Ventilação Não Invasiva para Síndrome de Angústia
Respiratória: Um Ensaio Clínico Randomizado
HRAS
ESCS
Noninvasive Ventilation for Respiratory Distress Syndrome: A Randomized
Controlled Trial
Jucille Meneses, Vineet Bhandari, Joao Guilherme Alves and Delia Herrmann
Pediatrics. 2011 Feb;127(2):300-7
Apresentação: Luciana Meister, Rosenelle Araújo, Suellen Mendes.
Coordenação: Paulo R. Margotto
www.paulomargotto.com.br
Brasília, 12 de abril de 2011
Luciana Meister, Suellen Mendes, Rosenelle Araújo
Introdução


Uso de ventilação não invasiva tem sido
usada com o objetivo de reduzir ventilação
mecânica em recém-nascidos (RN) pré-termo
e com isso reduzir a incidência de displasia
broncopulmonar (DBP);
A combinação do uso precoce de surfactante
através do INSURE (intubação-surfactanteextubação) seguida por uso de NCPAP (CPAP
nasal) reduz o risco de ventilação invasiva e
demonstra uma tendência de redução na
incidência de DBP.
Introdução
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NIPPV (ventilação nasal com pressão positiva intermitenteVNPPI) é ventilação não invasiva que aumenta os efeitos
benéficos do CPAP, combinando-o com inflações, diminuindo
a necessidade de ventilação mecânica
Pode ser usada de forma sincronizada (SNIPPV) ou não
sincronizada
A SNIPPV diminui o trabalho respiratório (Aghai e t al);
aumenta o volume corrente e o volume minuto em
comparação ao NCPAP(Moretti et al); reduz o movimento
toracoabdominal assincrônica em comparação co o NCPAP
(Kiciman et al)
Ensaios clínicos tem demonstrado que o NIPPV diminui as
taxas de falha de extubação, sem complicações
gastrintestinais adversas em pré-termos comparados com o
NCPAP
Introdução
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
A iniciação da VM nos primeiros dias de
vida é o maior fator para a DBP e as
morbidades associadas ao ventilador
Kugelman et al e Sai Sunil Kishore et al
relataram menor necessidade de
intubação nas primeiras 72 e 48 hs com o
uso da NIPPV em relação ao usa do
NCPAP
Objetivos

Determinar em RN com Síndrome
Angústia Respiratória (SDR) se a VNPPI
precoce comparada com CPAP diminuiu a
necessidade de ventilação mecânica
Metodologia

Ensaio clínico randomizado, unicêntrico,
de agosto de 2007 a setembro de 2009 no
Instituto de Medicina Integral Prof.
Fernando Figueira na Unidade de Terapia
Intensiva Neonatal e aprovado pelo comitê
de ética.
Metodologia
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Critérios de inclusão: RN com idade gestacional
de 26 e 33 semanas e evidência clínica de SDR.

Critérios de exclusão:
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
anormalidades congênitas importantes;
presença de instabilidade cardiovascular;
intubação na admissão na UTI;
consentimento não fornecido ou recusado;
indisponibilidade do ventilador.
Metodologia
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Intervenção
 RN foram alocados aleatoriamente no grupo do
VNPPI e no grupo do CPAP e mantidos por 72h com
parâmetros previamente estabelecidos;
 Foi administrado surfactante na dose de 100mg/kg –
tratamento de resgate sendo em seguida extubado;
 Após extubação retornavam para o grupo alocados
inicialmente;
 Não era admitido crossover entre os grupos antes de
72h;
 Após 72h foi realizado o desmame
VNPPICPAPcânula nasal e CPAPcânula nasal.
 Metilxantina profilática foi usada em todos os RN.
Metodologia
Critérios de falha:




pH= 7,2 e PaCO2= 60mmHg;
Apnéia recorrente, com mais de 3 episódios por hora
associada a bradicardia;
Episódio único de apnéia que necessitou de ventilação
com AMBU;
PaO2 = 50 mmHg com fração inspirada de O2 maior
que 0,5.
Metodologia

Desfechos

Secundário:
duração total de ventilação por tubo endotraqueal;
 duração total no CPAP;
 tempo em suplementação de O2;
 incidência de pneumotórax;
 Incidência de DBP.

Metodologia

Outros desfechos:
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



incidência de patência de ducto arterioso;
enterocolite necrosante;
hemorragia intraventricular graus 3 e 4;
retinopatia da prematuridade ≥ estágio 3;
tempo para dieta enteral plena;
duração da internação hospitalar.
Metodologia

