Mudanças nas estratégias de ventilação
e resultados em pré-termos
Changes in ventilator strategies and outcomes
in preterm infants
Valentina Vendettuoli, Roberto Bellù, Rinaldo Zanini, Fabio Mosca,
Luigi Gagliardi, Italian Neonatal Networkr
Arch Dis Child Fetal Neonatal Edition
Published online first, May, 20, 2014
Universidade Católica de Brasília – UCB
Graduação em Medicina
Internato em Neonatologia – HMIB
Apresentação: Aressa Leal
Coordenação: Paulo Margotto
www.paulomargotto.com.br
Brasília, 4 de julho de 2014.
O que sabemos sobre este tema
• Assistência ventilador continua sendo um
dos procedimentos mais importantes e mais
utilizadas em muitos pré-termos.
• Diferentes técnicas, tanto invasiva (como
intubação endotraqueal) e não-invasiva, são
disponíveis.
Introdução
• Entre 2000-2009 houve diminuição da
morbimortalidade, incluindo a doença
pulmonar crônica nos recém-nascidos (RN)
com peso ao nascer de 501 a 1500g1.
• Distúrbios pulmonares são responsáveis por
mais de 50% das mortes neonatais e estão
associados a morbidades com severas
consequências em longo prazo1,2,3.
• Em décadas anteriores, era comum já iniciar
intubação endotraqueal e ventilação mecânica
(VM) em neonatos com moderada a severa
Introdução
• Estratégias invasivas de ventilação salvam
vidas, mas pode haver efeitos adversos no
sistema respiratório4.
– Displasia broncopulmonar (DBP).
• Multifatorial: tecido pulmonar imaturo, barotrauma,
volutrauma5, ventilação mecânica prolongada6.
Introdução
• Pressão positiva nasal contínua na via aérea (nCPAP): usada
para retirar crianças da VM e, mais recentemente, como
um método primário de suporte respiratório em prétermos com insuficiência respiratória7,8.
• Melhorias na mensuração de volume e fluxo nos modernos
ventiladores neonatais  novas alternativas para
ventilação não invasiva (VNI)9.
– VNI: qualquer técnica que use pressão constante ou variável
para suporte respiratório, porém sem intubação traqueal.
• Exemplos: CPAP, ventilação nasal intermitente, ventilação nasal
intermitente com pressão positiva e cânula nasal de alto fluxo.
Introdução
• VNI vem sendo muito utilizada nas Unidades
Intensivas Neonatais9.
– Há poucos dados sobre como essas técnicas tem
sido empregadas por neonatologistas, com
mudanças de fato na estratégia ventilatória de
pré-termos e se essas mudanças tem sido
associadas com mudanças em resultados
respiratórios, como a DBP5,6.
Redes Neonatais permitem coletar dados de vários
Centros, sendo ideal para responder a estes
questionamentos10,11.
Objetivo
Descrever mudanças em estratégias
ventilatórias e os resultados entre 2006 e
2010 na Italian Neonatal Network (INN).
Métodos
• Análise de coorte de neonatos de 23 – 30
semanas de idade gestacional (IG), nascidos
em 2006 e 2010, assistidos em Unidades
terciárias de Cuidados Intensivos Neonatais
ligadas às redes INN e VON (Vermont Oxford
Network).
• 31 Hospitais participantes em 2006 e 2012.
Métodos
• Critérios de inclusão: crianças pré-termos
admitidas em Hospitais participantes da INN,
em 2006 e 2010, que receberam suporte
ventilatório no período neonatal.
• Critérios de exclusão: crianças que morreram
em Sala de Parto e com anomalias congênitas.
Métodos
• Para cada criança, dados sobre:
–
–
–
–
Procedimentos de oxigenação suplementar;
Uso de nCPAP e seu uso antes da intubação;
Uso de cânula nasal de alto fluxo;
Uso de ventilação nasal intermitente / ventilação
nasal intermitente com pressão positiva;
– Uso de ventilação convencional;
– Uso de ventilação de alta frequência;
– Administração de surfactante na sala de parto e em
qualquer momento.
Métodos
• Resultados analisados (VON):
– Mortalidade antes da alta hospitalar;
– Displasia broncopulmonar12.
• Se criança recebeu qualquer suplementação de O2 com
36 semanas.
• Crianças que receberam alta ou foram
transferidas entre 34-36 semanas foram
classificadas de acordo com o seu estado de
oxigenação na alta.
