Administração de surfactante via cateter fino durante
a respiração espontânea: ensaio controlado randomizado
Internato ESCS – 2013 – Pediatria HRAS/HMIB
Apresentação: Maurício Humberto Gonçalves
Natália Medeiros
Nayara Damázio Chaveiro Vilela
Coordenação: Paulo R. Margotto
Brasília, 9 de março de 2013
www.paulomargotto.com.br
O QUE SE SABE SOBRE ESTE ASSUNTO
Uma política de intubação, administração ventilação
mecânica e surfactante é comumente utilizado para o
tratamento da síndrome de angústia respiratória (doença
da membrana hialina); entretanto o desenvolvimento
subsequente de displasia broncopulmonar permanece
como risco com este padrão abordagem.
Introdução:
Síndrome do desconforto
respiratório (SDR)
 Mais importante causa de mortalidade e morbidade em
RN pré-termos
 Uso de surfactante apresenta bons resultados
 No entanto, o uso do surfactante não demonstra
redução na incidência de displasia broncopulmonar
(BDP).
 Uso mais freqüente e precoce de CPAP nasal (nCPAP )–
para evitar ventilação mecânica (VM) e seus efeitos
adversos
Síndrome do desconforto
respiratório
 Metanálise de seis estudos indicou que o uso
de nCPAP e surfactante precoces reduzem
significativamente mais a DBP, a necessidade
de VM e pneumotórax do que nCPAP com
surfactante tardio (Stevens TP et alreferência 3)
Método InSurE
 Intubação -> Surfactante -> Extubação InSurE):




combinação de ambos os métodos
No entanto, a instilação de surfactante exige
ventilação com pressão positiva (VPP) para sua
distribuição
Mesmo curto período de ventilação manual
vigorosa pode induzir significativa injúria
pulmonar (Björklund LJ et al-referência 7)
Há uma discussão sobre potenciais efeitos
danosos da VPP no método InSurE (Kribs Areferência 9)
Assim há um grande esforço para se criar
alternativas para a administração de surfactante
- Estudo randomizado
(Alemanha)
 Administração de surfactante por fino cateter
endotraqueal durante respiração espontânea
em CPAP tem sido usado na clínica,
especialmente na Alemanha (referências de
9-12).
 Estudo clínico randomizado concluiu-se que
esse método reduz necessidade de VM. No
entanto, este estudo foi multicêntrico sem
padronização e envolvendo apenas crianças
com IG de 26-28 (Göpel W et al-referência 9).
Take Care
(objetivo primário:cuidar dos
vulneráveis prematuros)
 Técnica desenvolvida por Kribs et al (referência 12).
 Administração não-invasiva de surfactante
 É de curta duração (30-60 segundos).
 Utilizou-se um único tipo de surfactante (poractant-
a –de origem porcino) ,administrado através de um
cateter fino, somente por médicos experientes da
UTI Neonatal.Não se usou qualquer tipo de fórceps
durante a aplicação
Objetivo
 Avaliar a eficácia e viabilidade da técnica Take
Care.
 Comparar seus efeitos de curto e longo prazo
na diminuição da necessidade de intubação e
VM nas primeiras 72 horas de vida que são
fatores conhecidamente envolvidos na DBP.
Métodos
 Estudo prospectivo randomizado controlado
 Conduzido na UTIN do Hospital Zekai Tahir ,
Ankara, Turquia, no período de dezembro de
2010 a dezembro de 2011.
 Estudo aprovado pelo Comitê de Ética e com
termo de consentimento livre e esclarecido.
Métodos
 Prematuros com idade gestacional (IG) < 32
semanas que sofriam de SDR foram incluídos
no estudo.
 Critérios de exclusão: recém-nascidos (RN)
com anomalias congênitas, o não
consentimento dos pais, os que precisavam
de VPP ou intubação na Sala de Parto e que
não foram ressuscitados por investigadores
do estudo.
