CASO CLÍNICO: Doença da membrana hialina/
Pneumonia
Escola Superior de Ciências da Saúde/SES/DF
Medicina - Internato em Pediatria/HRAS/HMIB
Apresentação: Cristiano Cesar Severiano de Sousa
Coordenação: Márcia Pimentel de Castro
www.paulomargotto.com.br
Brasília, 27 de fevereiro de 2015
• RN de MSBS
 Sexo masculino
 Peso: 2310g ; 33s +6d; AIG (Curva de Margotto, PR, 1995)
 Est: 46cm
 PC: 32,5cm
 APGAR 8/9
 Reanimação: não
• 18 anos, procedente da Estrutural
• TS: A positivo
 Pré-natal: 6 consultas
 G1 P0 A0, IG (DUM): 33s +6d, BR: 30min
 Sorologias e imunizações sem alterações
 Suplementação com sulfato ferroso e acido fólico
 Trabalho de parto prematuro
 Falha de inibição
 Feito corticoterapia com dexametasona - 12/01 às 13:30hs
 Colhido Swab vaginal para cultura de Streptococcus do Grupo B
(GBS) em 12/01/15
 Exames da mãe (12/01/2015): HIV: NR e VDRL: NR
 Parto: normal (13/01/15 à 0h25)
 RN de parto espontâneo, único, em boas condições. Chorou ao
nascer, LA claro com rajas de sangue, aspirado pouca secreção de
VAS e feito O2 sob máscara para cianose central com boa resposta.
 Evoluiu
com desconforto respiratório associado a retrações
intercostais ++/4+, gemência alta e mosqueamento da pele
 Rotinas de sala de parto
 HV com TIG-5,0 THT-80ml/kg/dia
 TS do RN + TORSCH
 Cateterismo venoso umbilical
 Hemocultura
 Ampicilina + Gentamicina
 Placenta
 Radiografia de tórax
 RN com 4h de vida
 Taquidispnéico, gemente (embora tenha melhorado após CPAP), FR=68irpm,
em CPAP a 30-34%, P+5 cmH2O, SpO2: 97-98%, Dx: 115mg/dl
 Colhido gasometria venosa (exame duvidoso)
 Conduta:
 Mantido CPAP a 40%
 Regulado para UTIN
 RN com 9h de vida
 CPAP nasal com FiO2=34%, P+5, saturando 96-97%, dieta zero, hipoativo,
reativo, com desconforto respiratório moderado, TSC, sem gemência após
troca da pronga. AR: MV simétrico, sem RA, FR=67irpm,
hemodinamicamente estável, F=130bpm
 Conduta:
 Colher gasometria venosa e HC+PCR
 Repetir Rx. de tórax (avaliar necessidade de surfactante)
 RN com 11h de vida
 RN apresentando oscilação da saturação até 87%, necessitando de aumento
na FiO2 e persiste com desconforto respiratório moderado, TSC, sem
gemência
 Gasometria venosa:
 pH=7,26 / pCO2=66,8 / pO2=44,3 / HCO3=24,3 / BE=+3,2 / Sat=83,4%
Hg=17,7 / Lact=1,6 / BT=0,1
 Conduta:
 Inubação orotraqueal e ventilação mecânica (VM)
 Rx. de tórax --> avaliar uso de surfactante
 RN com 12h de vida
 Feito EOT com TOT Nº:3,5 (com ventilação simétrica e bilateral) e feito
surfactante 100mg/kg (Survanta), sem intercorrências, com melhora clínica e
da saturação, que subiu para 97-98%. Mantido em VM com FiO2=50%,
FR=50irpm, P=20x5, TI=0,38seg
 Conduta:
 Rx. de tórax após surfactante
 Checar HC
 Colher nova gasometria
 RN com 16h de vida
 Gasometria venosa-CVU-da tarde:
 pH: 7,31 / pCO2: 36,1 / pO2: 39,4 / SO2: 86,5 / Bic: 18 / BE: -8,1
 RX pós surfactante: discreta melhora
 Hipoativo, reativo, com desconforto respiratório leve, TSC, sem gemência,
corado, FR=72-80
 CD: reduzir parâmetros do ventilador (FiO2: 40, FR: 50->40irpm, PI: 20->18
 17h de vida (14/01): passado PICC (Cateter Central de Inserção Periférica)
em MSD
 RN com 30h de vida
 Extubado acidentalmente e colacado em CPAP nasal
 Resultado do Hemograma com 12h de vida:
 Hb: 17,6 / HT: 48,7% / Leuco: 9100 / NT: 77%-7007 / NI: 1%:91 (I/T:0,01) / Plaq:
231000
 CD: Iniciar dieta; colher hemograma de controle
 RN com 32h de vida
 Evoluiu com queda da saturação e solicitado novo Rx. de tórax de controle
para descartar atelectasia
 RN com 33h de vida
 Paciente necessitando de FiO2 acima de 60% devido a dessaturação e
aumento do esforço respiratório sendo resolvido retornar para VM com baixos
parâmetros e iniciado Fentanil
 Gasometria arterial com FiO2 a 100%:
 pH=7,33 / pCO2=25,6 / pO2=54,4 / HCO3=13,4 / BE=-10,8 / Sat=95,5%.
