O manuseio do desconforto respiratório no recém-nascido moderadamente
pré-termo
Lawrence Miall, Sam Wallis
published on February 28, 2011
Neonatal Intensive Care Unit,
Leeds Teaching Hospitals NHS
Trust, Leeds, UK
Apresentação: André Gusmão-R3 –UTI Pediátrica
Coordenação: Carlos Albeto Zaconeta
www.paulomargotto.com.br
Brasília, 7 de junho de 2011
Unidade de Neonatologia do HRAS/SES/DF
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A morbimortalidade nos recém-nascidos (RN) prematuros
leves* (34-36) e moderados (32-33) é mais comum do
que nos prematuros extremos (<28 semanas)
Os estudos com relação as bases fisiopatológicas dos
distúrbios respiratórios são dependentes da população
estudada ,da proporção de RN com Síndrome do
Desconforto Respiratório Agudo (SDRA) e os limites de
ação de cada unidade cuidadora
O uso de esteróides pré-natal está associado
com a redução da SDRA (RR 0,66) e da necessidade
de suporte respiratório (RR 0,80).
*também conhecidos como prematuros tardios
93,9%
Termo
4,9%
34-36 s
0,8%
32-33 s
0,4%
Abaixo 28
semanas
18,5/1000
30-34
6,9/1000
35-36
2,5/1000
termo
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Grupo de pesquisa britânico publicou que num
grupo de 19334 prematuros tardios , 24%
apresentaram sinais de desconforto respiratório
sendo:
8,6%
VNI

6,6 %
VM
2,8%
VAF
TTRN:taquipnéia transitória do recém-nascido
VNI: ventilação não invasiva
Vm: ventilação mecânica
VAF: ventilação de alta frequência
 O risco da SDRA aumenta aproximadamente o
dobro por cada semana de gestação inferior a
37 semanas.
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10,5%
6,4%
SDRA
TTRN
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Causes of respiratory distress in moderately preterm infants
▶ Respiratory distress syndrome
▶ Transient tachypnoea of the newborn
▶ Congenital pneumonia
▶ Intrapartum asphyxia
▶ Meconium aspiration syndrome
▶ Pulmonary hypoplasia
▶ Pneumothorax or pneumomediastinum
▶ Pulmonary haemorrhage
▶ Persistent pulmonary hypertension of the newborn
▶ Congenital lung malformation
▶ Congenital diaphragmatic hernia
▶ Cystic adenomatous malformation
▶ Pleural effusion (isolated or with hydrops fetalis)
▶ Congenital heart disease
▶ Aspiration of secretions (oesophageal atresia), blood or milk
▶ Neuromuscular disease (eg, congenital myotonic dystrophy)
▶ Airway obstruction
▶ Inborn error of metabolism
▶ Thyrotoxicosis
Desenvolve dentro de 4 h do nascimento e
piora ao longo das 24-36 h antes de
melhorar ao longo dos próximos
1-2 dias, muitas vezes coincidindo com
diurese marcada.
Falta da produção do surfactente alveolar.
Imaturidade da arquitetura pulmonar.
Instabilidade exagerada da caixa torácica
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Atelectasias
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Piora das trocas gasosas
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V/Q
(Efeito Shunt)
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Insuficiência respiratória
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Acidose respiratória
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A produção de surfactante começa às 24-25
semanas e está maduro por 36-37 semanas.
Corticosteróides são recomendados em todas
as ameaças de trabalho de parto prematuro
entre 24 e 34 semanas e deve ser
considerado em 35-36 semanas.
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Distúrbio respiratório auto-limitado que
ocorre nas primeiras horas do nascimento.
Aumento da concentração da epinefrina
durante o trabalho de parto reduz a
concentração de fluido pulmonar e ativa os
canais de sódio para reabsorção.
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Parto cesárea, principalmente se acontecer sem
que o trabalho de parto tenha se iniciado.
Os sintomas são menos graves, quando
comparados aos produzidos com a DMH.
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Sexo masculino
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Macrossomia
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Mãe asmática
TTRN é essencialmente um diagnóstico
de exclusão:SDRA ,Sepse e ICC devem ser
descartados.
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A incidência de pneumonia congênita e sepse
aumenta com prematuridade, especialmente se
houver ruptura prolongada de membranas
hialinas
O Streptococo do Grupo B é o patógeno mais
comum
Geralmente não é possível excluir a infecção
desde a apresentação, pois pode mimetizar um
quadro de SRDA e sepse, sendo em alguns casos
necessário o tratamento empírico com
antibióticos.
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A relativa falta de surfactante entre 32-34
semanas rende ao pulmão imaturo
diminuição da complacência , aumentando o
risco de pneumotórax e pneumomediastino
Escape de ar pode acontecer
espontaneamente ou ser secundário a
ventilação com pressão positiva
Pequenos pneumotórax podem resolver
espontaneamente
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Oxigênio a 100% por vezes tem sido usado no
tratamento de pneumotórax pequenos. No
entanto a evidência de sua eficácia é pobre e
dada a preocupação adicional de toxicidade do
oxigênio nos RNs prematuros está contraindicada.
Hipóxia, insuficiência respiratória e pneumotórax
hipertensivo são indicações para inserir um
dreno torácico.
No nosso centro usamos cateteres pigtail
inserida pela técnica de Seldinger.
Observação: Diagnóstico do pneumotórax por Transiluminação
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Hérnia diafragmática congênita , fistula traqueoesofágica e MAC devem ser tratadas semelhantes
em RN de termo, com administração precoce de
surfactante se houver SDRA.
Estes diagnósticos devem ser suspeitados se
verificar uma anomalia que tenha sido
detectada.
Diagnóstico dever ser realizado perante a clínica
e com Rx de tórax.
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Patologias cardíacas devem serem
suspeitadas quando há cardiomegalia
persistente, pulsos anormais ou queda da
saturação pós-ductal.
A pCO2elevada e alterações parenquimatosas
no RX de Tórax sugerem mais provavelmente
patologias pulmonares.
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Síndrome de aspiração meconial é rara em
prematuros e a presença de líquido
esverdeado deve aumentar a suspeita de
corioamnionite aguda, infecção por listeria ou
atresia de duodeno.
O diagnóstico é feita por uma combinação de
consolidação irregular no raio-x e aspiração
de material anormal da traquéia após a
intubação.