Métodos
 Diagnóstico de SDR:
- Necessidade de O2 suplementar
- Taquipnéia
- Gemência
- Tiragem intercostal
- Confirmação com Rx e gasometria
Métodos:
 Pacientes com sinais de SDR, que estavam
em tratamento com nCPAP com FiO2 >= 0.4
nas primeiras duas horas de vida para manter
SpO2 entre 85-92% foram randomizados
para receber tratamento com surfactante
pelas duas diferentes técnicas (InSurE e Take
Care)
Métodos
 Os RN foram enumerados sequencialmente e
tiveram seus dados selados em envelope
opaco
 Estratificados de acordo com a IG (<=28sem,
29-32 sem)
 RN que necessitaram de suporte de O2 na sala
de parto e evoluíram com respiração
espontânea foram encaminhados a UTI
Neonatal (UTIN)
Métodos
 No caso de necessidade, PEEP de 5 a 7 cm-H2O era
fornecida (Neopuff, Fisher e Paykel, Auckland, Nova
Zelândia) na Sala de Parto e durante o transporte
para UTIN.
 O USO DE nCPAP foi continuado, mantendo
pressão descrita, ligada a ventilador mecânico (SLE
2000).
 FiO2 definida em 0,3 e, em seguida, ajustada para
manter saturação de O2 entre 85-92%.
Métodos
 Take Care:
- Foi administrado surfactante exógeno no RN estável
com uso de tubo nasogástrico estéril e flexível (5F)
- Cateter preparado através da redução para 33 cm
- Profundidade - cm além da das cordas vocais:
- 25-26 sem: 1cm
- 27-28 sem: 1,5cm
- 29-32 sem: 2cm
Métodos
- Colocação de cateter após retirada do
laringoscópio.
- Surfactante porcino: 100mg/kg (1,25ml/kg)
- Administração por seringa, em bolus de 30-60
segundos.
- Retirada de cateter traqueal em seguida.
Durante a laringoscopia direta o uso de CPAP
não foi interrompido
Métodos
- RN que sofreram apnéia e bradicardia,
juntamente com dessaturação (<80%) por
mais de 20 segundos foram submetidos a
PPV pelo dispositivo em T.
Métodos:
 InSurE:
- Pacientes eram intubados por tubo com duplo-
lúmen, recebiam a mesma dose descrita de
surfactante, que era instilado para a traquéia em 30
segundos.
- Insuflação pulmonar manual pelo dispositivo em T
na pressão de 20/5cm H2O
- Extubação logo em seguida, com instituição de
nCPAP (assim como na Take Care)
Métodos:
 Realizadas gasometrias em ambos os grupos após
duas horas dos procedimentos.
 A pressão usada no nCPAP foi titulada no intúito de
manter a saturação de O2 entre 85-92%.
 Se o RN não respondeu ao tratamento, ou
deteriorou-se nas seis horas seguintes 9FiO2>0,4,
PaCO2>60mmHg), foi repetido todo o
procedimento com uma segunda dose de
surfactante.
 No nCPAP o máximo aceitável foi pressão de 7cm
H2O com FiO2 de 0,6 - Crianças que excederam esse
limite foram intubadas e uma dose adicional de
surfactante foi administrada, se clinicamente
indicado.
Métodos
 Outras indicações de intubação:
-Acidose respiratória (pH<7,2) sustentada
-Apnéia sustentada, exigindo repetidos
episódios de VPP
Medidas:
 Dados padronizados:
- IG, peso ao nascer, sexo, Apgar aos 5min,
ruptura prematura de membranas, uso prénatal de esteróides
- Dados clínicos: falha de cateterização da
traquéia, ocorrência de tosse ou engasgos,
necessidade de VPP no Take Care, refluxo de
surfactante, bradicardia e dessaturações
foram registrados
Medidas:
 O uso de nCPAP e a necessidade de O2 e
saturação de O2 foram registrados antes,
durante e na primeira hora, em 24h, 48h,e
72h após administração do surfactante.
