos
prematuros extremos, há constrição insuficiente
para alcançar o fechamento anatômico completo
do canal11-13.
+ Cardiovascular

O fechamento espontâneo do canal arterial tem sido relatado
para ocorrer entre 2 e 6 dias de vida em cerca de 34% dos
prematuros extremos com peso de nascimento inferior a
1000 g, levando a presença do canal arterial pérvio em mais
de 60% destes pré termos13.

Dependendo do grau de shunt E-D que ocorre através do
PCA, o prematuro extremo vai experimentando um aumento
no fluxo sanguíneo pulmonar, que pode resultar em edema
pulmonar, perda da complacência, deterioração respiratória
e uma diminuição na perfusão sistêmica11,12.

Complicações associadas com um PCA no prematuro
extremo incluem doença pulmonar crônica, hemorragia
intraventricular, enterocolite necrosante e morte11,13.
Cardiovascular
+

Embora uma relação causal não foi demonstrada entre um PCA e essas
complicações associadas, muitos médicos vão tratar o que é considerada
uma PCA sintomática para diminuir a sua potencial ocorrência11,12,14.

No entanto, os efeitos adversos foram relatado para ambas as intervenções
farmacológicas e cirúrgicas de PCA e não foi demonstrado que a
intervenção leva a uma diminuição na morbidade15-17.

Recomendações atuais defendem tratamento de suporte, utilizando um
ambiente de intervenções mínimas, CPAP, restrição hídrica (110-130 mL / kg
/ d), e a manutenção de hematócrito entre 35% e 40%.

Um inibidor da COX é então utilizado nos RNPT extremos que ainda
requerem ventilação mecânica, após 2 semanas de idade.

A ligadura cirúrgica é reservada para os prematuros extremos, com
necessidade de altos parâmetros ventilatórios e PCA que não respondeu a
um inibidor da COX12.
+
Circulatório

Mudanças dramáticas ocorrem nos três principais
fatores envolvidos na fisiologia circulatória nas
primeiras 48 horas após o parto.
 Pré-carga ou volume ventricular no final da diástole, que
depende do volume de sangue e retorno venoso em
circulação;
 Contratilidade ou a força de contração do músculo liso
cardíaco, mediado através das mudanças na concentração
de cálcio intracelular
 Pós-carga ou a resistência contra a qual o coração tem que
bombear, principalmente dependente do tônus vascular
das arteríolas periféricas.

Prematuros extremos diferem dos bebês nascidos a termo,
em que eles têm uma alta frequência cardíaca no repouso, o
que pode contribuir para uma limitada capacidade de
aumentar o débito cardíaco. Além disso, os seus padrões de
shunt, tanto via canal arterial e do forame oval, pode ser de
volume aumentado,
quando comparado com o recém18
nascido a termo .
+Circulatório
 Fatores
do prematuro extremo que afetam a
pré-carga durante o período de transição após o
nascimento incluem:
 Possibilidade de um baixo volume de sangue
circulante relacionado ao clampeamento
precoce do cordão umbilical ou coleta de
sangue e alterações no equilíbrio do colágeno
miocárdico.
 Contratilidade
em prematuro extremo durante
este período de tempo é afetada por:
 Menor número de miofibrilas
 Diminuição dos receptores adrenérgicos
 Alterações na sua função mitocondrial
 Risco de hipocalcemia.
+
Circulatório
 Condições
transitórias que afetam a pós
carga no prematuro extremo incluem18,19:
 Perda
da circulação placentária de baixa
resistência
 Aumento
de receptores alfa periféricos
com uma redução concomitante nos
receptores beta
 Aumento
da resistência vascular
pulmonar com ventilação mecânica.
+
Circulatório

Embora a pressão arterial continue a ser o marcador
mais comumente monitorado do aparelho circulatório,
tem valor preditivo baixo para perfusão sistêmica ruim
durante o período de transição19.

Outros marcadores clínicos (por exemplo, níveis de cor,
atividade, enchimento capilar, diurese e nível de lactato
sérico) precisam ser avaliados para determinar se
existe hipotensão.

Como hipotensão no prematuro extremo pode ser um
fator na ocorrência de hemorragia intraventricular,
lesão da substância branca, e alterações do
neurodesenvolvimento, a avaliação destes
marcadores, bem como o valor da pressão arterial
é fundamental para tratar prontamente um estado
hipotensor18,19.
+
Circulatório18, 20-22

Abordagens para o tratamento de hipotensão arterial em
prematuro extremo envolve reposição volêmica, dopamina
e/ou dobutamina e hidrocortisona.