 CD: Entubado sem intercorrências com TOT e deixado sob VM com baixos
parâmetros
 Iniciou dieta por SOG (20 ml/kg 8x)
 Ht: 45,3% / Hb: 16,5 / Leucócitos: 6,900 / NT: 67% / Segmentados: 64% /
Bastões: 3% / Linfócitos 22% / Monócitos: 10% / Eosinófilos: 1% /
Plaquetas 222.000 / BT: 11,3 / BD: 0,44 / BI: 10,86
 Foi colocado em fototerapia Bilitron devido a ictéricia (++/4+) até zona II/III
 Aguardando hemocultura e Swab vaginal para cultura de GBS
 41h de vida
 RN em incubadora, sob VM (FR: 30-->78 / Ppico: 14-17 / Peep:5 / Vol:0.5-0.7 /
FiO2: 60%)
 AR: MV rude, tiragem subcostal e intercostal leve, SpO2: 94% com FiO2 de
60%
 CD: Mantida fototerapia e antibioticoterapia
Novo Rx. de tórax (6h após IOT + após PICC)
 RN com 46h de vida
 Rx. de tórax: PICC em VD e hipotransparência pulmonar bilateral
 RN em incubadora, sob VM, saturando 94% com FiO2 de 75%
 CD: 2ª dose de surfactante (Survanta)
- Após realizar o surfactante, a criança apresentou melhora significativa da
saturação (que subiu para 98%) e redução progressiva da FIO2 até 50%
- Tracionar PICC
- Novo Rx. de tórax de controle
 RN com 56h de vida
 RN em incubadora, com bons parâmetros de VM com boa saturação. Sem
distermias e/ou intercorrências.
 CD: Ajustar parâmetros da VM após resultado de gasometria.
 Gasometria venosa (15/01):
pH: 7,291 / pCO2: 37,8 /pO2: 33,5 / BE: -7,7 / HCO3: 18,1
 Diminuído PEEP, Psupp e FR.
 RN com 65h de vida
 Foi colocado em modo espontâneo para tentativa de extubação, porém houve
queda de saturação e discreta piora do padrão respiratório.
 CD:
- Optamos por manter intubado
- Radiografia de tórax
 RN com 72h de vida
 Suspensa a fototerapia
 RN em VM com baixos parâmetros pela manhã, FiO: 21%, FR: 25irpm, PI20,
P+5cmH2O, SpO2: 99%. Foi feita a tentativa de baixar FR para 25irpm mas o
RN evoluiu com dessaturação até 79% e foi necessário aumentar os
parâmetros do VM novamente.
Foi atendido pela fisioterapeuta e foi aspirada bastante secreção espessa.
Tem evolução sugestiva de infecção e tem sempre dispnéia moderada,
desproporcional ao Raio X.
 CD:
- Ecocardiograma para avaliar HPPRN (hipertensão pulmonar persistente
do RN)
- Gasometria venosa agora com pCO2 elevado (aumentado FR de 25 para
40)
- Sem previsão de extubação no momento
- Colhidos exames e solicitado Rx de tórax
 RN com 88h de vida
 Gasometria venosa:
 pH: 7,488 / pCO2: 51 / sO2: 95,6 / BE e HCO3 não apareceram
 Hemograma completo (17/01):
 HT: 44.6 / Hb: 16.3 / Leucócitos: 3.800 / NT: 56% / Segmentados: 56% /
Bastões: 0 / Linfócitos 31% / Monócitos: 8% / Eosinófilos: 5 / Plaquetas
248.000
(NT: 2.128 / NI: 0 / I/T: 0)
 ECOCARDIOGRAMA – LAUDO
Valva pulmonar com abertura normal.