 PaCO2 e pH foram comparados com
amostras antes e duas horas após a
administração do surfactante.
Medidas:
 Classificação da Gravidade da SDR antes do
procedimento
-normal (grau 1)
-leve (grau 2)
-moderado (grau 3)
-grave (grau 4)
Medidas:
 O modo do manejo respiratório durante as
primeiras 72 horas de vida foi observado
prospectivamente
Necessidade de VM em crianças com CPAP
nasal, nas primeiras 72 horas de vida, foi
considerada falha do CPAP
Resultados
 Os resultados primários do estudo foram os efeitos da técnica Take
Care em relação a necessidade para intubação e Ventilação
Mecânica nas primeiras 72h ( e horas seguintes ) de vida, além da
viabilidade da técnica.
 Secundariamente os resultados foram:









Repetição da terapia surfactante;
Duração do suporte ventilatório;
Taxas de pneumotórax;
Persistência do ducto arterioso que requeria tratamento clínico ou cirúrgico,
Hemorragia intraventricular (grau > 2, de acordo com a classificação de Papille);
Retinopatia da prematuridade maior que estágio 2, de acordo com o que é
definido pela classificação internacional;
Enterocolite necrosante em estágio maior ou igual a 2 de acordo com Bells;
DBP diagnosticada de acordo com os critérios do Instituto Nacional de Saúde e
Desenvolvimento da Criança;
Morte.
Análise Estatística
 Cálculo da amostra com poder >80% para
reduzir a necessidade de VM com o uso do
Take Care de 50% a 30%: 100 pacientes para
cada grupo
 A avaliação estatística dos dados foi realizada
usando o software SPSS, versão 17.0.
 Variáveis com distribuição normal foram
apresentados como média e desvio padrão e
outros como mediana e
intervalos
interquartis
Análise Estatística
Testes utilizados: teste exato de Fisher, teste do
qui-quadrado e teste t.
A avaliação da distribuição dos foi avaliadaa pelo
teste de Kolmogorov-Smirnov.
Valor de P< 0,05 foi considerado estatisticamente
significativo com intervalo de confiança (IC) de
95%.
Resultados – Seleção dos
Pacientes
 Durante o período do estudo, 357 crianças foram avaliados para
elegibilidade, dos quais 103 pacientes foram excluídos.
 Um total de 254 criancas que foram tratados com CPAP
imediatamente após o nascimento foram avaliados para tratamento
com surfactante, sendo excluídas 54 que não necessitavam de
surfactante.
 Restaram então 200 pacientes que foram randomizados para
compor o grupo Take Care ou o grupo InSurE, sendo estas
selecionados para a análise estatística.
Resultados
Resultados
 Características de base e fatores de risco perinatais, resumidos na tabela
1 não mostraram nenhuma diferenca significativa entre os grupos.

Resultados
A análise do sangue arterial que foi obtida antes e duas horas após o
tratamento com surfactante e escores radiológicos de radiografia de
tórax, não revelaram diferenças significativas entre os grupos.

Tosse e engasgos (11%), bradicardia e dessaturação (17%) foram
registrados como efeitos adversos relacionados a dose no grupo Take Care.

Falha no tratamento na primeira tentativa foi relatado em 18% dos
pacientes do grupo Take Care e 10% do grupo InSurE, porém essa
diferença não foi estatisticamente significativa. P=0.07

Bradicardia e taxas de dessaturação não foram estatísticamente diferentes
entre os grupos. ( 18 vs 17, com P=0.35 )

O refluxo do surfactante observado durante a tentativa foi
significativamente maior no grupo Take Care em contraste ao grupo
InSurE. (21% vs 10% P= 0.002)
Resultados
 20% (n=12) tiveram apnéia durando > que 20 segundos e bradicardia
(FC< 100 bpm ) exigiram ventilação com pressão positiva (VPP) com o
dispositivo T-piece durante o procedimento no grupo Take Care
enquanto que todos os pacientes do grupo InSurE receberam VPP. Vide
tabela 2.