A fluidoterapia, que foi por muito tempo o primeiro passo na
terapia hipotensão, foi recentemente reavaliada. A infusão de
10 mL/kg de SF0,9 parece aumentar efetivamente o débito
cardíaco e a pressão arterial; no entanto, a duração do efeito
não é conhecida.

Também não se sabe quantas vezes expansões volêmicas
devem ser administradas.

A dopamina é o inotrópico mais comumente usado em
neonatos. Estimula os receptores alfa-1 e alfa-2
dopaminérgicos, bem como os receptores beta-1 e beta-2
que levam a um aumento da pré-carga, contractilidade, e a
pós-carga. No entanto, no prematuro extremo, os efeitos
da dopamina nos receptores alfa-1 e alfa-2 podem
dominar levando a grande vasoconstrição periférica a
com um aumento primário da pós-carga.
+
Cardiovascular

A dobutamina estimula os receptores cardíaco e
periférico alfa-1, alfa-2, beta-1 e beta-2, mas não os
receptores dopaminérgicos. Seus efeitos beta-2
parecem superar os efeitos alfa de vasoconstrição
periférica.

Hidrocortisona, possuindo um efeito vasopressor e
poupador inotrópico, tem sido utilizada para o
tratamento de choque resistente vasopressor devido a
uma combinação de insuficiência adrenocortical
transitória e downregulation dos receptores
cardiovasculares adrenérgicos em RNPT extremo.

Variabilidade acentuada, no entanto, existe no
tratamento de hipotensão arterial em prematuros
extremos e parece ser mais dependente da preferência
do cuidador. As recomendações atuais de terapias
baseiam-se em focar a causa do problema circulatório.
Gastrointestinal
+

Baixo crescimento extrauterino é um problema comum
no prematuro extremo.

Além do imaturidade do seu sistema intestinal, está
agora bem estabelecido que a falta de nutrientes
entéricos ao receber nutrição parenteral total (NPT)
está associado com a23:
 Decomposição da mucosa
 Translocação bacteriana
 Probabilidade aumentada de infecção sistêmica.

O prematuro extremo, mesmo com a oferta energética
semelhante, é aproximadamente duas vezes mais
proteolítico que um RN a termo.. Constantemente
perdendo proteínas através da pele (células
epidérmicas descamando) e sua urina (uréia), o recémnascido prematuro extremo desenvolve um déficit
considerável de proteínas muito rapidamente. A
ingestão de proteína de 1,5 a 2 g/kg/d é necessária
para prevenir o catabolismo dos estoques proteicos
endógenos, enquanto uma dose de 4 g/kg/d é
necessário para crescer24.
Gastrointestinal
+
O
feto oxida 50% dos aminoácidos recebidos para
servir como fonte de energia.
 Uma
vez que o cordão umbilical é clampeado no
momento do parto, os níveis de aminoácidos caem
drasticamente.
 Como
insulina requer aminoácidos para ser
liberada, os níveis de glicose, posteriormente,
sobem (hiperglicemia). No entanto, sem insulina a
glicose não podem entrar nas células, levando a
um estado hiperosmolar. Isto faz com que a enzima
de sódio-potássio-adenosina-trifosfatase (Na + K +
ATP ase), que está presente nas membranas
celulares, para regular negativamente, libere
potássio para fora da célula (hipercalemia). A
administração precoce de aminoácidos para
prematuro vai ajudar a amenizar a hiperglicemia e
a hipercalemia que eles frequentemente
experimentam25.
Gastrointestinal
+
 Nutrição
enteral mínima (NEM), ou "dieta
trófica", constituídas por pequenas refeições de
volume (variando de 10-20 ml / kg), é fornecido
para os benefícios biológicos, especialmente leite
materno, para o trato gastrintestinal (TGI)
extremamente prematuro.
 Esses benefícios incluem
-Amadurecimento intestinal
-Liberação hormonal intestinal
-Preparo do intestino para dietas nutricionais.
 Nutrição
enteral mínima deve ser introduzida
dentro de 48 a 72 horas de vida ou alterações
morfológicas compatíveis com atrofia do intestino
irão ocorrer (diminuição da mucosa, produção
célular, e a altura das vilosidades). Além disso, a
permeabilidade do intestino é aumentada, a
lactase e sacarase são perdidos, e a absorção de
aminoácidos é aumentada26,27.
+ Gastrointestinal
 Apesar
dos inúmeros efeitos benéficos da dieta
enteral mínima (melhora da tolerância alimentar, o
avanço mais rápido para enteral plena e com
menor utilização de nutrição parenteral, menos
necessidade de fototerapia, retorno mais rápido
para o peso ao nascer e níveis mais baixos de
bilirrubina direta), revisões sistemáticas de
ensaios clínicos randomizados da dieta enteral
mínima não poderiam afirmar que a prática é
segura e não afeta o potencial de enterocolite
necrosante26,28,29.
A
preocupação com a estabilidade fisiológica
antes da nutrição enteral mínima deixa sem
resposta a questão de quando iniciar a NEN26.
+
Gastrointestinal
 Seguindo
a NEM, vem o avanço da nutricional
para reduzir potenciais consequências de
administração prolongada da nutrição parenteral
total.
 O TGI
de prematuros é incapaz de atender suas
próprias necessidades devido ao volume
(capacidade de volume geral do sistema é baixo)
e peristaltismo (componentes neuromusculares do
TGI de prematuros não são completamente
desenvolvido).
 Alimentação
enteral é normalmente iniciado com
10 a 20 ml/kg em prematuro extremo e é
aumentado o mesmo volume diariamente26.
Gastrointestinal
+