Análise de dados
• Comparações por variáveis que influenciam
ventilação precoce e resultados:
– IG, peso ao nascer, uso de esteróide pré-parto,
sexo, tipo de parto, gemelaridade, intubação na
Sala de Parto e síndrome de desconforto
respiratório.
Análise de dados
• Cálculo de severidade de doença para cada
criança usando o escore de risco ajustado de VON
(VON-RA)13,14 – risco de base.
–
–
–
–
–
–
–
–
IG;
Peso ao nascer em relação à IG;
Tipo de parto;
Gravidez múltipla;
Apgar;
Raça;
Nascimento no Centro
Sexo.
Análise de dados
• Para a estimativa de mudanças entre 2006 e 2010 na
frequência dos procedimentos de suporte ventilatório
e seus resultados foi usada a regressão logística, de
efeitos aleatórios, com agrupamento por Hospitais.
– Estimativas ajustadas de acordo com a gravidade da
doença e com profilaxia pré-natal com esteróide (fatores
de confusão).
• Resultados expressos em OR, com 95% de intervalo de
confiança (IC).
• Análises realizadas pelo software de estatística STATA
(V.11).
Resultados
Tabela 1:Características das crianças entre 2006 e 2010
Observamos que não houve diferença de gravidade entre os dois períodos;mais
esteróide pré-natal foi usado no segundo período; sem diferença de morte na
Sala de Parto
Resultados
Tabela 2: Frequência de procedimentos selecionados
e diferença de risco
P < 0.001
P < 0.001
P = 0.01
Houve significante redução da intubação na Sala de Parto entre os dois períodos, com significante
aumento do uso de nCPAP antes da intubação; sem aumento do uso de surfactante em qualquer momento;
diminuição do uso de VM e aumento do uso de VNI;aumento de ventilação de alta frequência; diminuição
doo uso de ventilação mecânica convencional;
Resultados
Tabela 3: Frequência de resultados: Displasia broncopulmonar,
Mortalidade e mortalidade ou displasia broncopulmonar
Observamos diminuição da mortalidade e mortalidade ou displasia broncopulmonar
Resultados
Tabela 4: Análise multivariada mostrando mudanças em vários
procedimentos e resultados em 2010 versos 2006
Após ajuste de risco, observamos que houve significativa diminuição da intubação na Sala de Parto
E diminuição da VM, com aumento da VNI; houve diminuição da mortalidade e uma tendência
A diminuição da displasia broncopulmonar
Discussão
• Estudo anterior recente de coorte (dados de
350000 RN de muito baixo peso nascidos
entre 2000 e 2009, que foram cuidados em
669 hospitais em VON) mostrou mudanças
significativas nas práticas obstétricas, na Sala
de Parto e neonatais  a mais significativa foi
a tendência de ventilação não invasiva15.
Discussão
• O presente estudo também mostrou mudanças
importantes em práticas obstétricas e técnicas de
ventilação.
– Em particular, redução do uso de VM e aumento do
uso de VNI nos RN com IG entre 23-30 semanas
• Redução do risco ajustado de mortalidade e resultado
combinado de mortalidade ou displasia broncopulmonar
• Não foram notadas alterações nas características
das crianças que invalidassem o impacto das
mudanças nos anos analisados.
Discussão
• Houve aumento no uso de esteróide pré-natal
e de cesarianas, como no estudo de coorte
VON anterior15.
– Esteróide com grande nível de evidência16;
cesarianas, não17.
Discussão
• Há poucos anos, a intubação traqueal na Sala
de Parto era considerada rotina para
abordagem de pré-termos com falência
respiratória.
• Indicações e os princípios da reanimação
neonatal foram revistos18.
• No presente estudo os autores relataram
redução significativa da intubação traqueal
na Sala de Parto, como relatado no estudo de
VON15 e está de acôrdo com os recentes
guidelines de reanimação18.
Discussão
• Também, em acordo com o estudo anterior de
coorte VON15, o presente estudo mostrou
mudanças na administração de surfactante:
– Aumento significativo da administração na
reanimação inicial;
– Sem mudanças no percentual de RN que recebeu
em qualquer momento.
• Ensaios
controlados
randomizados
anteriores
demonstraram que a administração precoce de
surfactante em pré-termos de alto risco melhorava
resultados quando comparada à tardia19.
Discussão
• Menos crianças intubadas na sala de parto.
– As que foram intubadas receberam surfactante
logo depois.
• Relação com a redução de ventilação invasiva?
• Não há dados específicos na VON relacionados
a intubação – administração de surfactante e
extubação (técnica INSURE) ou administração
menos invasiva de surfactante.