Doença neuromuscular como a distrofia
congênita e miastenia gravis podem
apresentar coincidentemente em prematuros
tardios. Pistas de diagnóstico incluem exame
neurológico anormal na mãe,polidrâmnio,
movimentos fetais reduzidos e costelas
osteopênicas no Rx de Tórax
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Bebês prematuros exigem internação em uma
uma unidade intensiva neonatal ou
intermediária.
Anamnese completa; incluindo o pré-natal e
suas intercorrências. O uso de esteróides e
dados sobre infecção materna.
Exame físico; incluindo temperatura, pulso,
freqüência respiratória e glicemia
Algorítmo para o manuseio do desconforto respiratório no recém-nascido
moderadamente pré-termo
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É comumente aceito como alvo de saturação de oxigênio
em prematuros tardios a meta de 88-92% ( pH 7,25-7,35)

Cianose vs Hipoxemia
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Qualquer sinal de aumento do trabalho respiratório ou
crescente necessidade de oxigênio sugere a necessidade
para a instituição precoce de suporte de pressão positiva
Cuidados com hiperóxia:Retinopatia da prematuridade
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A ventilação mecânica está fortemente
associada com o desenvolvimento de
displasia broncopulmonar (BPD) e também
acarreta um risco de trauma local e infecção.
Utilizando da ventilação não invasiva sempre
que possível há probabilidade de acarretar
menos injúria ao pulmão desses RN
prematuros.
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CPAP oferece pressão expiratória final que
reduz atelectasia, melhora capacidade funcional
residual,e a função pulmonar e minimiza a carga
de trabalho com melhora
da relação (V / Q).
Reduz os quadros de apnéia obstrutiva e central
e melhora a sincronização dos movimentos
respiratórios.
CPAP é associado com diminuição da
insuficiência respiratória e com menor
mortalidade
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Utiliza prongas nasais ou uma máscara para
entregar respirações ciclados a tempo
As respirações são sincronizadas com esforços
respiratórios da criança e promove(estimula) os
reflexos respiratórios primários
Bipap alternativa a ventilação invasiva quando
houver falência do Cpap?
Melhora a DBP?
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Permite a entrega de ar aquecido e umidificado
através de cânulas nasais de pequeno calibre
com fluxo superior a 1l/min, sem causar o
ressecamento das vias respiratórias, danos à
mucosa, sangramento e aumento do risco de
infecção que podem serem complicadores do alto
fluxo oxigênio nasal
HHFNC parece ser bem tolerado, com menos
trauma de vias aéreas relatado, a exposição ao
ruído reduzido e cuidados de enfermagem muito
mais fácil do que CPAP
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Necessidades Peep >7
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FiO2 >40%
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Insuf.Resp grave
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pH<7,25
Intervenção precoce pode
resultar num período VM menor
▶ Ventilação sincronizada
▶ Volume corrente satisfatório
▶ Tempo inspiratório adequado
▶ Peep ideal
▶ A hipercapnia permissiva
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Muitos bebês prematuros precoces e tardios que
receberam surfactante para SDRA grave, houve uma
redução comprovada da mortalidade e da DBP.
Enquanto nos recém-nascidos prematuros extremos,
é melhor prática para administrar
surfactante profilático logo após o nascimento. É
mais difícil determinar quando ele é indicado em
bebês mais maduros quando 60% dessas crianças
irão se recuperar sem ventilação invasiva
O surfactante é contudo mais eficaz quando
administrado precocemente e quando as exigências
de oxigênio são menores que 40%.
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Intubação
Surfactante
Extubação
Essa técnica permite surfactante precoce sem
a necessidade de ventilação invasiva,
evitando sedativos e uso de pré medicações.
Os bebês que recebem InSurE têm menos
necessidade de ventilação mecânica,
menos pneumotórax e menos DBP.
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Antibióticos
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Cafeína
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Termoregulação
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Fluidoterapia
Causas da dificuldade respiratória no recémnascido
Autor(es): Paulo R. Margotto
Observação: Complacência ANTES e DEPOIS do surfactante
Dr. Paulo R. Margotto e Dr. André Gusmão