Surfactante seletivo precoce versos tardio no tratamento da Síndrome
do Desconforto Respiratório
Comentários
de Roger F. Vinicius
Soll, Burlington,
Apresentação:
Veloso Vt.
Rojas-Reyes MX, Morley CJ, Soll R
Apresentação:Vinicius Veloso, Camylla Prates Timo, Carolina Lamounier
Coordenação: Paulo R. Margotto
www.paulomarfgotto.com.br Brasília, 17 de agosto de 2013
Introdução
• Os ensaios clínicos confirmam: terapia com surfactante reduz
a necessidade de suporte respiratório imediato e melhora o
desfecho clínico dos recém-nascidos prematuros.
• Grande variedade de preparações de surfactante são usadas
tanto para prevenir quanto para tratar a síndrome de
angústia respiratória.
• Nota-se uma melhora significativa na incidência de
pneumotórax, bem como nas taxas de sobrevivência
neonatal.
• Não está claro, no entanto, se há vantagens no tratamento de
crianças com insuficiência respiratória precoce no curso da
síndrome de angústia respiratória.
Objetivos
• Comparar os efeitos do uso precoce versus
tardio da terapia seletiva com surfactante em
recém-nascidos intubados por insuficiência
respiratória nas primeiras 2 h de vida.
• Analisar
separadamente
estudos
que
utilizaram surfactante natural e estudos
utilizando surfactantes sintéticos.
Métodos
Estratégia de busca:
- Banco de Dados Oxford de Pesquisas Perinatais.
- MEDLINE ​(MeSH terms: pulmonary surfactant; text word:
early; limits: age, newborn: publication type, clinical trial).
- PubMed.
- Resumos, conferências e simpósios, opinião de especialistas e
periódicos no idioma Inglês.
- Atualização da pesquisa em abril de 2012: Cochrane Central
Register of Controlled Trials (CENTRAL, The Cochrane Library,
2012, Issue 1) and PubMed (January 1997 to April 2012).
Critérios de Inclusão
• Foram
incluídos
ensaios
clínicos
controlados,
randomizados e semi-randomizados comparando a
administração precoce de surfactante (administração de
surfactante via tubo orotraqueal em bebês intubados por
insuficiência respiratória, sem especificar a dosagem do
surfactante) nas primeiras 2 horas de vida versus a
administração tardia de surfactante para crianças com
diagnóstico estabelecido de síndrome da angústia
respiratória.
• As análises de subgrupos foram realizadas com base no
tipo de surfactante, idade gestacional e exposição prénatal a esteróides. Normas do Cochrane Neonatal Review
Grupo.
Resultados
•
6 ensaios clínicos randomizados preencheram os critérios de seleção.
•
2 dos ensaios utilizaram surfactante sintético (Exosurf Neonatal) e quatro utilizaram
preparações de surfactante derivado de animais.
•
O tratamento precoce de bebês intubados com RDS reduziu significativamente:
-
risco de mortalidade neonatal (risco relativo (RR) 0,84, intervalo de confiança de 95%
(IC) 0,74-0,95; diferença de risco relativo (RD) -0,04 IC 95% -0,06 a -0,01; 6 estudos,
3.577 crianças);
-
doença pulmonar crônica (RR 0,69; IC 95% 0,55-0,86; RD -0,04 IC 95% -0,06 a -0,01; 3
estudos, 3.041 crianças);
-
doença pulmonar crônica ou morte até 36 semanas (típico RR 0,83, IC 0,75-,91 95%;
típico RD -0,06;IC 95% -0,09 a -0,03; três estudos, 3.050 crianças) .
Resultados
Bebês intubados randomizados para a administração precoce de
surfactante seletivo também demonstraram diminuição do risco de:
- lesão pulmonar aguda, incluindo um menor risco de pneumotórax (RR
0,69, IC de 95% 0,59-0,82; RD -0,05, IC de 95% -0.08 -0,03; Cinco
estudos, 3.545 crianças);
-
enfisema pulmonar intersticial (RR 0,60, IC 95% 0,41-0,89; RD -0,06; CI
-0.10 -0.02 a 95%, três estudos; lactentes 780);
-
síndrome de escape aéreo (overall air leak syndromes) (RR 0,61, IC
95% 0,48-0,78; RD -0,18 IC 95% -0,26 a -0,09; dois estudos, 463 recémnascidos).
Resultados
• Tendência para a redução do risco de displasia broncopulmonar ou morte em
28 dias (RR 0.94, 95% CI 0,88-1,00; típico RD -0,04, IC -0,07 para -0,00 95%;
três estudos; 3039 crianças).
• Não houve diferença em relação a outras complicações da Síndrome de
Angústia Respiratória ou prematuridade.