Discussão
• O uso de nCPAP como modo primário de
ventilação, para evitar ventilação invasiva e
facilitar o desmame do ventilador, tornou-se
prática padrão7,8.
– O presente estudo confirmou o aumento do uso
do nCPAP como modo primário de suporte
ventilatório nestes RN entre de 2006 para 2010.
Discussão
• Novos métodos não invasivos de suporte
respiratório tem sido desenvolvidos22.
– Evidências disponíveis sugerem vantagens fisiológicas
da VNI em prematuros.
– Recente questionário na Itália confirmou a VNI como
a primeira opção de tratamento para pré-termos com
doenças respiratórias10.
– Observa-se aumento de diferentes modalidades de
VNI, como cânula nasal aquecida e umidificada de alto
fluxo23,24 e IMV nasal.
– Os dados de eficácia e segurança são ainda
insuficientes para o uso de cânula nasal nesta
população de RN24, havendo necessidade de mais
estudos.
Discussão
• Reduções do suporte ventilatório invasivo e dos
resultados neonatais adversos pode ser devido a:
– Melhora do perfil de risco das crianças (cuidados
obstétricos) e/ou da assistência neonatal.
No entanto
• Mesmo após as correções de risco de base e de
uso prévio de esteróide (fator de confusão),
nascer em 2010 representou uma redução de
29% de mortalidade e de 11% em BPD.
• Estes resultados podem traduzir a melhor
assistência neonatal.
Discussão
• Apesar do aumento do emprego das técnicas
de VNI acompanhado de redução de
mortalidade e displasia broncopulmonar, não
se pode concluir relação de causalidade.
– Um ensaio randomizado seria necessário (não
praticável).
Conclusão
• Observou-se, de 2006 para 2010, menor nível
de invasão e aumento da VNI, com redução do
risco ajustado de mortalidade e displasia
broncopulmonar.
• Resultados confirmam que o cuidado de prétermos extremos mudou durante o período
observado, com auxílio de novas técnicas de
VNI que podem reduzir efeitos adversos de
intubação e ventilação mecânica.
O que este estudo adiciona
• Numa grande coorte de recém-nascidos
prematuros, nos últimos 5 anos observou-se uma
redução da ventilação mecânica invasiva
e um aumento de ventilação não-invasiva.
• Mudanças nas práticas de ventilação foram
acompanhadas por uma redução tanto na
mortalidade como na displasia broncopulmonar.
Nota do Editor do site, Dr. Paulo R.
Margotto.
Consultem também
Aqui e Agora
Estudando juntos!
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Brasília, DF
Uso de cânulas nasais de alto fluxo!
Administração de pressão
positiva contínua nas vias aéres
(CPAP) nasal com cânula de
alto fluxo versos pronga nasal
em recém-nascido pré-termos
Campbell DM, Shah PS, Shah
V and Kelly EN. Resumido por
Paulo R. Margotto
• O uso de uma única cânula nasal tem mostrado gerar PEEP
(positive end-expiratory pressure) nos RN pré-termos se ar ou
oxigênio é administrado com uma alta taxa de fluxo de12ml/minuto ({high flow CPAP}-HF-CPAP). A quantidade de
pressão de distensão gerada por esta cânula depende do
tamanho da cânula, taxa de fluxo e tamanho do RN. Este
método de CPAP gerou pressão comparável ao que o
dispositivo de prongas nasais gerou. O HF-CPAP foi igualmente
efetivo em comparação com o CPAP por pronga nasal no
manuseio da apnéia da prematuridade por um período de 6
horas. Este tipo de CPAP tem a vantagem de ser fácil a sua
administração, além de menor custo.
Objetivo
O objetivo do presente estudo piloto destes autores canadenses foi avaliar a praticidade do HF-CPAP (CPAP
administrado com um única cânula nasal com um fluxo de 1-2 m/minuto) na prevenção da falha da extubação
dos RN pré-termos com peso menor ou igual a 1250g aos 7 dias , comparado com o IF-CPAP (CPAP por pronga
nasal, usando o Infant Flow System).
Resultados
12 RN que receberam HF-CPAP com cânula de alto fluxo
foram reintubados versos 3 dos RN que receberam
IF-CPAP (p <0,003). O grupo do HF-CPAP teve
aumento do uso de oxigênio e mais apnéia e
bradicardia pós-extubação.
• o CPAP administrado por cânula única com alto
fluxo falhou na manutenção da extubação entre os
RN com peso menor ou igual a 1250g. Esta forma de
CPAP não é um alternativa efetiva ao CPAP
convencional. O uso do HF-CPAP em RN pré-termos
mais velhos precisa ser determinado.