Devido à imaturidade da motilidade
gastrointestinal superior do prematuro extremo,
vários sinais de esvaziamento gástrico retardado
podem ocorrer. Estes incluem resíduos gástricos
bilioso, distensão abdominal, vômitos, fezes com
sangue, e deterioração clínica na forma de
episódios de apnéia e bradicardia.

Tais achados clínicos são freqüentemente vistos
como evidência de intolerância da alimentação e a
dieta é suspensa. O significado clínico destes achados
ainda não foi determinado; no entanto, a preocupação
de que eles podem ser preditores de doença mais
grave, como a enterocolite necrosante, tende a ser um
excesso de cautela o que torna a ingestão enteral uma
conquista difícil no prematuro extremo26.
Neurológico
+
O
período de maior risco de lesão neurológica
é entre 23 e 32 semanas de idade
gestacional.
A
hemorragia periventricular, ventricular, cerebral
e lesão na substância branca pode causar
morbidade significativa, assim como a mortalidade
em prematuro extremo.
 Hemorragia
peri/intraventricular originam-se na
matriz germinal subependimal, uma área no
cérebro em desenvolvimento e que usualmente
regride após 32 semanas30,31.
A
partir desta área, neuroblastos se dividem e
migram para dentro do parênquima cerebral até
cerca de 20 semanas de gestação. Desde então e
até aproximadamente 32 semanas de gestação, a
matriz germinal apoia a diferenciação dos
glioblastos.
+
Neurológico
 Esta
área contém uma rica rede de capilares,
que no prematuro extremo são finos e muito
frágeis.
O
stress fisiológico após o nascimento podem
causar ruptura desses capilares. A hemorragia
ocorre inicialmente na zona de periventricular,
mas pode estender-se para os ventrículos
laterais adjacentes. O tamanho e severidade
da hemorragia é classificada de 1 (leve) a 4
(grave), com base na extensão da hemorragia
e de qualquer dilatação ventricular e
comprometimento do parênquima30.
+
Neurológico
 Frequentemente
a ocorrência de hemorragia
peri/intraventricular é assintomática, o
diagnóstico só é feito depois de um ultrassom
transfontanelar de triagem.
 Manifestações
de hemoragia intraventricular
pode ser mínimas (pequenas alterações no
tônus, movimento, respiração e nível de
consciência) e até catastrófico (estupor, postura
de descerebração, convulsão e morte)31 .
Neurológico
+
 Os
principais contribuintes para a ocorrência de
hemorragia peri/intraventricular (HP/HIV) são
uma perda de autorregulação cerebral e
mudanças do fluxo sanguíneo e da pressão
cerebral com alterações subsequentes de
perfusão cerebral.
 Perda
de autorregulação faz com que a pressão
arterial sistêmica (um dos principais
determinantes do fluxo sanguíneo cerebral e da
pressão intracraniana) qualquer evento que causa
alterações na pressão arterial sistêmica também
altere o fluxo sanguíneo cerebral e pode resultar
em HP/HIV.
 Muitos
desses eventos envolvem práticas de
cuidados (aspiração, procedimentos invasivos,
infusões em bolus).Profissionais de saúde
precisam estar cientes de seu potencial para
diminuir o impacto.
Neurológico
+
A
utilização de práticas de cuidados de
desenvolvimento e melhor posicionamento
também irá ajudar a amenizar o estresse
experimentado pelo RNPT extremo.