• Apenas dois estudos incluíram crianças com 30 semanas de gestação.
• Houve diminuição o do risco de mortalidade neonatal e doença pulmonar
crônica ou morte até 36 semanas de idade gestacional.
Conclusão
A administração precoce de surfactante seletivo a
crianças com diagnóstico de RDS com necessidade de
ventilação assistida leva a uma diminuição do risco de
lesão pulmonar aguda (diminuição do risco de
pneumotórax e enfisema intersticial pulmonar) e uma
diminuição do risco de mortalidade neonatal e
doença pulmonar crônica, quando comparado com a
administração de surfactante apenas quando essas
crianças desenvolvem sinais de agravamento da
síndrome de angústia respiratória.
Comentários
Roger F. Soll, Burlington, Vt.
• O surfactante é eficaz em reduzir a necessidade imediata de suporte
respiratório e melhorar o desfecho clínico de recém-nascidos prematuros.
• Apesar do uso de surfactante se provar eficaz, o tempo de surfactante
permanece obscuro (não abordado nesses estudos)
• Recentes
ensaios
clínicos
randomizados,
bem
como
metanálises,
demonstraram que a necessidade de reanimação agressiva, intubação e
tratamento com surfactante em recém-nascidos com risco de síndrome da
angústia respiratória provavelmente não está mais indicado nos dias atuais,
em que há maior utilização de esteróides pré-natais e melhor estabilização
com métodos menos invasivos de suporte ventilatório.
Comentários
•
Seis estudos randomizados e controlados preencheram os critérios de seleção, mas dois
deles utilizaram preparações de surfactante sintético que não fazem mais parte da
prática clínica. Dito isto, há uma redução significativa no risco de mortalidade neonatal,
doença crônica de pulmão, e doença pulmonar crónica ou morte, associado com
tratamento precoce de bebês intubados. Além disso, há uma redução significativa do
risco de pneumotórax, enfisema pulmonar intersticial e síndromes de escape aéreo.
•
Apesar de apenas dois estudos incluirem crianças com menos de 30 semanas de
gestação, uma diminuição do risco de mortalidade neonatal e doença pulmonar crônica
foi observada nesta população. Embora não há necessidade de tanta pressa para
intubar crianças para fins de terapia com surfactante, uma vez intubados, os bebês
devem receber surfactante de maneira oportuna.
Comentários
•
Essas constatações se refletem nas práticas atuais das unidades neonatais de
terapia intensiva. No Vermont Oxford Network, o uso de intubação na sala de
parto diminuiu ao longo da última década, mas a percentagem das crianças
intubados que receberam surfactante na sala de parto tem aumentado. Isto
representa a utilização apropriada das informações atualmente disponíveis.
•
Aguardamos mais estudos sobre métodos menos invasivos de administrar
surfactante para crianças em respiração espontânea, mas, enquanto isso não for
possível, parece sensato a administração de surfactante em tempo hábil para
lactentes intubados ou em alto risco de síndrome de angústia respiratória.
Nota do Editor do site
www.paulomargotto.com.br, Dr. Paulo
R. Margotto
Estudando Juntos!
Portanto...Dr. Paulo R. Margotto
Há diminuição significativa na mortalidade e de doença
pulmonar crônica com o uso de surfactante nas
primeiras 2 horas de vida; iniciar imediatamente ao
nascer o CPAP nasal em selo d`água; se o RN
apresentar necessidade de O2 acima de 45%,deverá
ser intubado e receber o surfactante nas primeiras 2
horas de vida). Intubar e fazer surfactante em todos
os pré-termos extremos não mais se justifica nos dias
atuais, com o maior uso de esteróide pré-natal e
melhor estabilização com métodos menos invasivos
de suporte respiratório
Assistência respiratória imediata ao pré-termo extremo Ventilação
mecânica e surfactante, CPAP nasal precoce e surfactante seletivo ou
Intubação, surfactante e CPAPnasal:Evidências (3061 RN!)
Autor(es): Paulo R. Margotto
Para os recém-nascidos pré-termos extremos
(<1000g ao nascer), quanto à assistência
ventilatória imediata, as evidências nos orientam:
iniciar imediatamente ao nascer o CPAP nasal em
selo d`água; se o RN apresentar necessidade de
O2 acima de 35%-45%,deverá ser intubado e
receber o surfactante nas primeiras 2 horas de
vida.
Estes achados permite-nos considerar o uso inicial
do CPAP para estes RN como um alternativa a rotina
de intubação e surfactante
Consulte metanálise
completa
Early versus delayed selective surfactant
treatment for neonatal respiratory distress
syndrome
Obrigado!
Dda Camylla Timo, Dr. Paulo R. Margotto, Ddo Vinicius Veloso e Dra Carolina Lamounier