Situs solitus em levocardia.
Câmaras cardíacas com dimensões normais.
Conexões átrio-ventriculares concordantes.
Arco aórtico à esquerda com dimensões
Conexões ventrículo-arterias concordantes.
normais e sem coarctação
Drenagem venosa sistêmina normal.
PCA medindo2,4 mm com fluxo
Drenagens venosas pulmonares normais.
predominantemente E/D. REP/PCA = 0,9
CIA em região da fossa oval com shunt E/D
Com fluxo retrógrado na aorta
Valva mitral com abertura normal
descendente.
Valva tricúspide com abertura normal.
Valva aórtica com abertura normal.
 CONCLUSÕES:
PCA COM REPERCUSSÃO
CIA TIPO FOSSA OVAL
 Conduta:
- Discutido caso em equipe:
Prescrito Ibuprofeno 10 mg/kg/dia, VO, 24/24h, por 3 dias.
 RN com 6 dias de vida, em incubadora, sob VM, estável, sem
intercorrências e sem distermias. Aceitando bem a dieta, com boa
digestibilidade. Em D6 da antibioticoterapia. No momento colocado em
modo ventilatório espontâneo pela fisioterapeuta - realizando teste
pulmonar, sem intercorrências.
 CD: - No momento sem indicação de extubação
- Aguardar hemocultura: caso negativa suspender antibioticoterapia
 Resultado da hemocultura: negativa.
 Swab vaginal para cultura de SGB: negativa.
 CD: suspenso antibioticoterapia.
 RN com 6 dias de vida, em incubadora, sob VM, segue estável, sem
intercorrências e sem distermias. Aceitando bem a dieta com boa
digestibilidade. Fazendo treinamento da respiração em modo espontâneo
com a fisioterapeuta. Relato de menos secreção em VAS após fisioterapia.
 Foi feita redução gradativa dos parâmetros ventilatórios, iniciado
desmame da sedoanalgesia e extubado dia 20/01/15 (Rx pós extubação:
normal). Aceitou bem o CPAP nasal e no outro dia foi deixado no HOOD.
 Recebeu aumento progressivo da dieta oral a partir do dia 19/01 e fórmula
de partida por SNG.
 22/01 – Início do aleitamento materno para estímulo.
Suspenso HV e retirado o PICC.
 23/01 – RN foi transferido para Ala Amarela (UCIN) em boas condições.
 26/01 – RN estava sugando ao seio materno, com relativa dificuldade de
pega. Solicitado apoio do banco de leite e da fonoaudiologia para
translactação.
 27/01 – Ecocardiograma transtorácico (laudo):
“CONCLUSÕES:
Forame Oval Patente.”
 29/01 – Foi retirada a SNG
 02/02 – RN recebe alta hospitalar em boas condições, com peso de 2.835g,
PC: 38,5cm, em aleitamento materno com complemento (15ml à meia
noite, 3h e 6h) e encaminhamento para ambulatório.
