Assistência respiratória imediata ao pré-termo extremo
Ventilação mecânica e surfactante, CPAP nasal
precoce e surfactante seletivo ou Intubação,
surfactante e CPAPnasal:Evidências (3061 RN!)
Paulo R. Margotto
Prof. Do Curso de Medicina da Escola Superior de Ciências da Saúde
(ESCS)/SES/DF
www.paulomargotto.com.br
[email protected]
Reunião com a Unidade de Neonatologia do HRAS
3/11/2011
Lembrem-se que as evidências mudam em decorrer do tempo,
pois se não validarmos nossas condutas podemos causar mais
mal do que bem para o recém-nascido (Guinsburg,2010)
Assistência respiratória imediata ao prétermo extremo
Evitar o CPAP fútil
Privilegiar o SURFACTANTE SELETIVO
Assistência respiratória ao prétermo extremo
 Morley CJ et al (2008):estudo multicêntrico randomizado
(ao nascer)
CPAP nasal (307 RN) ou
Intubação e Ventilação (303 RN)
(RN pré-termo extremo: 25-28 semanas)
-Morte/DBP
IGpc de 36sem:34% x 37%): OR:0,8(0,58-1,12)
-Falha do CPAP: 46% ;redução em 50% do uso surf
-Complicação: Pneumotórax (9,1%-CPAP x 3%-Int)
Sem diferenças na HIV,Leucomalácia, ECN,PCA, esteróide
Estes RN muito prematuros, 25-26-27-28 semanas podem ser tratados com
CPAP desde o nascimento
Assistência respiratória ao prétermo extremo
Rojas et al Colombian Neonatal Research Network):2009.
IG:27-31 sem
 Intubação-Surfactante-Extubação-CPAP nasal (141 RN)
X
CPAP nasal (138 RN)
Resultados:
 VM:26% (tratado) X 39%(controle):p<=0,05
 PTX: 2% (tratado) x 9% (controle):p<-0,05
 Surfac resgate:12% (tratado) x 26% (controle):p<=0,05
 DBP: SEM DIFERENÇAS
Níveis para intubação: FiO2>0,75,PaCO2>65mmHg e apnéia
Considerados muito altos
Assistência respiratória ao
pré-termo extremo
Support Study Group: 2010 (NICHD)
 CPAP (663 RN) x Surfactante (653 RN):2010
 24 sem a 27sem6dias
 Randomização antes do nascimento
Maior necessidade
de epinefrina
nos intubados
Assistência respiratória ao pré-termo extremo
SEM DIFERENÇA ENTRE OS GRUPOS QUANTO A MORTE OU DBP
Assistência respiratória ao pré-termo extremo
Os RN do grupo CPAP
sobreviveram mais e
necessitaram de menos
dias de ventilação
Necessitaram menos de
corticóides para displasia
broncopulmonar
Assistência respiratória ao
pré-termo extremo
Outros desfechos:
-morte intrahospitalar
-24 semanas 0 dia e 25 semanas 6 dias de gestação,
Menores taxas de morte intrahospitalar no grupo do
CPAP:
 23,9% vs 32,1%
(menor risco para o CPAP : 0,74 ( 0,57- 0,98)- p= 0,03
-26semanas a 27sem6dias: sem diferenças
-Pneumotórax:
sem diferença entre os grupos
Support Study Group: 2010 (NICHD)
Assistência respiratória ao
pré-termo extremo
 A estratégia com CPAP resultou:
 Menor índice de intubação
 Redução na necessidade de corticóide pós- natal
 Menor duração da ventilação sem o aumento do
risco de desfechos adversos neonatais
Permite-se a consideração do uso de CPAP
como uma alternativa à rotina de intubação
e uso de surfactante em RN pré-termo
Support Study Group: 2010 (NICHD)
Assistência respiratória ao
pré-termo extremo
 CURPAP: Sandri et al, 2010
Surfactante profilático ou seletivo precoce combinado
com CPAPnasal nos recém-nascidos prematuros
extremos: 25sem a 28sem6 dias
Estudo multicêntrico, randomizado (antes do parto)
 Comparar:
-a administração de surfactante profilático seguido por
nCPAP (intuba-surfactante-extuba para CPAPnasal)
COM
-CPAPnasal precoce seguido por surfactante precoce
seletivo.
REDUZ A NECESSIDADE DE VM NOS PRIMEIROS 5 DIAS?
Assistência respiratória ao prétermo extremo
Intervenção
 Grupo do surfactante profilático:
 Intubados para a administração de uma dose de




alfa poractant (CUROSURFR) de 200 mg/kg
Posição do tubo confirmada pela ausculta
Durante a administração de surfactante, crianças
foram ventiladas manualmente para facilitar sua
distribuição
Dentro de 1 hora, se possível, extubados para
CPAPn, se drive respiratório estivesse presente
VM
 Falha do CPAPn
 Ausência de drive respiratório
Assistência respiratória ao prétermo extremo
Intervenção
 Grupo do CPAPn
 Estabilizados em CPAP apenas
 Falha do CPAP nasal, e após radiografia de tórax
 Início de surfactante precoce seletivo em uma dose
de 200 mg/kg.