 40% dos pacientes (n=40) do grupo Take Care e 49% (n=49) no grupo
InSurE exigiram suporte com VM por algum tempo durante a
hospitalização.
 A mediana de uso tanto de CPAP (78 vs 116 h, P=0.002) quanto da VM
(35.6 vs 64.1 h, P=0.006 ) foram significativamente menores no grupo
Take Care.
 O requisito para VM que foi descrito como falha ao uso de nCPAP nas
primeiras 72 horas de vida, foi significativamente menor no grupo Take
Care quando comparado com o grupo InSurE. (30% vs 40%, P=0.02,
RR=0.52-IC 95% )
 Tabela 2- Resultados pulmonares entre ambos os grupos
Resultados
 A incidência de morbidade neonatal, tais como patência do ducto
arterioso (28% vs 32%), enterocolite necrosante (5% vs 6%),
hemorragia intraventricular (10% vs 16%) e retinopatia da
prematuridade (3% vs 4%) foram similares entre os grupos. P>0.05
 A incidência de displasia broncopulmonar (DBP) de moderada a grave
entre os pacientes que sobreviveram a alta foi significativamente
maior no grupo InSurE ( 20.2% vs 10.3%, P=0.009).
 Quatro pacientes do grupo InSurE e um paciente do grupo Take Care
apresentaram (DBP) grave e saíram de alta
tratamento com O2 suplementar.
para casa para
 A taxa de DBP foi significativamente menor entre as crianças
tratadas com a técnica Take Care (RR –0.27, 95% CI –0.72 to –0.1)
(Tabela 3).
Resultados
Tabela3. Taxas de DBP e requerimentos de VM
entre os grupos
Resultados
 Análise de subgrupo, incluindo crianças prematuras com IG < ou = a
28 semanas, revelaram que a DBPfoi significativamente menor entre
os pacientes do grupo Take Care, em comparação com o grupo
InSurE (13,6% vs 26,2%, P = 0,008, RR - 0,21 IC de 95% para -0,07 0,65) (Tabela 3).
 As taxas de mortalidade total foram similares em ambos os grupos
(16% e 13%, P = 0,68). Não foi relatada diferença significativa entre
os grupos para o resultado combinado da DBP ou morte (22% e
32%,P = 0,15).
Resultados
Alteração na FiO2 e nos níveis de PEEP ao longo do tempo em ambos os
grupos durante 24 h de vida mostraram similaridade. Fig 2 e Fig 3 a seguir.
Resultados
Discussão
 O presente estudo demonstrou que a aplicação do surfactante em
bolus durante a respiração espontânea , através de um fino tubo
nasogástrico usando a técnica Take Care foi factível e reduziu com
sucesso o requerimento de ventilação mecânica nas primeiras 72
horas de vida, diminuindo a duração da ventilação mecânica e
resultou em menor incidência de displasia broncopulmonar
quando comparado com a técnica InSurE (INTUBAÇÃOSURFACTANTE-EXTUBAÇÃO).
 A mais antiga idéia no contesto de aplicar surfactante sem
qualquer PPV (ventilação com pressão positiva) foi por
nebulização – Técnica ainda com problemas a resolver – Mazela
Jet al-referência 21)
 Existem relatos de aplicação de surfactante por máscara laríngea
– Técnica com pequeno número de pacientes – Micaglio M et al e
Roberts KD et al-referências 22 e 23, respectivamente)
Discussão
 Desde 2001, tem-se administrado surfactante por meio de
um fino cateter durante a respiração espontânea com nCPAP
(pressão positiva contínua nasal). O cateter é colocado com
pinça de Magill na traquéia sob laringoscopia direta e o
agente tensoativo é aplicado sobre um período de 1 a 3
minutos.
 Dargaville PA et al (referência 16) descreveram a utilização
de um maior cateter vascular estável durante o
procedimento, o que permitiu a colocação sem o uso da
pinça de Magill.
