Terapia mínimamente invasiva com surfactante via tubo
gástrico é tão efetiva como intubação, surfactante e extubação
nos pré-termos
Marta Aguar, María Cernada, María Brugada, Ana Gimeno, Antonio Gutierrez, Maximo Vento ([email protected])
Division of Neonatology, University & Polytechnic Hospital La Fe, Valencia, Spain
Neonatal Research Group, Health Research Institute La Fe, Valencia, Spain
Acta Pædiatrica. 2014; 103, pp. e229–e233
Marcelo Aron A. Freitas; Mônica A. Mesquita
Coordenação: Paulo R. Margotto, Márcia Pimentel de Castro
Internato em Pediatria. Hospital Regional da Asa Sul/ Hospital Materno Infantil
de Brasília
Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS)/SES/DF
Brasília, 30 de maio de 2014
www.paulomargotto.com.br
INTRODUÇÃO
 A Síndrome do Desconforto Respiratório (SDR) em
prematuros é caracterizada por insuficiência respiratória,
incluindo taquipnéia, cianose, retrações e sibilos
ocasionalmente expiratórios e reduzida complacência
pulmonar;
 A base da fisiopatologia da SDR é a deficiência de
surfactante (este reduz a tendência ao colapso alveolar
durante a fase expiração;
 O uso de
surfactante exógeno tem demonstrado ser
altamente eficaz na redução da mortalidade e morbidade
neonatal(1,2);
INTRODUÇÃO
 A administração de surfactante pode exigir sedação,
intubação traqueal e ventilação mecânica;
 A ventilação mecânica tem sido associada com lesão
pulmonar e pode levar à doença pulmonar crônica,
mesmo em crianças que só foram ventilados de forma
muito breve(3);
 Unidades Neonatais estão cada vez mais adotando
uma abordagem menos invasiva para a ventilação de
suporte em prematuros como tratamento padrão(4);
INTRODUÇÃO
 Verder et al(5) introduziram a abordagem INSURE, que consiste
em três fases: intubação, administração de surfactante e, em
seguida, extubação o mais rápido possível após a administração
do tensoativo;
 Esta nova técnica teve como objetivo evitar a ventilação mecânica
e intubação em crianças que foram inicialmente ventilados com
pressão positiva contínua nasal (CPAP nasal);
 O método INSURE tem sido amplamente utilizado, desde a sua
introdução e tem se mostrado útil para reduzir tanto a
necessidade de ventilação mecânica como a incidência de doença
pulmonar crônica(6).
INTRODUÇÃO
 A técnica INSURE requer intubação da traquéia, a ventilação
com pressão positiva e sedação, e um número de efeitos
secundários negativos têm sido associados com a técnica, como
dor(7), estresse e complicações na via aérea(8) e pode ser difícil
extubar o RN após o procedimento (9-11);
 Kribs (12) foram os primeiros a descrever uma técnica para
administrar surfactante durante a respiração espontânea em
crianças com CPAP nasal;
 Surfactante
minimamente invasiva (minimally invasive
surfactant therapy:MIST) administra surfactante na traquéia por
laringoscopia direta, através de um tubo fino com o auxílio de
uma pinça de Magill, enquanto a criança é ventilada com CPAP
nasal;
INTRODUÇÃO
 Após a administração de surfactante, o tubo é
imediatamente removido para evitar a necessidade de
sedação e intubação traqueal e foi utilizado para
reduzir a necessidade de ventilação mecânica (13);
O objetivo deste estudo de coorte foi comparar os
resultados respiratórios de crianças que
receberam surfactante com a técnica MIST e
compará-los com um grupo controle tratado com
a técnica de INSURE;
MÉTODOS
 Trata-se de estudo de coorte que comparou uma coorte
prospectiva de 44 crianças tratadas com MIST com uma
coorte controle de 31 crianças tratadas com INSURE;
 MIST: Crianças tratadas com a técnica MIST foram
recrutadas a partir de um centro de referência regional na
Universidade Politécnica e Hospital La Fe, em Valência,
Espanha, durante 16 meses a partir de abril de 2011 a agosto
2012;
MÉTODOS
 Os doentes eram elegíveis se eles nasceram no Hospital
com idade gestacional entre 24 + 0 e 35 + 6 semanas e
foram tratados com CPAP nasal logo após o nascimento
para a síndrome da angústia respiratória atribuída à
deficiência de surfactante;
 O critério para a administração de surfactante foi a
exigência de oxigênio suplementar durante a primeira hora
de vida para manter a pressão parcial arterial de oxigênio
(PaO2) entre 50 a 70 mmHg e / ou saturação de oxigênio
(SpO2), medido por oximetria de pulso entre 88 % e 92%;
MÉTODOS
 O surfactante foi administrado através de uma sonda
nasogástrica fina usando um laringoscópio de
tamanho adequado e uma pinça de Magill(os RN
foram premedicados com atropina (0,025mg/Kg EV)
MÉTODOS
 Foi realizado sistematicamente radiografias de tórax
antes da administração de surfactante para garantir
que a necessidade de oxigênio foi devido a síndrome do
desconforto respiratório e não outra possível causa de
hipoxemia;
 Todos os RN receberam profilaticamente cafeína
(ataque de 20mg/kg EV seguido por 7.5-10mg/kg/dia)
antes do surfactante.