DISCUSSÃO CLÍNICA
Estágios
Embrionário
Tempo de ocorrência
De 0 a 6 semanas gestacionais
Significado
Desenvolvimento da traquéia e
dos brônquios principais
Pseudoglandular
De 6 a 16 semanas gestacionais
Canalicular
De 16 a 26 semanas
gestacionais
Sacular
De 26 a 36 semanas
gestacionais
Alveolar
De 36 sem. até os 8 anos de
idade
Término da divisão das VA;
formação da cartilagem e da
musculatura lisa
Aparecimento da superfície de
troca gasosa; diferenciação dos
pneumócitos I e II
Pneumócito II: síntese de
surfactante a partir da 20ª
sem e pico na 35ª sem
Desenvolvimento dos alvéolos
verdadeiros
 Complexo lipoproteico
 Diminuição a tensão superficial ao nível da interface ar-líquido dos alveolos
 Estabilizar os alvéolos, impedindo o seu colabamento ao final da expiração
 Reduz o trabalho respiratório com aumento da complacência pulmonar
 Inibidores do surfactante:
 1/3 dos pacientes não responde dentro de 12-24h
 Proteínas plasmáticas que entram no espaço alveolar com o pulmão edemaciado
 Acumulam-se nos primeiros dias de vida
Fonte: Surfactante pulmonar exógeno, Paulo R. Margotto,2013
 Administração precoce do SP:
 Distribuição homogênea nos espaços aéreos livres de inibidores protéicos
 Significativa e imediata melhora da troca gasosa
 Diminui a necessidade de ventilação mecânica (VM)
 Melhora a sobrevida neonatal
 Usar preferencialmente:
 Nas primeiras 2h de vida, antes de completar 24h
 Até com 72h
 Todos são administrados por via endotraqueal
 70-95% do surfactante natural alcança as vias aéreas distais e alvéolos
 Instilação de grandes volumes de SP (3-5ml/kg) pode causar obstrução aguda das vias
aéreas
 Mecânicas ou mecânicas-cirúrgicas
 Cardiovasculares
 Neuromusculares
 Metabólicas
 Pulmonares
 Deficiência de surfactante
 Aumento da tensão superficial dos alvéolos
 Diminuição da distensibilidade dos alvéolos
 Difuso colapso e atelectasia
 Principal causa de óbito neonatal
 60-80% < 28 sem
 15-30% - entre
32 e 36 semanas
 Fatores de risco:
o Prematuridade
o Asfixia perinatal
o Mãe diabética
o Hemorragia materna
o Parto cesáreo
o Sexo masculino
o Gestações múltiplas
Deficiência/Insuficiência do surfactante
Clássica membrana hialina
Fibrina que reveste os alvéolos
Aumento da tensão superficial
Atelectasia progressiva
Diminuição da complacência pulmonar
(pulmão rígido)
Ventilação/perfusão desigual
Hipoventilação
Fibrinogênio
Aumento da permeabilidade capilar
Edema intersticial
Perda de plasma para os espaços alveolares
Lesão epitelial alveolar
Hipercapnia
Acidose
(metabólica e respiratória)
Hipoxemia
Diminuição da produção de surfactante
Vasoconstricção arteriolar pulmonar
Hipoperfusão pulmonar
 Taquipnéia
 Esforço respiratório moderado a grave
 Retração subcostal, batimento de asa de nariz, palidez cutânea e gemência
 Evolução progressiva com piora nas primeiras 24h – 72 horas
 Persistência do quadro por 3 a 5 dias, após com melhora gradual
 Padrão reticulogranular (“vidro moído”):
 Microatelectasias + edema intersticial
 Broncograma aéreo
 Pressão positiva que distende as vias aéreas terminais
o Rx inicial normal
o Evolução para padrão típico –> 6 a 12h
 Unidades de terapia intensiva neonatal (UTIN)
 Evitar a hipotermia
 Isoletes, fontes radiantes de calor
 Suporte hemodinâmico (se houver necessidade)
 Fornecer líquidos e calorias por via intravenosa
 Fornecer O2 umidificado e aquecido
 PaO2: 50-70 mmHg / SatO2: 90-95%
 Aumento da FiO2, CPAP (prongas nasais) ou IOT
 Uso precoce de CPAP na sala de parto é comum
 Surfactante
 Início precoce nas primeiras 2h de vida
 Survanta (bovina), Infasurf (ovina), Curosurf (porcina)