Condições metabólicas comuns a do prematuro
extremo, nos primeiros dias de vida (hipoxemia,
hipercarbia, e acidose) também pode afetar sua
habilidade de autorregulação30. Plaquetas e
distúrbios de coagulação podem levar a mudanças
na homeostase, que também contribuem para a
ocorrência de HP/IVH31.
 Após
HPV/IVH, as áreas necróticas podem formar
cistos porencefálicos (leucomalácia) e hidrocefalia
pós-hemorrágica. Como os percursos dos nervos
motores que transportam os sinais do córtex
cerebral para os músculos passam através da área
periventricular, o bebê também corre o risco de
paralisia cerebral, bem como o atraso mental e
convulsões30,31.
+
Neurológico

Lesão cerebral da substância branca envolve as várias
formas de leucomalácia periventricular (LPV), variando
de uma necrose focal cística profunda na substância
branca a uma perda de todos os elementos celulares
para os mais difusos distúrbios de mielinização na
substância branca cerebral central, com uma perda de
premielinização de oligodendrócitos, astrocitose e
células gliais anormais.

Enquanto LPV cística tornou-se menos comum ao longo
da última década, lesão difusa da substância branca
atualmente representa a maioria da lesão cerebral em
RNPT extremo32,33.

Fatores precipitantes no desenvolvimento de LPV
incluem isquemia e inflamação e, como tal, são
importantes alvos em intervenções para prevenir ou
diminuir a gravidade da LPV32.
Neurológico
+  As artérias cerebrais médias enviam vasos que penetram
profundamente na substância branca periventricular. As
zonas finais arteriais desses vasos penetrantes são
sensíveis às flutuações na perfusão cerebral. A perda de
autorregulação no prematuro extremo e uma queda da
pressão pode resultar em uma lesão necrótica focal nesta
área vulnerável. Um padrão mais difuso da lesão da
substância branca ocorre quando curto penetradores e os
anastomoses entre as embarcações de longo penetrantes
são afetados pela incapacidade do prematuro extremo
para manter o fluxo sanguíneo cerebral com uma
diminuição na pressão arterial sistêmica fetal e infecção
neonatal pode levar a uma diminuição da auto-regulação
cerebrovascular e hipotensão sistêmica.

Infecção/inflamação provoca ativação difusa da microglia
(característico de LPV difusa) na substância branca
imatura e geração de espécies reativas de oxigênio e
espécies reativas de nitrogênio, que danificam prémielinização de oligodendrocitos32,34.

Consequências da lesão da substância branca em
prematuro extremo incluem paralisia cerebral, bem como
desabilidades cognitivas e de aprendizagem33,34.
Conclusão
+  Inúmeras mudanças fisiológicas ocorrem com a
transição a partir de útero para a vida extrauterina,
que ocorre ao longo de um período de tempo
maior para o prematuro extremo quando
comparado com RN a termo.
 Muitas
complicações futuras vividas por prematuro
extremo durante a sua permanência no hospital
podem ter início neste período de transição.
 Prestadores
de cuidados neonatais podem reduzir
estas morbidades pela compreensão dos eventos
transitórios ocorrendo nestes primeiros dias de
vida e interceder de forma adequada. Uma
observação atenta, avaliações qualificados e
judiciosos intervenções são todos componentes
críticos para os cuidados prestados aos
prematuros extremos nos primeiros dias de vida
para melhorar resultados a longo prazo para
ambas as crianças e suas famílias
+
+
+
+
+
+
+
Nota do Editor do site, Dr. Paulo R.
Margotto
Estudando Juntos!
Aqui e Agora!
+
Entendendo a transição hemodinâmica
ao nascimento Autor(es): Marlyn B.
Escobedo . Realizado por Paulo R. Margotto