Discussão
 A técnica Take Care é a combinação de ambas as técnicas
descritas anteriormente; utilizou-se uma sonda nasogástrica
fina e curta e aplicou-se o surfactante por um período mais
curto (30-60 segundos).
 Foram observados menos eventos adversos usando a técnica
Take Care, em comparação com o relato de Dargaville PA et
al (referência 16), como: falha da primeira tentativa de
cateterismo, bradicardia, refluxo do surfactante, exigência
PPV.
Discussão
 Kribs A et al (referência
12) utilizaram atropina como prémedicação e relataram uma taxa mais baixa de bradicardia (7,4%)
do que a técnica Take Care. Esta foi a principal diferença, no que
tange a efeitos adversos, em comparação com outros relatos.
 Embora Göpel W et al
(referência 9) usaram diferentes
surfactantes, o presente estudo usou um único surfactante de
origem porcina (poractant α ) devido a sua eficácia em menores
volumes, podendo ser administrado em bolus com menor taxa de
refluxo.
 Dizdar EA et al demonstraram, com o uso do poractant α, mais
rápido início de ação, menor necessidade de repetição de dose,
rápida extubação e maior sobrevivência livre de DBP nos prétermos ( o mesmo que Ramanathan R et al-referência 25).
 A possibilidade de redução da FiO2 após a aplicação doi
surfactante pelo Take Care indicou que uma adequada do
surfactante chegou aos pulmões
Discussão
 Um dos mais interessantes resultados com o
uso da técnica Take Care foi a redução da DBP
(10,3%) em comparação com o método do
InSurE (20,2%)
 A menor necessidade de VM nas primeiras 72
hs de vida e menor duração do suporte
respiratório no grupo Take Care parecem ser
os grandes fatores que influenciaram na
diminuição da DBP
Discussão
 Kribs A et al (referência 11) - relataram menos mortes ou DBP e
necessidade de qualquer suporte respiratório em pacientes que
receberam surfactante sem intubação durante respiração
espontânea.
 Göpel W et al(referência 9) – em um estudo prospectivo, em 12
centros, demonstraram que a aplicação de surfactante através de
um fino cateter durante respiração espontânea em prematuros, que
recebem CPAP, reduziu a necessidade de VM – no entanto não
diminuiu mortes.
 Os autores do presente estudo comentam que dificuldades em
padronizar uma nova técnica podem ser afetar o sucesso da
aplicação do surfactante sem intubação na DBP. O presente estudo
ocorreu em um único Centro e com um único surfactante.
Discussão
 Para evitar a ventilação mecânica e portanto, lesão pulmonar nos
RN pré-termos, várias abordagens tem sido estudadas.
 Verder H et al (referência 4 e 5), em 1994, publicaram o primeiro
estudo randomizado controlado sobre instilação do surfactante
durante CPAP. Demonstraram redução de necessidade de VM de
85% para 43%, sendo o efeito mais pronunciado quando usado
mais precocemente
 O
estudo SUPPORT (Surfactant Positive Pressure and
Oxygenation Randomized Trial - referência 30), COIN (Continous
Positive Aiway Pressure or Intubation at Birth Trial) (referência 31),
CURPAP (Prophylactic surfactant and early nasal continous
positive airway pressure in very preterm infants) (referência 32)
analisaram intubação de resgate e nCPAP em prematuros que
usaram surfactante - a duração de VM foi significa mente menor
com a técnica Take Care.
 Os presentes autores consideram que a necessidade de
intubação e mesmo breve InSurE pode ser lesivo ao pulmão
imaturo.
Discussão
 Björklund LJ
et al (referência 7) demonstraram que a
ventilação manual, pode causar lesão pulmonar e diminuir o
efeito do tratamento com surfactante subsequente.
 Por outro lado, passando um cateter entre as cordas significa
que o RN pode manter padrão respiratório e talvez continue
se beneficiando do nCPAP.