 Evitar partos cesáreos desnecessários ou em momento
inadequado
 Abordar apropriadamente o parto e a gestação de alto risco
 Possível aceleração intra-útero da maturidade pulmonar
 Corticóide 48h antes do parto, crianças com 24 a 34 semanas:
 Betametasona 12mg, IM, 12/12h
 SBG é o agente mais frequente
 Mortalidade de 20% a 50%
 Seqüelas neurológicas – 15 a 30% dos que apresentaram meningite
 HRAS – 2001: 4,7%
 Precoce (com início em até 72h de vida)
 Adquiridas antes do nascimento:
 CMV, toxoplasmose, rubéola, sífilis
 Adquiridas durante o nascimento:
 SBG, E.coli e L.monocytogenes
 Tardia (após 72h de vida)
 Depende da microbiota hospitalar
 Gram negativos, S. aureus, estafilococos coagulase negativos e fungos
 Trato gastrintestinal é o reservatório humano provável
 Trato genitourinário é o foco de disseminação secundária
 Taxa de colonização pelo GBS na vagina ou reto de 10 a 30% em gestantes
 RN de gestantes colonizadas –> 1-2% desenvolveram infecção precoce
 Rx.: na maioria das vezes apresenta o mesmo padrão da DHM
 Evolução é rápida com hipotensão necessitando de agentes inotrópicos e
vasoativos
 Acidose metabólica, sinais de hipertensão pulmonar e resposta ruim ao
surfactante
 Leucograma: normal não exclui infecção
 PCR:
 Aumenta 24-48h após o início de sepse
 Valorizar leucopenia, neutropenia total e relação imaturos/total de neutróficos (I/T)
FATORES DE RISCO
 Prematuridade
 Coriomnionite
 História de rotura prematura das membranas >18h
 Cepas virulentas
 Mãe com bacteriúria por GBS
 Idade materna < 20 anos de idade
 Raça negra
 Ausência de uma causa obstétrica para a prematuridade
 Infecção urinária nos últimos 15 dias não tratada
 Febre intraparto
 Bacteriúria
 RN anterior com infecção por SGB
 DMH:
 Geralmente não necessitam de drogas vasoativas
 Respondem bem a 1 ou no máximo 2 doses de surfactante
 Terapêutica empírica
 Pneumonia neonatal precoce:
 Ampicilina 200mg/kg/dia:
 S. agalactiae, L. monocytogenes
 Gentamicina 5 mg/kg/dia:
 Gram negativos entéricos
 Pneumonia neonatal tardia (depende da microbiota do serviço):
 Oxacilina + Amicacina
 Cultura de triagem GBS
 Todas gestantes a partir de 35-37 sem
 Indicações de Penicilina Cristalina EV intraparto:
 Cultura de rastreio positiva
 Bacteriúria por SGB durante a gravidez
 História de uma criança anterior com doença invasiva por GBS
 Mulheres sem cultura que entram em TPP (<37sem), ruptura prolongada de
membranas (>18h) ou febre intraparto (>38ºC)
 Retenção do fluido pulmonar fetal
 Doença do pulmão úmido
 Remoção lenta ou incompleta do líquido do pulmão fetal
 Taquipnéia e/ou dispneia iniciada logo após o nascimento (FR: 60 a 100 irpm), raro:
gemência ou retrações
 Situações em que ocorre:
 Cesárea eletiva sem trabalho de parto
 RN hipotônicos ou muito sedados
 Nascimentos preciptados
 Recuperação completa dentro de 3 a 5 dias
 Leve hipoaeração
 Leve cardiomegalia
 Congestão hilar
 Proeminentes estrias perihilares intersticiais
 Espessamento das cisuras
 Margotto, PR. Assistência ao Recém-Nascido de Risco, ESCS, Brasília,
3ª Edição, 2013: consultem Aqui e Agora!
 Causas da dificuldade respiratória no recém-nascidoPaulo R. Margotto
 Surfactante pulmonar exógenoPaulo R. Margotto
 Jenson, HB. Nelson: Tratado de pediatria. 18. ed.
 Lage, Clara Bretas; Nascimento Júnior, Edson Francisco; Carlos, Sheila Santa Bárbara Coelho;
Nico, Patrícia Barreto Costa. Revisão Bibliográfica: Doença Da Membrana Hialina: Aspectos
Clínicos e Abordagem Fisioterapêutica, 2010. SOCIEDADE BRASILEIRA DE TERAPIA
INTENSIVA ...
NOTA DO EDITOR DO SITE, Dr. Paulo R. Margotto
Consultem também!