Tamanho de amostra de 100 RN por grupo:
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
Poder do teste: 80%;
Nível de significância (α): 5%.
Qui-quadrado ou o teste de Fisher: variáveis
categóricas
Teste T de Student foi: variáveis continuas com
distribuição simétrica
Teste de Mann-Whitney: distribuição assimétrica.
A análise foi feita de acordo com o princípio da
intenção de tratar.
Resultados
Resultados
A tabela 01 mostra características clínicas e demográficas dos dois grupos e não
houve diferenças significativas entre os dois grupos
Resultados
As taxas referentes ao desfecho primário não diferiram significativamente entre os dois grupos.
A análise posthoc do desfecho primário mostrou uma diferença significativa entre os grupos de
VNPPI e CPAP no período de 24 a 72h e nas crianças com peso ao nascer maior que 1000g.
Resultados
As taxas referentes aos desfechos secundários não diferiram significativamente entre
os dois grupos.
Resultados
As taxas referentes ao desfecho primário entre os dois grupos que receberam
surfactante precoce não diferiram significativamente.
Resultados
Não foi observada diferença com significância estatística entre os dois grupos com
relação aos demais desfechos clínicos ou seja, o VNPPI não traz efeitos adversos
adicionais quando comparado ao CPAP.
Observe em destaque que o intervalo de confiança contém a unidade e/ou p > 0,05.
Resultados


RN com peso >1000g tiveram uma significativa
diminuição na taxa de falha no grupo do VNPPI
quando comparado com os do grupo do CPAP
(tabela 2)
No grupo do CPAP 18% de RN não necessitaram
de intubação e nem de surfactante e no grupo
VNPPI essa taxa foi de 19%.
Resultados


No grupo VNPPI, a ventilação não-invasiva falhou para 25 crianças nas
primeiras 72h e 75 RN foram desmamados para o CPAP. Desses 75 RN
44% necessitaram de VM por volta do 13° dia de vida.
No grupo CPAP a ventilação não-invasiva falhou para 34 crianças nas
primeiras 72h e 66 RN foram capazes de permanecer no CPAP.Desses 66
RN 45% necessitaram mais tarde de VM por volta do 12° dia de vida.

A taxa geral de displasia broncopulmonar (DBP) foi a mesma em ambos os
grupos.

Não foi observada diferença significativa entre os 2 grupos de tratamentos
para desfechos respiratórios secundários.

Os outros resultados clínicos (efeitos adversos) também não foram
diferentes.
Discussão
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

No Centro estudado, não houve diferença significativa para a
necessidade de intubação e ventilação mecânica (VM) entre os
grupos;
No entanto, análise posthoc de subgrupos para melhor
entendimentio das razões do sucesso /falha usando a ventilaçao
nasal nas primeiras 72 hs, foi observado menor necessidade de
intubação e VM entre 24 e 72 horas no grupo que recebeu VNPPI;
este achado foi semelhante no grupo de RN que requereram
surfactante
Dentre todos os RN que necessitaram de intubação e VM, 47,5%
deles o fizeram dentro das primeiras 24 horas.
As primeiras 24 horas de vida é um período crucial para os RN prétermos com SDR (muitos responderam ao suporte respiratório e a
terapia cm surfactante
Discussão
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

Cerca de 20% dos RN não responderão bem ao suporte
ventilatório e surfactante;
Há um grupo de “RN doentes” com fatores que podem
contribuir com insuficiência respiratória mais
progressiva que requer ventilação mecãnica, como:,
como:
São outros motivos para falha terapêutica e necessidade
de VM:
 Corioamnionite;
 Reanimação na sala de parto;
 Sepse precoce;
 Doença respiratória grave.
Discussão
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


Os RN que falharam a ventilação não invasiva nas primeiras 24
horas tiveram um curso respiratório mais severo devido a maior
necessidade de cuidado agressivo na sala de parto, com mais
suporte respiratório e doses de surfactante, com subsequente mais
necessidade de VM.Estes RN possivelmente são mais pronos a
atelectasia precoce.
Estudo de Moretti et al demonstrou maior sucesso na extubação
para SNIPPV (pressão positiva nasal intermitente sincronizada)
quando comparado com NCPAP (94% versus 61%)
Possível vantagem da SNPPI sobre o CPAP seria o estímulo ao drive
respiratório do RN recém-extubado, evitando apnéia e hipercapnia.
O relativo sucesso do NIPPV sobre o NCPAP após 24 horas poderia
ser devido a:
-Melhor mecânica pulmonar e recrutamento alveolar no grupo
submetido à VNPPI
Discussão
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O presente estudo demonstrou melhor resultado em RN com peso
ao nascer superior a 1000 g(no entanto, o número de RN <1000g e
<750g foi muito pequeno)
Menor ocorrência de DBP em RN submetidos ao VNPPI em
comparação com intubação e VM.
No entanto, dois trials multicêntrico randomizados não evidenciaram
diminuição da DBP quando foram comparadas as duas estratégias
(Avery ME e Van Marter)
O trial COIN (Colin Morley) evidenciaram menor dependência de O2
aos 28 dias, mas sem diferenças NA DEPENDÊNCIA DE O2 COM 36
SEMANAS PÓS-CONCEPÇÃO com o uso do NCPAP ao nascer
O trial SUPPORT(Surfactant Positive Airway and Pulse Oximetry
Randomized Trial) Pressure não evidenciou diferença na morte ou
DBP entre os RN submetidos a NCPAP precoce ou surfactante
precoce e VM
Discussão
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
Ramanathan et al relataram significante redução da DBP (clínica e
“fisiológica”) no grupo NIPPV
Portanto, os resultados destes estudos evidenciam que a NIPPV é
viável e segura e resulta em menor incidência de DBP quando
comparado com VM.
Bandari et al, relataram significantemente menor incidência de DBP
no grupo de RN com peso entre 500-750g (p=0,01), assim como
morte/DBP (p=0,01) no grupo submetido a SNIPPV em relação ao
NCPAP
Kugelman et al relataram significantemente menos DBP no grupo
de RN <1500g(15% x 33%-p=0,04) submetido a NIPPV em relação
ao NCPAP.
O presente estudo não evidenciou diferenças na incidência e
severidade da DBP ou na sobrevivência sem DBP para os RN
submetidos a NIPPV versus NCPAP.No entanto, neste estudo não
Discussão
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São limitações do estudo
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Possível viés de seleção;
Não-consentimento em 20% da amostra inicial;
Exclusão de 18% da amostra inicial por indisponibilidade
de ventiladores;
Diferença entre taxa de falha do CPAP estimada (baseada
em taxas prévias do serviço utilizadas para o cálculo do
tamanho da amostra) e encontrada  possível erro no
cálculo do tamanho da amostra;
Troca para outras modalidades de suporte ventilatório
após 72 horas.
Pontos fortes do estudo:
 Ensaio clínico randomizado;
Conclusão