Palestra proferida pela Dra. Marlyn Escobedo (Estados Unidos) no 5o
Simpósio Internacional de Neonatologia ocorrido entre 27 e 29 de março de
2014 em Gramado (RS). Escobedo, a partir do estudo de Bhatt S enfatiza A
IMPORTÂNCIA DE SE LIGAR O CORDÃO UMBILICAL APÓS O
ESTABELECIMENTO DA RESPIRAÇÃO, melhorando a estabilidade
cardiopulmonar durante a transição imediata para a vida neonatal após o
nascimento do pré-termo. Quando o nascimento é a termo, o RN respira
rapidamente, mas o pré-termo, de 29 semanas isto não ocorre; ele poderia
ser estimulado suavemente, dar a ele um tempinho para ele respirar e fazer
o clampeamento a seguir. Lógico esta é uma situação em que encontramos o
RN razoavelmente bem ao nascimento. Isto tem a ver com o que foi dito
aqui: ser suave e gentil com o bebe ao nascer, porque nos bastidores,
quando o RN respira,mesmo que não chore muito alto, a capacidade
funcional residual começa a se restabelecer , a resistência vascular
pulmonar cai e o débito do VD vai para os pulmões e o sangue oxigenado
retorna para o AE e a pressão do AE aumenta e ocorre o fechamento do
forâmen oval. O principal é que ocorre o enchimento do VE e o débito
do VE melhora, a perfusão pulmonar continua a aumentar. Há uma reversão
do fluxo no canal arterial, embora não feche imediatamente e depois
clampeamos o cordão e o bebê fica tranquilo e nós também.Pensar nas
Cataratas do Iguaçu quando estivermos na Sala de Parto recepcionando estes
bebês. Esta catarata é o fluxo que chega aos pulmões e queremos que este
fluxo chegue aos pulmões do bebê ao fazer esta transição.
CPAP nasal ou intubação ao
nascer para recém-nascido prétermo extremo
+
Morley Colin J et al. Realizado por
Carlos Alberto Zaconeta e Paulo
R. Margotto

Seiscentos e dez recém-nascidos (RN) com idade gestacional (IG) entre 2528 semanas foram envolvidas aleatoriamente para CPAP ou intubação e
ventilação no 5º minuto de vida. Os resultados foram acompanhados com 28
dias, 36 semanas de IG e antes da alta.

Com 36 semanas de IG 34% dos 307 do grupo CPAP tinham morrido ou
apresentavam DBP comparados com 39% do grupo intubação/ventilação
(Odds ratio favorecendo o CPAP, 0,8; 95% de intervalo de confiança, 0,581,12; p=0,19). Com 28 dias havia um risco menor de morrer ou de precisar
de oxigênio no grupo CPAP (Odds ratio, 0.63; 95% CI, 0,46-0,88; p=0,006).
Houve uma pequena diferença, principalmente na mortalidade. No grupo
CPAP 46% foram intubados nos primeiros 5 dias de vida e a necessidade de
surfactante foi a metade em relação ao outro grupo. A incidência de
pneumotórax foi de 9% no grupo CPAP e 3% no outro grupo
intubação/ventilação (p< 0,001). Não houve outros efeitos adversos sérios. O
grupo CPAP teve menos dias de ventilação
Veja artigo Integral!
Morley CJ, Davis PG, Doyle LW, Brion LP, Hascoet JM, Carlin JB; COIN Trial Investigators.
Nasal CPAP or intubation at birth for very preterm infants.
N Engl J Med. 2008 Feb 14;358(7):700-8
+
COIN TRIAL: CPAP ou intubação na sala de parto para prétermos
Autor(es): Colin Morley (Austrália). Realizado por Paulo R. Margotto
Entramos numa era mais iluminada na neonatologia onde a terapia
intensiva de alta tecnologia somente será usada quando os métodos
menos invasivos falharem. Temos ventiladores complexos com inúmeros
botões. Devemos usá-los somente quando a terapia mais simples falhar
(Fanaroff)

O que aprendemos: estes RN muito prematuros, 25-26-27-28 semanas podem
ser tratados com CPAP desde o nascimento. Metade vai falhar. Uma das
minhas frustrações, raramente consigo identificar quem vai falhar.É um novo
projeto de pesquisa que precisa ser feito. O uso do surfactante caiu pela metade

Se fosse eu, não preferiria intubar, a menos que precisasse, O grupo CPAP teve
resultados semelhantes ou melhores que os RN intubados em vários aspectos,
com exceção do pneumotórax.. O grupo do CPAP teve menos dias de ventilação,
embora sem diferenças estatística.
+
SUPPORT Study Group of the Eunice
Kennedy Shriver. Apresentação:Daniele
Muniz, Fabiana Santos, Hellen Oliveira,
Paulo R. Margotto
A estratégia com CPAP resultou:

Menor índice de intubação

Redução na necessidade de corticóide pós- natal

Menor duração da ventilação sem o aumento do risco de
desfechos adversos neonatais

Permite-se a consideração do uso de CPAP como uma alternativa
à rotina de intubação e uso de surfactante em RN pré-termo
A estratégia com CPAP resultou:

Menor índice de intubação

Redução na necessidade de corticóide pós- natal

Menor duração da ventilação sem o aumento do risco de
desfechos adversos neonatais

Permite-se a consideração do uso de CPAP como uma alternativa
à rotina de intubação e uso de surfactante em RN pré-termo
+
Assistência respiratória imediata ao pré-termo extremo Ventilação
mecânica e surfactante, CPAP nasal precoce e surfactante seletivo ou
Intubação, surfactante e CPAPnasal:Evidências (3061 RN!)
Autor(es): Paulo R. Margotto
Para os recém-nascidos pré-termos extremos
(<1000g ao nascer), quanto à assistência
ventilatória imediata, as evidências nos orientam:

iniciar imediatamente ao nascer o CPAP nasal
em selo d`água; se o RN apresentar
necessidade de O2 acima de 35%-45%, deverá
ser intubado e receber o surfactante nas
primeiras 2 horas de vida.
Evitar o CPAP fútil! Privilegiar o SURFACTANTE SELETIVO
Fuchs,2011
+
Níveis de oxigenação no período neonatal: existe limite
seguro? (Atualização em Neonatologia: O PULMÃO FETAL,
Hospital Universitário, Universidade de Brasília,
21/5/2013)
Autor(es): Paulo R. Margotto
+
Persistência do canal arterial nos pré-termos: Visão do
neonatologista (Fatos e Mitos)
Autor(es): Paulo R. Margotto
parenteral: quando iniciar
+Autor(es): MauroNutrição
Silva de Athayde Bohrer (RS). Realizado por Paulo R.
Margotto

Estudos do metabolismo fetal permitiram estes
conhecimentos: a placenta envia continuamente aminoácidos
(AA) para o feto através do trofoblasto com gasto energético, de
maneira que o AA grama fetal é maior que o AA grama materno.
Estes AA são usados como fonte energética na vida fetal e a
necessidade protéica intrauterina chega em torno de
3,85g/kg/dia para fetos entre 700-1000g.

Outro dado também da literatura é que há grande síntese
protéica. Apesar desta grande síntese protéica nesta idade, a
adequação do AA excede ao gasto para a síntese protéica e este
excesso de AA é oxidado produzindo energia e esta oxidação é
documentada pela identificação da uréia no metabolismo destes
fetos.

Quando o cordão umbilical é ligado ao nascer, há um corte
abrupto de oferta de AA a esta criança e isto leva a um estado que
a literatura chama de inanição. Este estado de inanição neste RN
prematuro provoca uma produção exagerada de glicose.

Durante muitos anos interpretamos esta hiperglicemia de
maneira errada: intolerância do RN de muito baixo peso a
infusões de glicose.
+
Nutrição enteral precoce em recém nascidos de muito baixo peso
Autor(es): Hamilton E, Massey C, Ross J, Taylor S. Apresentação: Deisiane Castanho,
Fernanda Alves, Paulo R. Margotto
RNMBP alimentados nas primeiras 24 h, quando
comparados a bebês com início de alimentação
posterior, demonstrou significativamente menor
incidência ECN (4,6 vs 14%) (RR, IC 95% = 0,3, 0,130,71) e significativamente menor do ECN ou morte (6,3
vs 15,1%) (RR, IC 95% = 0,28, 0,13-0,58),
respectivamente.
 RN alimentando dentro das primeiras 24 h, foi
associado com menos dias de nutrição parenteral
quando comparado com crianças alimentadas
posteriormente [mediana (intervalo interquartil) 10 (718) vs 18 (10-27) dias (p < 0,0001)].
 Além disso, quando controlados quanto a peso ao
nascer, IG, raça e sexo, o início da alimentação precoce
foi associada com a diminuição da ECN ou morte (p =
0,004)

Estratégias para a alimentação do pré-termo: intravenoso e oral. Quando e
como?
Autor(es): William Ray (EUA). Realizado por Paulo R. Margotto
+
PROTEÍNA: Quando começamos a alimentar o RN por via endovenosa com maior teor de nitrogênio
(administração de aminoácidos), há uma correção do balanço negativo de proteínas. Quando você
iniciar com 1g/kg/dia, o RN ainda permanece no balanço proteico neutro ou negativo e quando
passa para 3g/kg/dia, o balanço proteico torna-se positivo. Assim, há uma correlação direta entre
aporte de proteína e balanço proteico e o RN cresce.