CPAP nasal- o que temos que aprender
Autor(es): Jaques Belik (Canadá). Realizado por Paulo R. Margotto
•
O que queria salientar é o autofluxo, muito utilizado em alguns Centros e a
literatura continua controvertida. Por que dá CPAP e não dá um autofluxo em
torno de 2-5 L/minuto, é muito mais confortável, muito mais simples! Existem
dados na literatura para justificar o seu uso. Na verdade existem dados. Mas é
importante conhecer como o autofluxo funciona com relação a CPAP: como falei,
CPAP funciona desta maneira, você coloca 5 cmH20, a criança respiração
espontaneamente e durante a exalação vai haver uma certa pressão; a criança
não tem dificuldade nenhuma para exalar. Agora, durante o autofluxo de 5
L/minuto, a criança começa, por exemplo com uma pressão de 2 cmH20, ele vai
inspirar e sem problema nenhum, pois há muito gás entrando, mas quando vai
expirar, ela tem que exalar contra este 2-5L/minuto e a inabilidade da criança
completamente de exalar por causa deste autofluxo é que gera uma quantidade
de gás que permanece no pulmão e mantém a capacidade funcional residual
(CFR). É verdade que ele tem um efeito na CFR, porém a criança está
constantemente durante cada exalação respirando contra isto e o que eu acho que
a criança está fazendo é semelhante a esta figura de um cachorro expirando
contra um ventilador! Se você estiver em frente a um ventilador, sabe que é fácil
inspirar, mas é mais difícil expirar. Assim, existe esta grande diferença entre os
mecanismos de CPAP e o autofluxo. A minha recomendação é que o autofluxo não
deveria ser usado, a não ser que realmente seja a única opção.
Assistência respiratória imediata ao pré-termo extremo Ventilação mecânica e surfactante, CPAP nasal
precoce e surfactante seletivo ou Intubação, surfactante e CPAPnasal:Evidências (3061 RN!)
Autor(es): Paulo R. Margotto
A nossa Unidade tem cada menos intubado na Sala de Parto!
•
Evitar o CPAP fútil! Privilegiar o SURFACTANTE SELETIVO!
Os anos nos ensinaram que a verdade, na assistência ao recém-nascido, não e absoluta;
ela se contrói a partir de evidências e se robustece com a experiência, que por sua vez se
fortalece nos resultados. Quando a Equipe Neonatal elaborou o Protocolo do uso do
surfactante seletivos nas primeiras 2 horas de vida para os prematuros entre 25-32
semanas COM RESPIRAÇÃO ESPONTÂNEA (vide anexo), o fizemos com intuito de
diminuir o uso excessivo de surfactante na Unidade (todos RN <1250g, independente da
idade gestacional e condição ao nascer, eram intubados para receber surfactante). Para
este grupo de RN, com respiração espontânea ao nascer, priorizamos o CPAP nasal
iniciando com FiO2 de 40%-45% e se fosse necessário aumentar mais, o RN seria
intubado e receberia o surfactante, sem a necessidade de RX, pois este pode atrasar o
uso do surfactante, que deve ser feito dentro das primeiras 2 horas de vida (diminui a
lesão pulmonar, o risco de escape aéreo, tanto pneumotórax, como enfisema intersticial
e menor mortalidade e displasia broncopulmonar). No entanto, ainda para este grupo
de RN, a NECESSIDADE de intubação imediata ao nascer implicaria no uso do surfactante
ANTES do RX pelas colocações anteriores. A época do uso agressivo de rotina de
surfactante profilático a todos os RN com risco de doença da membrana hialina passou,
segundo Roger F. Soll, Cochrane, 2012, principalmente agora em que o uso de
corticosteroide pré-natal triplicou, em relação aos anos 90. A estabilização precoce com
modalidades não invasivas ocupou este espaço. Atualmente estuda-se uma forma de se
fazer surfactante de forma menos invasiva; intubar para fazer o surfactante, deixa muita
incerteza na extubação (o chamado INSURE-intubar-surfactante-extubação; o E de
extubar fica muitas vezes faltando!). Que alternativas nos resta? Na Alemanha, Cologne,
os RN entre 32-33 semanas, 80% não são intubados. O surfactante é aplicado através de
um tubo de alimentação pela traquéia com bebes em respiração espontânea (seria um
mini INSURE), segundo Cristoph Fusch (Canadá). Há inclusive proposta de profundidade
do tubo de alimentação a ser inserido (cm além da das cordas vocais: 25-26 sem: 1cm;
27-28 sem: 1,5cm; 29-32 sem: 2cm)! Mais uma vez: para os RN em respiração
espontânea que falharam no CPAP inicial, ou seja, que precisaram aumentar a FiO2.