 Em contraste, A intubação faz a expiração ser quase
impossível e
desrrecrutado.
o
pulmão
será
inevitavelmente
 Inflações manuais para expandir os pulmões e facilitar o
espalhamento do surfactante podem talvez ter efeito oposto,
e resultar em distribuição desigual do surfactante do que
durante a respiração espontânea.
 Os presente autores sugerem que eliminando estes efeitos
indesejáveis da VPP com a intubação, o uso da técnica Take
Care pode ter importante papel na redução da DBP
Discussão
Limitações do estudo que podem ser consideradas em futuros
ensaios
- Alguma crianças, as quais poderiam ter sido elegíveis para
o estudo não foram incluídas pela preocupação com a
padronização do procedimento;
- Estudo multicêntrico – dificuldade na padronização da
técnica
- Uso somente de um tipo de surfactante: Poractant α; o uso
de menor volume em bolus talvez não seria aplicado para
outros surfactantes.
- Não foi usada pré-medicação – há discussão sobre a
necessidade de analgesia devido a preocupação com efeitos
colaterais
Discussão
 Este estudo demonstrou que a administração de
surfactante em bolus durante a respiração espontânea
através uma fina sonda nasogástrica, chamado de
técnica Take Care, foi viável e com sucesso reduziu a
exigência de ventilação mecânica nas primeiras 72 horas
de vida, encurtando a duração da ventilação mecânica, e
ocorreu uma taxa mais baixa de displasia
broncopulmonar, quando comparados com a técnica
InSurE.
Conclusão
 Conclui-se que a técnica Take Care
é viável para o
tratamento da Síndrome do Desconforto Respiratório em
bebês com muito baixo peso e reduz significativamente
tanto a necessidade quanto a duração do apoio com a
ventilação mecânica.
 Administrando surfactante durante a respiração espontânea
sem intubação e ventilação por pressão positiva, evitando a
ventilação mecânica, poderia ter um efeito dominó na
redução importante de morbidades, como a displasia
broncopulmonar
 Este tipo de técnica minimamente invasiva pode resultar
numa mudança na prática neonatal, no entanto, ainda são
necessários mais estudos com suficiente poder sobre o
efeito na displasia broncopulmonar e são necessárias mais
metanálises .
O QUE ESTE ESTUDO ACRESCENTA
A administração não invasiva de surfactante durante a
respiração espontânea (técnica Take Care), juntamente
com o suporte nasal de pressão positiva contínua nas
vias aéreas com reduz com sucesso a necessidade de
suporte respiratório adicional e a taxa de displasia
broncopulmonar em recém-nascidos de muito baixo
peso
Consultem também
Estudando juntos
Dr.Paulo R. Margotto
Menos é mais suporte gentil para facilitar a adaptação pós-natal
do recém-nascido pré-termo
Autor(es): IX Congresso Iberoamericano de Neonatologia-SIBEN, Belo
Horizonte (20-23/6/2012):Cristoph Fusch (Canadá). Realizado por Paulo
R. Margotto

Como aplicar um surfactante sem a necessidade de intubar?


Intubar para fazer o surfactante, deixa muita incerteza na extubação (o
chamado INSURE-intubar-surfactante-extubação; o E de extubar fica muitas
vezes faltando!). Que alternativas nos resta? Na Alemanha, Cologne, os RN entre
32-33 semanas, 80% não são intubados. O surfactante é aplicado através de
um tubo de alimentação pela traquéia com bebes em respiração espontânea
(seria um mini INSURE). Eu mesmo já fiz umas 10 vezes lá na McMaster. A
complacência pulmonar muda radicalmente com queda rápida da FiO2.