Quando iniciar a antibioticoterapia empírica no
Clicar Aqui!
recém-nascido pré-termo
Infecções bacterianas
Autor(es): Paulo R. Margotto, Martha Gonçalves Vieira, Marta David Rocha
Quando iniciar antibiótico:
RN assintomático com IG < 34 semanas com fatores clássicos
- Bolsa rota > 24 h
- ITU não tratada ou tratada < 72 h
- Febre materna
- Leucocitose materna
- LA fétido ou purulento
- Colonização materna pelo Streptococcus grupo ß
- Gemelaridade (RN < 1000g): 5 X risco de SGB
- Hemograma, PCR, hemocultura
- PCR diário (3 dias)
INICIAR O ANTIBIÓTICO
Margotto PR
O porquê da Delimitação da Idade Gestacional < 34 semanas
 IG na qual inicia - se o aparecimento de substâncias protetoras no LA:
 peptideos catiônicos,
 Betalisina,
 Complexo de zinco,
 Transferina, peroxidase,
 Todas as classes de imunoglobulinas
Mataloun, 1997
 RN assintomático com IG >34 semanas com ou sem fatores de risco clássicos:
 Não iniciamos o antibiótico
 Hemograma com 12 - 24 - 48 h
 PCR seriado (3 dias)
 O hemograma não deve ser usado como o
único parâmetro de decisão
A decisão mais difícil:deve ser a RETIRADA
Margotto PR
RECÉM-NASCIDO CM QUADRO DE DOENÇA DA MEMBRANA HIALINA
 Iniciar o antibiótico se:
 DMH* que não responde ao surfactante / cursa com hipotensão necessitando de drogas
vasoativas
 Acidose metabólica persistente
 Hiperglicemia
 Distermia
 Má perfusão
*DMH: doença da membrana hialina
Margotto, PR.
Uso inadequado ou discutível de antibióticos
 RN pré - termo de muito baixo peso
 Rotura prematura de membranas
 Aspiração de mecônio
 Corioamnionite
 Febre materna
 Infecção do trato urinário materno
 RN com procedimentos invasivos
(cateter/ventilação mecânica)
Prematuro “sem causa conhecida”
Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS/ESCS
Surfactante
pulmonar Paulo R. Margotto
exógeno
Síntese do surfactante pulmonar
 O epitélio alveolar é composto de células escamosas, tipo I (cobrem mais de 90% da superfície
alveolar) e de células cuboidais tipo II (cobrem somente 7% da superfície alveolar). As células tipo
II sintetizam e secretam o surfactante (por volta da 22ª semana de gestação, aparecem os grânulos
de estocagem do surfactante, os corpúsculos lamelares). A única célula no alvéolo que tem uma
função metabólica importante, é a célula tipo II (é fundamental no transporte eletrolítico no
alvéolo, previne o vazamento de proteínas para dentro do alvéolo - mantém o epitélio do alvéolo
uniforme, selado) e ela é responsável pela integridade do epitélio alveolar, pela proliferação e
diferenciação em células tipo I. A secreção do surfactante ocorre após a 20ª semana de gestação.
Uma vez eliminados da célula (processo de exocitose) os fosfolípides são reorganizados em forma
de mielina tubular (estrutura especializada para uma rápida entrega de fosfolípides na interface arlíquido). A duração da síntese e secreção para o interior do alvéolo dura 30 a 48 hs em animais RN.
Após um ou mais ciclos ventilatórios, o surfactante retorna ao compartimento aquoso na forma de
vesículas bilaminares, podendo ser fagocitado pelos macrófagos (10-30%), retirados das vias aéreas
(3-7%) ou retornados para o interior da célula tipo
Nota do Editor do site, Dr. Paulo R. Margotto. Consultem também
Surfactante pulmonar exógeno
Autor(es): Paulo R. Margotto
Fig. A
Fig C

Fig B
Fig.D
Observamos na Fig. A o espalhamento do surfactante na superfície alveolar; o surfactante é sintetizado no pneumócito II e é injetado na superfície alveolar,
espalhando-se como uma camada monomolecular sobre o epitélio alveolar. Na Fig B observamos a estrutura de um pneumócito II com secreção do surfactante (seta)
em um aumento de 8300 vezes. Na Fig C, observamos o surfactante (seta) no espaço alveolar sobre o pneumócito II (vejam a projeção dos microvilos do pneumócito
II no filme de surfactante; aumento de 56000 vezes). Na Fig D, com um aumento de 160000 vezes, observamos o conteúdo dos corpos lamelares sendo entregue no
espaço alveolar (de Morgenroth K, 1998).
Capítulo do livro Assistência ao Recém-Nascido de Risco,
ESCS, Brasília, 3ª Edição, 2013
Ddo Cristiano