ASSISTÊNCIA RESPIRATÓRIO IMEDIATA AOS PRÉ-TERMOS
(25 semanas a 32 semanas)
Surfactante seletivo nas primeiras 2 horas de vida
1-Normas de Reanimação-Academia Americana de Pediatria-2010
Para os RN <29 semanas (Sala de Parto a 26oC):todos os
procedimentos de reanimação (ventilação com pressão positiva, intubação,
a massagem cardíaca e a inserção de cateter vascular podem ser
executados no paciente envolvido em saco plástico, com o objetivo de
manter a temperatura axilar em aproximadamente 36,5oC). Deve ser
evitada a hipertermia, pois agrava lesões cerebrais em RN asfixiados. Iniciar
com FiO2 a 40% com oximetria de pulso.
2-Para os RN com respiração espontânea: Considerar o uso ou não de
esteróide pré-natal
CPAP nasal em selo d`água: pressão de +5cmH2O;fluxo de 5 l/min; FiO2 de
40%
3-Solicitar a realização do Rx de tórax imediatamente.
4-SURFACTANTE: necessidade de aumento da FiO2 acima de 45% para manter
PSaO2 (Saturação de Oxigênio) entre 88-93% ainda nas primeiras 2h de
vida. Não aguardar resultado do Rx.
• Intubação:
-Inserir a cânula (2,5mm para RN <1000g) usando a regra 7-8-9 de
Tochen (1979): peso +6. No entanto, para os RN <750g, introduzir 6 cm
-Iniciar ventilação com PIP de 20-25 cm de H2O e PEEP de 5 cm de
H2O
-Remover para a UTI Neonatal em incubadora de transporte aquecida
• 5-EXTUBAR (quando possível, dentro de 1 hora)
se: drive respiratório; FiO2 <40% (para PSaO2
88-93%), MAP <7cmH2O, PaCO2 <60mmHg e
pH>7,20, FR <15pm; PIP de 15cmH2O.*.
*A gasometria para esta avaliação pode ser
venosa ou arterial.
• 6-Para os RN que necessitam de INTUBAÇÃO
IMEDIATA
Proceder a intubação como estabelecida, com
FiO2 de 45% e FAZER SURFACTANTE, não
havendo a necessidade de esperar pelo RX de
tórax. A extubação segue as normas já
estabelecidas.
•
•
•
O uso do surfactante seletivo significa que nem todos recém-nascidos
deste grupo que apresentam respiração espontânea ao nascer vão
necessitar de surfactante nas primeiras 2 horas de vida (apenas aqueles
que necessitaram de FiO2 maior que 45% no CPAP nasal ou que
necessitam de intubação imediata. Publicação de Richard Polin e
Waldemar Carlo, do Comitê de Feto e Recém-Nascido da Academia
Americana de Pediatria (2014) recomenda: 1) Prematuros nascidos na <30
semanas de gestação que precisam ventilação mecânica por causa de
doença da membrana hialina grave devem receber surfactante após
estabilização inicial (FORTE RECOMENDAÇÃO) 2) O uso de CPAP logo após
o nascimento, com posterior administração seletiva de surfactante deve
ser considerado como uma alternativa à intubação de rotina para uso
profilático ou administração precoce de surfactante em prematuros
(FORTE RECOMENDAÇÃO). Metanálise recente (Cochrane, 2012) mostrou
que o uso profilático de surfactante e extubação a seguir versus
estabilização no CPAP nasal aumentou o risco de displasia broncopulmonar
(Surfactante profilático x estabilização CPAP:RR 1.12; 95% IC: 1.02–1.24).
Consultem os artigos integrais.
1-Surfactant replacement therapy for preterm and term neonates with
respiratory distress. Polin RA, Carlo WA; Committee on Fetus and Newborn;
American Academy of Pediatrics. Pediatrics. 2014 Jan;133(1):156-63. doi:
10.1542/peds.2013-3443
1-Respiratory support in preterm infants at birth. Committee on Fetus and
Newborn; American Academy of Pediatrics. Pediatrics. 2014
Paulo R. Margotto
Jan;133(1):171-4.
OBRIGADA!
Ddas Vanessa, Aressa, Tainá, Camila e Nathalia