Há um estudo clínico publicado no Lancet, multicêntrico (12 Centros na
Alemanha) sendo incluindo 220 crianças entre 26-28 semanas, adotando esta
mesma abordagem. Entre os dias 2-3, os RN que receberam surfactante por
esta forma em 28% foram intubados, versos 46% no grupo com tratamento
padrão (p<0,008). Durante a internação hospitalar, o grupo de intervenção foi
intubado em 33%, versus 73% no grupo com tratamento padrão (p<0.0001). O
grupo de intervenção teve significativamente menos dias em ventilação
mecânica e menor necessidade de oxigênio aos 28 dias (no entanto, sem
diferenças com 36 semanas de idade pós-concepção). Também não houve
diferenças na mortalidade entre os grupos. (Avoidance of mechanical
ventilation by surfactant treatment of spontaneously breathing preterm infants
(AMV): an open-label, randomised, controlled trial. Göpel W, Kribs A, Ziegler A et
al. German Neonatal Network.Lancet. 2011 Nov 5;378(9803):1627-34.

Agora, com o uso de CPAP como principal suporte respiratório tem
demonstrado ser pelo menos tão eficiente como a ventilação mecânica.
A administração de surfactante por meio de um tubo endotraqueal
durante a ventilação mecânica não pode ser visto como padrão ouro
irrevogável de administração de surfactante. Assim, a otimização de um
método menos invasivo de administração de surfactante será um dos
assuntos mais importantes para pesquisa no campo do surfactante na
doença da membrana hialina nos próximos anos (How best to
administer surfactant to VLBW infants? Kribs A. Arch Dis Child Fetal
Neonatal Ed. 2011 Jul;96(4):F238-40).
A aplicação de surfactante através de um cateter fino no RN pré-termo com
respiração espontânea que receberam CPAP reduz a necessidade de
ventilação mecânica. No futuro, esta forma de administrar surfactante
através de um tubo de diâmetro fino pode ser incluído no atendimento
gentil individualizado para prematuros
 Aos 6 anos, foi observada diferença significativa na sobrevida entre os
grupos intervenção e o controle [45 de 51 (88%) versus 34 de 47 (72%), p
<0,05]. Houve um aumento na proporção de crianças sem
comprometimento funcional no grupo de intervenção em comparação
com o grupo controle ( Surfactant in spontaneous breathing with
nCPAP: neurodevelopmental outcome at early school age of infants ≤ 27
weeks. Porath M, Korp L, Wendrich D et al. Acta Paediatr. 2011
Mar;100(3):352-9.
Quanto à radiografia: consigo manusear estas crianças sem radiografia
(é possível manejar estas crianças sem a necessidade de expô-las a
irradiação)
Surfactante nos recém-nascidos <=27semanas com
respiração espontânea em CPAP nasal SEM INTUBAÇÃO:
neurodesenvolvimento na idade pré-escolar
Autor(es): Porath M, Korp L et al. Apresentação:Adriane de
Oliveira; Daniel Rosendo; Renato Siqueira, Paulo R. Margotto



Em 2001 os autores começaram a usar nova técnica para administração de
surfactante por meio de um cateter fino endotraqueal durante respiração
espontânea com CPAP em recém-nascidos prematuros com síndrome do
desconforto respiratório. Na Alemanha esse método foi chamado surfactante
sem intubação (SSI). Com a implementação desta nova abordagem, a
morbidade e mortalidade a curto prazo entre as crianças do grupo de
intervenção diminuiu em relação ao grupo de controle histórico que tinha sido
tratado no ano anterior.
O novo método levou a redução da ventilação mecânica (VM) e cuidados
intensivos, menor incidência de hemorragia intraventricular grave (acima de
grau II) e menor exposição à dor para o prematuro. Esses fatores provavelmente
são relevantes a longo prazo no desenvolvimento neurológico e
comportamental. A curto prazo o novo método levou à redução da mortalidade
e morbidade e não ocasionou deterioração do resultado a longo prazo das
crianças sobreviventes. Para comprovar isso foi realizado um estudo de
seguimento em crianças de 6 anos de idade nascidas prematuramente e
tratadas antes ou depois da execução do procedimento.
Sobreviveram mais crianças prematuras e taxas de sobrevivência melhoraram
em comparação com o grupo controle histórico, embora não houvesse diferença
estatisticamente significativa quanto ao neurodesenvolvimento entre os dois
grupos. Não há indicação de aumento de risco pra os pré-termos em que se
aplicou surfactante sem intubação.
