Utilização precoce de CPAP versus surfactante
em recém-nascidos pré-termos extremos
Early CPAP versus Surfactant in Extremely Preterm Infants
Support study group of the Eunice Kennedy Shriver NICHD
N Engl J Med. 2010 May 27;362(21):1970-9. Epub 2010 May 16.
Apresentação: Daniele Muniz, Fabiana Santos, Hellen Oliveira
Coordenação: Paulo R. R Margotto
www.paulomargotto.com.br
Brasília, 3 de junho de 2010
Ddas Fabiana, Hellen e Daniele
INTERNATO NA ESCS, VOCÊ FAZ A DIFERENÇA!
Introdução
 O uso de surfactante nas primeiras 2h de vida
está relacionado com diminuição das taxas de
morte, pneumotórax e displasia
broncopulmonar em recém-nascidos (RN)
pré-termos.
 Vários estudos mostraram que o tratamento
profilático com surfactante não reduz os
riscos de displasia broncopulmonar e de
atraso no desenvolvimento neuropsicomotor
Introdução
 Nos vários ensaios clínicos sobre tratamento com
surfactante, o uso de corticosteróides pela mãe antes do
parto não é alto, e nenhum RN do grupo controle recebeu
terapia precoce com CPAP
 Evidências observacionais sugerem que RN com desconforto
respiratório que não receberam tratamento precoce com
surfactante, com uso inicial de CPAP podem ter diminuição
da necessidade de ventilação mecânica (VM) sem aumento
de complicações
Objetivo
 Comparar o tratamento precoce com CPAP e
o tratamento precoce com surfactante em
RN pré-termos extremos
Métodos
 Estudo multicêntrico randomizado
 Critérios de inclusão:
 IG:24 semanas e O dias a 27 semanas e 6 dias
 Ausência de malformações
 Proporcionado reanimação completa para o RN
 Consentimento informado por escrito assinado
pelos pais ou responsáveis
Desenho do estudo
 RN foram randomizados dentro de:
 Cada centro
 Sub-grupo de IG
 24semanas a 25semanas e 6 dias
 26 semanas a 27 semanas e 6 dias
 Estudo realizado pelo Neonatal Research
Network e Eunice Kennedy Shriver National
Institute of Child Health and Human
Development.
Grupo do CPAP
 Na sala de parto, o CPAP foi administrado por:
T-piece ressuscitator, Ventilador neonatal ou Dispositivo
equivalente.
 CPAP foi mantido até a admissão do RN na UTI
Neonatal.
 RN que necessitaram de intubação para ressucitação
com base nas indicações do Neonatal Resuscitation
Program guidelines receberam surfactante em 6O
minutos após o nascimento
Grupo CPAP
 Na UTI Neonatal,os RN seriam intubados se:
 FiO2 > ou = a 0,50 para manter SatO2 > ou = a
88% por 01 hora
 PaCO2> ou = 65mmHg
 Instabilidade hemodinâmica(hipotensão,
perfusão inadequada) necessitando de volume ou
vasopressores por um período superior a 4
horas.Se RN Intubado nas primeiras 48h de vida,
recebia surfactante
Grupo CPAP
 Critérios de extubação:
 PaCO2< 65mmHg
 pH>7,2
 SatO2 > 88% com FiO2 < 0,5
 Pressão nas vias aéreas < 10cm de água
 FR < 20
 Amplitude inferior a 2x a pressão das vias aéreas se ventilação
de alta frequência foi usada
 Estabilidade hemodinâmica
 Ausência de sintomas clínicos de patência do canal arterial
 Critérios de reintubação= critérios iniciais de entubação
Grupo Surfactante
 RN foram intubados na sala de parto e receberam
surfactante na 1ª hora de vida, permanecendo em
ventilação mecânica
 Extubados em 24h se todos os critérios presentes:




PaCO2 < 50mmHg
pH>7,3; FiO2 < ou = 0,35 para manter SaO2 > ou = 88%
FR < 20
Amplitude inferior a 2x a pressão das vias aéreas se ventilação de
alta frequência foi usada
 Estabilidade hemodinâmica
 Ausência de sintomas clínicos de patência do canal arterial
Métodos
 Os critérios de ambos os grupos estavam em
vigor nos primeiros 14 dias de vida; após,
foram submetidos aos protocolos vigentes da
UTI Neonatal onde foram admitidos
Análise Estatística
 Utilizou a base de dados de Neonatal
Research Network do ano 2000
 Taxa de morte ou sobrevivência com displasia
broncopulmonar (DBP) na 36ª
semana foi de 67%
 Taxa de morte ou sobrevivência
com comprometimento neurológico em 1822 meses foi de 61%
Análise Estatística
 Hipótese: com o uso precoce de CPAP, haveria
uma redução de 10% no incidência dessas
complicações.