A displasia broncopulmonar (DBP) ocorre com menor frequência quando o aporte proteico é
menor (a DBP é uma doença inflamatória que leva a proteólise e a única forma de contrabalancear,
além de outros controles, é dar a eles mais proteína para que eles aumentem a síntese proteica de
maneira a contrabalançar esta perda de proteína pela via inflamatória).

O leite humano expressado não fornece um aporte proteico suficiente para o crescimento (chega a
1,5g/kg/dia de proteína). Assim, fortificamos o leite humano e às vezes, acrescentamos mais um
pouco de proteína para chegarmos a 3.6g/kg/dia.

Após o nascimento, o teor de proteína do leite materno modifica dramaticamente (inicialmente
com o colostro, o teor de proteína é bastante elevado, embora seja uma proteína boa, como é o
caso de imunoglobulinas que são úteis para o bebê, mas não é suficiente para o crescimento; seria
necessário 150ml/kg!). A seguir, o leite humano aumenta de volume, no entanto, o teor de proteína
é bem menor e nem 200ml/kg de leite materno não fortificado não vai produzir quantidade
suficiente de aporte proteico para o crescimento do RN (o teor proteico fica em torno de 0,5 a
1,5g/kg/dia!).

Com maior teor proteico, o peso aumenta, assim como o seu comprimento e o perímetro cefálico
(cérebro maior, maior inteligência), no entanto, sem nenhum aumento significativo na dobra de
pele do tríceps e isto faz sentido, porque proteína não produz tecido adiposo. Então dando mais
calorias para estas crianças e o que ocorre: o peso aumentou, o comprimento não aumentou em
nada, assim como o perímetro cefálico, mas a espessura da pele do tríceps aumentou muito,
significando que, se comermos mais caloria que precisamos para produzir proteína, esta energia
extra vai virar tecido adiposo. É esta característica dos mamíferos, particularmente dos humanos
(consumimos mais calorias do que precisamos para crescer e acabamos ficando gordos). Acontece
com os prematuros, com todos vocês e eu também aqui presente. Pode ser até bom para as
crianças, mas isto não vai torná-las mais inteligentes.
+

Os aminoácidos e proteínas são essenciais para o crescimento (ossos, músculo, cérebro).
Em estados de subnutrição, haverá limitação do tamanho do cérebro, com diminuição do
tamanho celular, bem como as conexões dendrídicas, levando ao atraso ao
desenvolvimento, tanto na área de função, como na cognição, memória, aprendizado. Com
menor oferta proteica, ocorre redução da massa muscular (a criança pode crescer
basicamente por aquisição de tecido adiposo; o seu peso aumenta, mas o seu
comprimento e massa muscular não aumentam). Depois mais tardiamente, os homens que
tiveram restrição do crescimento e com baixo peso ao nascer, tem menos massa muscular
e uma razão músculos/tecido adiposo mais baixo, que são fatores para eventos
cardiovasculares e diabetes mais tarde.

Há deficiência de crescimento do rim, afetando o desenvolvimento dos glomérulos
reanais e pode afetar o sistema renina-angiotensiva e estes problemas permanecem, pois
o rim não consegue se recuperar. O rim que tem uma interrupção do seu crescimento
durante o estágio fetal da vida ou que tenha pertencido a uma criança prematura, não
consegue recuperar e mantem o seu desenvolvimento celular reduzido, podendo levar a
hipertensão. Também ocorre a baixa estatura devido à insuficiência de proteínas. Os
aminoácidos funcionam, de certa forma, como sinalização importante no funcionamento
metabólico, síntese proteica, produção de insulina e desenvolvimento vascular.

Quanto de proteína e aminoácidos devemos oferecer aos recém-nascidos pré-termos?