 Foram excluídos do estudo, os recém nascidos que
necessitaram de intubação na sala de parto para a
ressuscitação primária ou que tiveram grandes
anomalias congênitas;
MÉTODOS
 A dose usada foi 100mg/kg (CurosurfR) por 1-3 minutos;
 Logo após, o tubo foi removido;
Durante todo o procedimento, o RN recebia pressão contínua nas
vias aéreas não invasiva(CPAP) via prongas binasais ou máscaras
nasais;
 O procedimento foi descontinuado se a frequência cardíaca
caísse abaixo de 100bpm ou a SatO2 caísse abaixo de 80%
 Se necessário o RN poderia receber doses subsequentes de
surfactante pela mesma técnica nas 12-24 horas seguintes;
 O MIST FOI CONSIDERADO FALHO se fosse necessária
FiO2≥0,6, pH<7,20 e ou PaCo2>65mmHg ou se severo esforço
respiratório estivesse presente
MÉTODOS
 O desfecho primário foi a percentagem de doentes
com necessidade de ventilação mecânica nas primeiras
72 horas após o nascimento.
 Os desfechos secundários foram a necessidade de
ventilação mecânica a qualquer tempo, e a sua
duração, a duração da ventilação não invasiva e da
necessidade de repetidas doses de surfactante. Outros
critérios de desfecho foram a incidência de
persistência do canal arterial, enterocolite necrosante,
displasia broncopulmonar (definida como ≥ 28 dias de
necessidade de oxigênio), hemorragia intraventricular
> grau II e mortalidade;
MÉTODOS
 INSURE:
Os critérios de resultado MIST foram
comparados com um grupo controle de crianças tratadas
com a técnica INSURE durante 15 meses imediatamente
antes do início da técnica de MIST;
 No grupo INSURE, as crianças eram rotineiramente
tratados com atropina (0,025 mg/kg iv), e sedados com
fentanil (4 mcg/kg iv).
 O surfactante (200 mg/kg) foi administrado enquanto os
recém nascidos recebiam ventilação com pressão positiva
via peça em T;
MÉTODOS
 Os critérios para as doses subsequentes de surfactante,
e intubação e ventilação mecânica, foram os mesmos
que no protocolo MIST.
 O critérios de inclusão e de exclusão para os dois
grupos foi o mesmo;
MÉTODOS
 Análise estatística:
 Determinação da simetria das variáveis: Kolmogorov-Smirnov
 As variáveis de interesse foram expressas em percentagens,
medias (distribuição normal) e mediana (distribuição
assimétrica com o intervalos interquartil);
 O teste exato de Fisher ou Mann-Whitney foram usados para
estabelecer diferenças entre as duas coortes estudadas;
 Regressão logística; para investigar a associação entre a
administração de surfactante por MIST e por e a necessidade de
ventilação mecânica, para o controle de potenciais
confundidores, como:idade gestacional, peso ao nascer, sexo,
corticóide antenatal, idade da administração, requerimento de
oxigênio e dose de surfactante
 P<0,05: significativo
RESULTADOS
 Durante o período de observação da coorte MIST, 342
crianças com idade entre 0 + 24 e 35 + 6 semanas de
gestação foram internados por causa de problemas
respiratórios. Destes, 38 foram intocados durante o
processo de reanimação e 19 tiveram malformações
congênitas maiores. Os restantes 285 crianças foram
inicialmente controladas com ventilação não invasiva;
44 crianças preencheram os critérios de administração
de surfactante e foram tratados com o procedimento
MIST;
RESULTADOS
 Esses 44 foram comparados com um grupo controle de
31 crianças tratadas com o procedimento INSURE. Isto
significa que foram analisados dados de 75 crianças;
 Não
houve diferenças significativas entre as
características de linha de base dos dois grupos (Tabela
1). O corticóide pré-natal foi usado mais no grupo
MIST (91%) do que no grupo INSURE (73%)-P=0,06; o
surfactante foi administrado no grupo MIST com 11±h
e no grupo INSURE, 14±11 h-p=0,44)
RESULTADOS
RESULTADOS
Desfecho primário
 Quinze (34%) dos 44 recém-nascidos do grupo MIST
foram intubados e ventilados após a administração de
surfactante dentro das primeiras 72 horas após o
nascimento, em comparação com oito (26%) dos 31
pacientes no grupo (p = 0,44) INSURE (Tabela 2).