Os resultados do nosso estudo sugerem que a VNPPI
é plausível e segura e pode ter efeitos benéficos
quando comparada ao CPAP, particularmente para
RN com peso ao nascer superior a 1000g.

Os autores sugerem estudos adicionais randomizados
e controlados com poder adequado para determinar
se a NIPPV nos RN <1000g como forma inicial de
suporte (iniciado logo após o nascimento) ou após
breve intubação e surfactante precoce pode afetar a
DBP e desfechos a longo prazo.
Consultem:
:: Ventilação não invasiva do pré-termo (I
Congresso Paraibano de Saúde Materno-Infantil,
Campina Grande, 30/3-1/4/2011)
Autor(es): Jucille Meneses (PE)
Clicar aqui!
Consultem também:
Ventilação não invasiva: evidências e dúvidas (XX
Congresso Brasileiro de Perinatologia, 2224/11/2010, Rio de Janeiro)
Autor(es): Guilherme Sant´Anna. Realizado por Paulo R.
Margotto
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Ventilação por pressão positiva intermitente
nasal no recém-nascido: revisão da literatura e
diretrizes baseadas em evidências
Autor(es): V Bhandari. Realizado por Alexandre
Serafim
OBRIGADO
Luciana Meister, Suellen Mendes, Rosenelle Araújo, Paulo R. Margotto
Ponto de vista: Ventilação não invasiva (ventilação por
pressão positiva intermitente nasal)
Paulo R. Margotto
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A ventilação não invasiva (ventilação por pressão positiva intermitente nasal) conhecida no nosso
meio como VNI, nada mais é do que a aplicação de uma pressão positiva em um recém-nascido
(RN) não intubado. A melhor forma de fazê-lo é através de cânulas binasais. Apesar de
existirem mais dúvidas que evidências, as evidências nos orienta a usar a VNI na extubação,
principalmente para os RN com peso abaixo de 1500g. Quando possível, usar a VNI de forma
sincronizada, principalmente em freqüências de 40/ipm, embora mais estudos sejam necessários
para avaliar se estas maiores freqüências não causam efeitos adversos. Para as freqüências de 20
ou menos, parece que a ventilação e as trocas gasosas não diferem muito entre as modalidades.
Sabemos as dificuldades em sincronizar estes RN em VNI.
Os dados da literatura ainda não dão apoio ao uso da VNI como primeira escolha para o suporte
respiratório. Os resultados do estudo de Meneses et al são animadores, principalmente quando a
VNI é usada entre 24 e 72 horas e para os RN com peso ao nascer >1000g.
Os estudos que demonstraram melhores resultados com o uso precoce da VNI foram aqueles
que tinham altos níveis de falha do CPAP nasal.
Na prevenção e/ou tratamento da apnéia da prematuridade também não há evidência para esta
prática de rotina
Assim, a grande indicação da VNI é para diminuir as taxas de falhas de extubação.
Metanálise da Cochrane mostra uma diminuição da falha de extubação em 79%, necessitando
colocar 3 RN na VNI para evitar uma falha de extubação. Usamos a VNI não sincronizada nos
primeiros 3 dias após a extubação nos RN abaixo de 1500g, passando a seguir para o CPAP
nasal e posteriormente Hood. O uso prolongado possivelmente poderia acarretar atraso na
maturação da deglutição.
Os parâmetros que usamos: freqüência respiratória de 20 cmH2O, PEEP de +5cmH2O, Pressão
inspiratória máxima de 2 cm a mais da que estava em ventilação convencional (VMC), fluxo:8
l/min, tempo inspiratório de 0,4 segundos, FiO2 a mesma da VMC.
Todos os cuidados do RN no CPAP nasal também devem ocorrer com os RN em VNI, estando
atendo aos escapes (boca aberta, deslocamento da pronga).
Os resultados do estudo Canadian Institute Health Research com previsão de publicação este ano
darão mais subsídios a esta prática.