-24-30 sem: 3.6-4,8g/kg/dia;

-30-36sem: 2-3g/kg/dia;

-recém-nascido a termo: 1,5 a 2 g/kg/dia (leite materno)
+
Nutrição enteral precoce: fato ou ficção? (4ª Jornada de
UTI Pediátrica e Neonatal da SPSP, Maternidade Sinhá
Junqueira, Ribeirão Preto, SP, 28/9/2012 e Congresso
de Cooperativismo em Pediatria (12/10 a 13/10/2012,
João Pessoa, PB)
Autor(es): Paulo R. Margotto
+ neurológica isquêmica e
Lesão
Paulo
hemorrágica do prematuro:
R.
patogenia, fatores de risco,
Marg

O deficiente desenvolvimento
das vasculaturas cerebraisotto
penetrantes e
diagnóstico
e tratamento
periventriculares coloca os RN mais imaturos em maior risco para a LPV.
Com 24-28 semanas de gestação, as longas penetrantes têm poucos
ramos colaterais, sendo infreqüente a anastomose com as pequenas
penetrantes, que, por sua vez, estão em menor número. De 32 semanas
em diante, ocorre aumento da anastomose entre as longas e pequenas
penetrantes, diminuindo assim as zonas vasculares fronteiriças e
terminais.

O período entre o sétimo e o décimo mês de gestação é de
intenso desenvolvimento da vasculatura periventricular, podendo este
desenvolvimento ser utilizado como um índice de maturidade
cerebrovascular. Assim, o grau de isquemia referido para produzir LPV
pode depender do desenvolvimento dos vasos penetrantes e dos vasos
periventriculares, e este estado está na dependência da idade
gestacional.
+
:: Mudanças isoladas leves do sinal na substância branca em
prematuros:uma abordagem regional para a comparação do ultrassom
craniano e achados da ressonância magnética
Autor(es): Weinstein W, Bashat DB, Gross-Tsur V et al. Realizado por Paulo R.
Margotto

Devido à baixa frequência do encontro de lesões císticas na substância
branca no moderno cuidados intensivos, a atenção volta-se para ressonância
magnética (RM), com o encontro muito mais frequente de anormalidade
difusa na substância branca, principalmente nos RN pré-termos extremos
(<26 semanas). No estudo recente de Inder e cl (2003), a lesão não cística da
substância branca foi mais comum que a lesão cística. O RN com idade
gestacional < 26 semanas exibiu, quando a termo, um padrão único de lesão
na substância branca e anormalidade na substância cinzenta: a primeira
caracterizada pela ventriculomegalia e grande redução do volume da
substância branca, sem lesão cística e a última, pelo marcado aumento
do espaço subaracnóide e imaturo desenvolvimento giral (estes achados
estiveram presentes em 10 de 11 RN).

A lesão necrótica evoluindo para cistos, rapidamente identificado pelo
ultrassom não é a principal característica da lesão da substância branca. No
moderno tratamento intensivo, a leucomalácia periventricular (LPV)
cística, identificada ao ultrassom, é um achado muito incomum. No
estudo recente de Inder e cl (2003), de 96 RN pré-termos utilizando a
ressonância magnética (RM), a LPV cística esteve presente em somente 4% e
34 RN (35,4%) tiveram achados não císticos de lesão na substância branca.
Maalouf e cl (2001), utilizando a RM, não detectaram injúria cística na
substância branca e no entanto, 79% destes RN a termo apresentaram lesão
na substância branca não cística.
+  Hiperecogenicidade (ultrassom craniano) e sinal
excessivamente difuso de alta intensidade (ressonância
magnética)representam provavelmente o mesmo fenômeno e
quando moderadas e isoladas, isto é, sem leucomalácia cística,
sem hemorragias e não se associam a deficiente
neurodesenvolvimento).

Na nossa prática clínica, não consideramos a hiperecogenicidade
como leucomalácia, diferente de outros autores. Ela pode ser
transitória, quando detectada nos primeiros 14 dias de vida
(principalmente nos primeiros 6 dias de vida). A persistência
depois de 14 dias implica em acompanhamento, pela
possibilidade de detecção de leucomalácia cística. Quando a
hiperecogenidiade vem acompanhada de dilatatação
biventricular, a nossa atenção é maior e se estes achados
persistirem na alta do bebê, encaminhamos á Terapia
Ocupacional, pois pode traduzir lesão cerebral difusa.
+
As relações entre tamanho ventricular com 1 mês e resultados aos 2
anos de idade em crianças com idade gestacional menor que 30
semanas
Autor(es): Fox LM, Choo P, Rogerson SR et al, Austrália. Apresentação:Hélio
Henrique, Leonardo Amaral, Rosana de Paula e Paulo R. Margotto