RESULTADOS
Desfechos secundários
 Os lactentes do grupo MIST receberam estatisticamente mais dose de
surfactante (36%) do que aqueles no grupo INSURE (6,5%) (p = 0,00).
Os bebês do grupo INSURE receberam uma dose de surfactante cerca
de 200 mg/kg;
 Não houve diferenças significativas na duração mediana da ventilação
mecânica no subgrupo de crianças que foram ventilados (MIST: 150 h
contra INSURE: 115 h) ou na duração mediana da ventilação nãoinvasiva (MIST: 117 h contra INSURE: 102 h);
 Também não houve diferenças significativas entre os dois grupos em
relação a qualquer um dos outros desfechos secundários
 Houve uma tendência na redução da incidência de enterocolite
necrosante no grupo MIST(0%), versus INSURE:9%)-p<0,06)
RESULTADOS
RESULTADOS
Análise de regressão múltipla
 Em um modelo de regressão logística, com ventilação
mecânica, como a variável dependente, sem termos de
interação, as duas únicas variáveis independentemente
associadas com a necessidade de ventilação mecânica
foram a presença de persistência do canal arterial
hemodinamicamente significativ0 (OR 16,7; 95%
Intervalo de Confiança (IC) 2,9-94,8, p = 0,002) e a
presença de sepse precoce (<72 h) (OR 8,5, IC de
95% 1,4-49,6, p = 0,018).
DISCUSSÃO
 SDR é uma condição frequente que afeta recém-nascidos
prematuros, que muitas vezes necessitam de terapia de
reposição de surfactante;
 Dados anteriores mostraram que a taxa de intubação em
recém-nascidos prematuros com SDR moderada a grave
aumenta com a diminuição da idade gestacional e varia
entre 46% e 80% (14,15);
 Mais lactentes são agora tratadas inicialmente com
ventilação não invasiva(4), e a intubação unicamente para o
propósito de administração de surfactante tem sido
questionada(15);
DISCUSSÃO
 O procedimento INSURE visou reduzir o tempo de
permanência de intubação e ventilação mecânica (11)
mas não evitou completamente nenhum destes
resultados.
 O procedimento MIST visou minimizar intubação
traqueal e seus riscos, mas há poucos dados publicados
ou evidência científica a respeito de sua eficácia(16);
DISCUSSÃO
 Neste estudo, 66% dos pacientes no grupo MIST e 74% dos
pacientes no grupo INSURE não precisaram de intubação após a
administração de surfactante. Isso mostra que MIST foi tão
eficaz como INSURE em evitar a necessidade de uma maior
ventilação mecânica; estes resultados foram semelhantes aos de
Göpel (13) e Kanmaz et al (17);
 No presente estudo, a necessidade de intubação nas primeiras 72
horas foram 34% no grupo MIST e 26% no grupo INSURE,
resultados semelhante ao estudo de Kribs(20)
 A necessidade de uma segunda dose de surfactante no grupo
MIST não tem sido relatada antes e merece mais atenção. Neste
estudo, cerca de 36% das crianças do grupo MIST receberam uma
segunda dose de surfactante. Esta descoberta pode ter ocorrido
porque a dose de surfactante no processo MIST foi de 100 mg/kg
em comparação com 200 mg/kg no grupo INSURE , um
resultado diferente de estudos anteriores que relataram menor
dose de surfactante (13),sem diferença na segunda dose (17: estes
DISCUSSÃO
 Antes do uso da técnica MIST é necessário
treinamento (neste estudo durou 12 meses!)
 Assim, a técnica é melhor executada, evitando a
necessidade de intubação e ventilação mecânica (18);
 Uma possível explicação pela necessidade de mais dose
de surfactante no MIST: com a respiração espontânea
poderia haver um turnover mais rápido do surfactante,
em comparação com os RN intubados (19).
DISCUSSÃO
 Houve pouca diferença na hora da intubação após a administração de
surfactante entre os dois grupos, mas tendem a ser mais prolongada no
grupo MIST. Uma possível explicação poderia ser que as indicações
para intubação poderia ter sido diferente entre os grupos.