Ensaios recentemente terminados, englobando RN entre 26-28 semanas dão
evidência se surfactante sem intubação é realmente benéfico com respeito a
evolução a curto e longo prazo em comparação ao uso do nCPAP sozinho ou
Efeitos da intubação endotraqueal e surfactante no
eletroencefalograma neonatal de 3 canais
Autor(es): Carl E. Shangle, Richard H. Haas, Florin Vaida, Wade D. Rich
and Neil N. Finer. Apresentação: Paula Balduíno, Rafaela Miziara, Paulo
R. Margotto

 A administração de surfactante pelo tubo endotraqueal tem sido
associada a depressão de ondas cerebrais no
eletroencefalograma amplitude integrada (aEEG) com um
simples canal.
 O uso de tubo endotraqueal (TET) em recém-nascidos é
conhecido por ser um procedimento doloroso e está também
associada a efeitos fisiológicos adversos incluindo bradicardia,
alterações na pressão arterial (PA) e aumento da pressão
intracraniana.
 A administração de surfactante está associada a alterações na
velocidade de fluxo cerebral, pressão arterial, saturação de
oxigênio (oximetria de pulso pré-ductal) e CO2 (CO2
transcutâneo-[TcCO2])
 18 RN apresentaram supressão de onda cerebral
imediatamente após a administração de surfactante que
persistiu por 30 minutos. O fato pode ser explicado pela queda
de resistência vascular pulmonar após o uso do surfactante,
levando ao aumento do shunt esquerdo-direito, resultando em
mudanças no fluxo sanguíneo cerebral e assim, alterando
amplitudes do EEG.

-Outra explicação: mudanças na hemodinâmica
cardíaca:menor débito ventricular direito (<282mL/kg/min)(West
e al-referência 25)).
 (o surfactante administrado pode diminuir o débito ventricular
direito)
 -A maior Sp02 no grupo com surfactante resultando em
diminuição do fluxo sanguíneo cerebral ou extração.
Portanto, os autores demonstraram que a administração de
surfactante tem um potencial para alterar os sinais do EEG (isto
ocorreu em mais da metade dos pacientes), podendo ou não ter
influência no neurodesenvolvimento
Assistência respiratória imediata ao pré-termo extremo
Ventilação mecânica e surfactante, CPAP nasal precoce e
surfactante seletivo ou Intubação, surfactante e
CPAPnasal:Evidências (3061 RN!)
Autor(es): Paulo R. Margotto
Como fazemos na Unidade de Neonatologia do HRAS/HMIB/SES/DF
Evitar o CPAP fútil. Privilegiar o SURFACTANTE
SELETIVO
PORTANTO...
Dr. Paulo R. Margotto
 Há um corpo de evidências mostrando que evitando a intubação
traqueal nestes recém-nascidos (ou diminuindo o tempo de
ventilação mecânica), ocorre melhora na morbimortalidade. O
uso do INSURE (intubação-surfactante-extubação) implica na
maioria das vezes na falta do E (extubação), o que não ocorre
com a técnica Take Care (administração de surfactante sem
intubação, através de um fino cateter introduzido na traquéia
com as seguintes distâncias a partir da corda vocal:25-26 sem:
1cm: 27-28 sem: 1,5cm; 29-32 sem: 2cm, em bolus, por 30-60
segundos, sem interrupção do CPAPnasal). O estudo relatou
diminuição da displasia broncopulmonar/ duração da ventilação
mecânica (passando um cateter entre as cordas significa que o
recém-nascido pode manter padrão respiratório e talvez
continue se beneficiando do nCPAP; em contraste, a intubação
faz a expiração ser quase impossível e o pulmão será
inevitavelmente desrrecrutado!).
Muito Obrigado
Dr. Paulo R. Margotto, Dda Nayara, Dda Natalia e
Ddo Maurício
ESCS!