 Houve um aumento no tamanho da amostra por
um fator de 1,12 para permitir
crianças em nascimentos múltiplos fossem
randomizadas no mesmo tratamento
 Aumento do tamanho da amostra para
minimizar erro de tipo I
Análise Estatística
 A análise dos resultados categóricos foi realizada
com o uso da regressão de Poisson, estimando a
equação para a obtenção de riscos relativos
ajustados com intervalos de 95% de confiança
 Resultados contínuos foram analisados com o
utilização de efeitos mistos para a obtenção de
modelos lineares ajustados médias e desviospadrão.
Análise Estatística
-Os resultados foram ajustados para os estratos
idade gestacional, centro e agrupamento familiar
-valores p inferior a 0,05 foram considerados para
indicar significância estatística
-Os resultados foram ajustados para os estratos
idade gestacional, centro e agrupamento familiar
-Valores p inferior a 0,05 foram considerados
para indicar significância estatística
Resultados:
1316 RN(565 entre 24 sem-25sem6d
e 751 entre 26sem a 27sem6d):663CPAPx 653Surf
 Morte
 Displasia broncopulmonar (de acordo com a
definição fisiológica): necessidade de mais que
30% O2 suplementar com idade gestacional pósconcepção (IGpc) de 36 semanas, ou suporte
com pressão positiva, ou nas crianças com
IGpc=36 semanas, que necessitassem de O2
suplementar após tentativa de retirar a
oxigenoterapia (referências 16 e 17)
Resultados
Não há diferenças
significativas entre os
dois grupos
SEM DIFERENÇA ENTRE OS GRUPOS QUANTO A MORTE OU DBP
Continuação...
Os RN do grupo CPAP
sobreviveram mais e
necessitaram de menos
dias de ventilação
Necessitaram menos de
corticóides para displasia
broncopulmonar
Desfecho Primário
 Depois do ajuste de variáveis, não houve
diferença significativa entre os dois grupos
quanto à morte ou displasia broncopulmonar
Outros desfechos...
 Na análise estratificada, entre as crianças de 24
semanas 0 dias e 25 semanas 6 dias de gestação, as
taxas de morte durante a hospitalização foram
significativamente menores no grupo CPAP que no
surfactante:
 Taxa de morte durante a internação: 23,9% vs 32,1%
(risco em relação ao CPAP : 0,74 ( 0,57- 0,98)- p= 0,03
 Em 36 semanas:
 20,0% vs 29,3%
(risco relativo: 0,68 (0,5 a 0,92) – p= 0,01
Entre os RN de 26semanas a 27sem6dias, estas diferenças
Não foram significativas
Discussão
 Não houve diferença significativa entre os
grupos com relação ao desfecho de morte e
displasia broncopulmonar
 Estima-se um risco de morte ou displasia
broncopulmonar no grupo CPAP entre 85105% daquele do grupo surfactante
 Não foram incluídos RN < 24 sem pois a
maioria necessita de intubação.
Discussão
 Não há diferenças significativas entre os
grupos com relação as complicações
 Pneumotórax
 Hemorragia intraventricular
 Necessidade de compressões torácicas ou
epinefrina na sala de parto
Menor risco de morte no grupo do CPAP entre os RN
de 24 sem e 25 sem e 6 dias versus intubação
precoce, o que não ocorreu no grupo mais maduro
(cuidado com esta interpretação, necessitando de
mais estudos na população mais madura)
Discussão
 A estratégia com CPAP resultou:
 Menor índice de intubação
 Redução na necessidade de corticóide pós- natal
 Menor duração da ventilação sem o aumento do
risco de desfechos adversos neonatais
 Permite-se a consideração do uso de CPAP
como uma alternativa à rotina de intubação e
uso de surfactante em RN pré-termo
Como ajudar os neonatologistas
com este ensaio?
Morley CJ (Austrália)-Editorial
 Iniciar o CPAP ao nascer nos RN pré-termos
extremos tem importantes benefícios,
mesmo que falhe em alguns e não apresenta
sérios efeitos colaterais
 Prever quais bebês que não responderão ao
CPAP e vão necessitar de VM constitui
objetivo de futuros estudos
N Engl J Med. 2010 May
27;362(21):2024-6. Epub 2010 May 16
Consultem também:
COIN TRIAL: CPAP ou intubação na sala de parto
para pré-termos
Autor(es): Colin Morley (Austrália). Realizado por
Paulo R. Margotto
CPAP nasal ou intubação ao nascer
para recém-nascido pré-termo extremo
Autor(es): Morley Colin J et al. Realizado
por Carlos Alberto Zaconeta e Paulo R.
Margotto
Por que usar CPAP precocemente?
Autor(es): Carlos Alberto Moreno Zaconeta
”Dá a impressão de que o CPAP nasal é mais um
sentimento do que um conhecimento”
Nestor Vain (Argentina)
Obrigado!
Ddas Fabiana, Hellen e Daniele e Dr. Paulo R. Margotto