 Posteriormente, as crianças foram tratadas como
no grupo do surfactante profilático
Assistência respiratória ao
pré-termo extremo
Indicação de retirada da VM
 Extubação  CPAP (dentro de 1 hora)
 Bom drive respiratório
 FiO2 < 0,4 para manter SatO2 entre 85% e 92%
 Pressões relativamente baixas do ventilador
 MAP ( mean airways pressure- pressão média das
vias aéreas) < ou igual a 7 e < ou igual a 8 cm H2O em
ventilação mecânica convencional e ventilação de
alta freqüência oscilatória, respectivamente
 PaCO2 < 65mmHg, pH > ou igual a 7,2
Assistência respiratória ao prétermo extremo
Resultados
Sem diferenças significativas quanto a morte e o tipo de
Sobrevivência entre os grupos
Assistência respiratória ao pré-termo extremo
Resultados
Sem diferenças significativas para qualquer desfecho secundário entre os grupos
Assistência respiratória ao pré-termo extremo
Portanto!
 Em neonatos pré-termo respirando
espontaneamente, não houve diferença em
relação à necessidade de VM nos primeiros 5
dias de vida entre os que foram tratados com
CPAP e surfactante profilático nos primeiros
30 minutos de vida e aqueles que utilizaram
surfactante seletivo precocemente
 Um estudo retrospectivo recente (Booth C et
al, 2006) mostrou que a maioria dos RN < 28
semanas de IG que foram inicialmente
intubados, receberam surfactante e foram
posteriormente colocados em CPAP
poderiam ser mantidos em CPAP apenas.
Assistência respiratória ao prétermo extremo
Portanto!
 Como não houve diferença significativa entre
os 2 grupos estudados, os achados do
presente estudo sugerem que neonatos
entre 25-28 semanas de IG, respirando
espontanemante, podem ser colocados
inicialmente em CPAP e receberem
surfactante posteriormente apenas em
caso de SDR (48,5%).
Assistência respiratória ao prétermo extremo
Portanto!
 CURPAP:
 48,5% do grupo CPAPn foram intubados para
receber surfactante, mas a VM foi necessária
somente em 33%, porque 15,5%  extubados
com sucesso, evitando VM nos primeiros 5 dias de
vida
 Assim: aproximadamente1/3 dos RN intubados
para surfactante puderam ser extubados para
CPAPn
 Ensaio COIN:
 46% dos RN entre 25-28 sem randomizados para
CPAP ao nascer  VM nos primeiros 5 dias de vida
Assistência respiratória ao prétermo extremo
Pneumotórax
 Estudos prévios reportaram um aumento na incidência
de pneumotórax nos tratados com CPAP em
comparação àqueles em VM
 Surfactante profilático ou o uso de surfactante
precoce Menor risco de pneumotórax (Stevens TP)
 Pneumotórax:
 CURPAP:3,8%
 InSurE 6,7%
 CPAP na sala de parto  1%
 COIN trial:
 CPAP na Sala de Parto  9,1%
Assistência respiratória ao prétermo extremo
Conclusões
 CPAPnasal pode ser iniciado, logo após o nascimento,
em neonatos com 25-28 semanas de IG respirando
espontaneamente.
 Surfactante deve ser administrado uma vez que sinais
de SDR desenvolvam-se.
 Com essa estratégia:
>50% dos RN vão necessitar apenas de CPAP;
48,5% de intubação e surfactante e
aproximadamente 1/3 vão necessitar de
VM nos 5 primeiros dias de vida
Assistência respiratória ao
pré-termo extremo
Como ajudar os neonatologistas
com este ensaio?
Morley CJ (Austrália)-Editorial
 Iniciar o CPAP ao nascer nos RN pré-termos extremos
tem importantes benefícios, mesmo que falhe em alguns
e não apresenta sérios efeitos colaterais
 Prever quais bebês que não responderão ao CPAP e vão
necessitar de VM constitui objetivo de futuros estudos
N Engl J Med. 2010 May 27;362(21):2024-6.
Epub 2010 May 16
Assistência respiratória ao prétermo extremo
Dunn M (VON TRIAL) :648 RN entre 26-29 semanas (Novembro/2011).
Vermont Oxford Network Foram estudados 3 grupos
 1-surfactante profilático e VM
 2-INSURE
 3-CPAP com intubação seletiva
Resultados: -sem diferença na morte ou DBP(36sem-IGPC)
1 com 2: 0.78 (95% confidence interval: 0.59-1.03)
1 com 3: 0,83 (95% confidence interval: 0.64-1.09)
-sem diferenças na mortalidade ou outras complicações
GRUPO DO CPAP: 48% não necessitou de VM/ 54% sem surfactante
Uma abordagem que utiliza CPAPnasal precoce leva a uma redução na
número de crianças que necessita de intubação e uso de surfactante
An approach that uses early nCPAP leads to a reduction in the number of infants who are intubated
and given surfactant.
Assistência respiratória ao
pré-termo extremo
Preditores de falha do CPAPn (Fuchs,2011)*
(RN de 23-28 sem;225 RN)
 51% DE FALHA entre 3-19 hs (mediana:5,6hs)
 Preditores:FiO2 de 35%-45%
 Diminui o tempo para o uso do surfactante
(intubação seletiva precoce) sem aumento na
taxa de intubação em relação a Fio2 >45% e
60%
Em estudo: contagem de corpos lamelares no aspirado gástrico
(Verder, 2011)
*Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2011 Sep;96(5):F343-7
Assistência respiratória ao
pré-termo extremo
PNEUMOTÓRAX
 Estudos prévios reportaram um aumento na incidência
de pneumotórax nos tratados com CPAP em comparação
àqueles em VM
 Surfactante profilático ou o uso de surfactante precoce
Menor risco de pneumotórax (Stevens TP)
Pneumotórax com o CPAPnasal precoce
 COIN trial:9,1% (alta Fio2 primeiras 12hs)
 Rojas et al: 9%
 SUPPORT trial:6,8%
 CURPAP trial:3,8%
 InSurE 6,7%
 CPAP na sala de parto  1%
Assistência respiratória ao
pré-termo extremo
Hemorragia intraventricular e Ventilação Mecânica
A ventilação mecânica está associada com hemorragia intraventricular
nos recém-nascidos pré-termos?
Hospital Regional da Asa Sul/SES/DF
Assistência respiratória ao
pré-termo extremo
Observem que, entre os dois grupos, as diferenças foram significativas quanto ao
Uso de esteróide pré-natal, intubação na Sala de Parto e canal arterial pérvio
Assistência respiratória ao
pré-termo extremo
 O ajuste do odds ratio para HIV severa nos
RN de muito baixo peso que recebeu VM na
sala de parto foi de 2,7 (CI:1,1-6,6 P=0,03
 A associação significativa entre HIV e VM
precoce foi independente do Apgar,baixo
peso,PaCO2,uso de corticóide pré-natal,sepse
precoce,canal arterial pérvio
 Assim, a intubação implica como um fator
independente para HIV severa
Assistência respiratória ao
pré-termo extremo
PaCO2
 Lindner et al, em uma triagem prospectiva,
demonstraram que o aumento da PaCO2 não
está associada com HIV nos RN de muito
baixo peso que suportaram o CPAP
 Em outra linha, RN intubados não controlam
os níveis de PaCO2,que são ajustados pelos
médicos
Assistência respiratória ao
pré-termo extremo
Mudanças na Sala de Parto
CPAP precoce tem mudado a incidência da
hemorragia intraventricular
 Unidade neonatal simples de um hospital
aumentou o uso de CPAP de 14% para 70% e
houve uma queda na incidência de HIV de
12% para 4% (Aly, 2004)
 Outro Centro relatou que quando a VM caiu
de 84% para 40%, a incidência da HIV caiu de
38% para 16% (Lindner, 199)
Assistência respiratória ao
pré-termo extremo
Pneumotórax com o CPAPnasal precoce
 Maior Mortalidade:43% x 13% (p<0,01)
 Possíveis causas
 Devido aos altos parâmetros usados para a
intubação seletiva para receber surfactante
(Fio2>0,6;PaCO2>60;Apneía)
 Diferença: 4hs (CURPAP) X 6,6 hs (COIN)
 Maior FiO2 nas primeiras 12 hs
 Maior níveis de pressão 6-12 hs antes do
pneumotórax
Margotto,PR
Ratchada,2011;Bhadia, 2011;Fuchs,2011
Assistência respiratória ao
pré-termo extremo
Importância do CPAP/PEEP na Assistência
ventilatória imediata:
 -aumento da capacidade residual funcional
(pulmão cheio de flúido)
Thome,1998
Assistência respiratória ao
pré-termo extremo
Phase-contrast X-ray images of preterm rabbit pups ventilated with 0 cmH2O (0PEEP; A and
C) and 5 cmH2O (5PEEP; B and D) of positive end-expiratory pressure (PEEP).
PEEP 0
PEEP 5
PEEP 5
Siew M L et al. J Appl Physiol 2009;106:1487-1493
Stenson, 2010
Morley,2011
Assistance respiratória ao
pré-termo extremo
MENSAGENS:
1)Para os recém-nascidos pré-termos extremos (<1000g ao
nascer), quanto à assistência ventilatória imediata, as
evidências nos orientam:
iniciar imediatamente ao nascer o CPAP nasal em selo
d`água; se o RN apresentar necessidade de O2 acima de
35%-45%,deverá ser intubado e receber o surfactante
nas primeiras 2 horas de vida.
Estes achados permite-nos considerar o uso
inicial do CPAP para estes RN como um
alternativa a rotina de intubação e
surfactante
Assistência respiratória imediata ao prétermo extremo
Evitar o CPAP fútil
Privilegiar o SURFACTANTE SELETIVO
Lembrem-se que as evidências mudam em decorrer do tempo,
pois se não validarmos nossas condutas podemos causar mais
mal do que bem para o recém-nascido (Guinsburg,2010)
Momentos-HRAS-2011
OBRIGADO!
Drs. Mauro, Raulê, Carla, Márcia, Evely, Martha, Ana Lúcia e Paulo R. Margotto