 Fatores de riscos independentes para a intubação, como mostrou a
regressão logística foram a presença do canal arterial
hemodinamicamente significativo e a sepse. Assim, o método de
administrar surfactante não influenciou a taca de intubação
 Mortalidade e displasia broncopulmonar foram semelhantes na MIST e
INSURE, mesmo no subgrupo de crianças de gestação 26-28 semanas
(28% versus 20%, respectivamente, p = 0,636). A taxa de displasia
broncopulmonar foi comparável com as taxas relatadas em outros
estudos (11,13,20,21)
 No entanto, Kanmaz et al (17) relataram menor incidência de displasia
broncopulmonar no grupo MIST (10% versus 20%).
DISCUSSÃO
 No presente estudo houve uma tendência a menor enterocolite
necrosante, no entanto, o estudo não teve poder para esta avaliação;
Limitações:comparação de uma coorte histórica (INSURE) e uma coorte
prospectiva (MIST);
 Apesar disto, este estudo demonstrou o MIST é tão seguro e efetivo
quanto ao INSURE na redução da intubação(67% dos RN no grupo
MIST não necessitaram de entubação posterior);
 Preocupação existe a respeito da necessidade de subsequente dose de
surfactante. Assim pode ser necessário usar maior dose de surfactante
e/ou o uso de maior pressão positiva quando usar o MIST;
 Estes fatores necessitam ser levados em consideração quando usar este
protocolo
 Os autores planejam estudos com poder apropriado para estudar estas
considerações.
Pontos Chaves
 Os prematuros que necessitam de surfactante foram tratados utilizando a técnica INSURE, que




requer sedação
e compreende a intubação traqueal, instilação do surfactante e extubação.
Comparamos INSURE com terapia surfactante minimamente invasiva (MIST), o que evita a
sedação e
ventilação mecânica e minimiza a invasão das vias respiratórias inferiores.
MIST provou ser uma alternativa viável e eficaz para o INSURE, , mas são necessárias mais
pesquisas para demonstrar se o uso da técnica MIST melhora o resultado respiratóri0 em bebês
prematuros
Nota do Editor do site, Dr. Paulo R. Margotto
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Menos é mais suporte gentil para facilitar a adaptação pós-natal do
recém-nascido pré-termo
Autor(es): IX Congresso Iberoamericano de Neonatologia-SIBEN, Belo
Horizonte (20-23/6/2012):Cristoph Fusch (Canadá). Realizado por Paulo
R. Margotto
 Intubar para fazer o surfactante, deixa muita incerteza na extubação (o chamado
INSURE-intubar-surfactante-extubação; o E de extubar fica muitas vezes faltando!).
Que alternativas nos resta? Na Alemanha, Cologne, os RN entre 32-33 semanas, 80%
não são intocados. O surfactante é aplicado através de um tubo de
alimentação pela traquéia com bebes em respiração espontânea (seria um
mini INSURE). Eu mesmo já fiz umas 10 vezes lá na McMaster. A complacência
pulmonar muda radicalmente com queda rápida da FiO2.
 Há um estudo clínico publicado no Lancet, multicêntrico (12 Centros na Alemanha)
sendo incluindo 220 crianças entre 26-28 semanas, adotando esta mesma
abordagem. Entre os dias 2-3, Os RN que receberam surfactante por esta forma em
28% foram intocados, versos 46% no grupo com tratamento padrão (p<0,008).
Durante a internação hospitalar, o grupo de intervenção foi intubado em 33%,
versus 73% no grupo com tratamento padrão (p<0.0001). O grupo de intervenção
teve significativamente menos dias em ventilação mecânica e menor necessidade de
oxigênio aos 28 dias ( no entanto, sem diferenças com 36 semanas de idade pósconcepção). Também sem diferenças na mortalidade entre os grupos. (Avoidance
of mechanical ventilation by surfactant treatment of spontaneously breathing
preterm infants (AMV): an open-label, randomised, controlled trial. Göpel W, Kribs
A, Ziegler A et al. German Neonatal Network.Lancet. 2011 Nov 5;378(9803):1627-34)
 Agora, com o uso de CPAP como principal suporte respiratório tem demonstrado
ser pelo menos tão eficiente como a ventilação mecânica. A administração de
surfactante por meio de um tubo endotraqueal durante a ventilação mecânica não
pode ser visto como padrão ouro irrevogável de administração de surfactante.
Assim, a otimização de um método menos invasivo de administração de surfactante
será um dos assuntos mais importantes para pesquisa no campo do surfactante na
doença da membrana hialina nos próximos anos (How best to administer surfactant
to VLBW infants? Kribs A. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2011 Jul;96(4):F238-40).
 A aplicação de surfactante através de um cateter fino no RN pré-termo com
respiração espontânea que receberam CPAP reduz a necessidade de ventilação
mecânica. No futuro, esta forma de administrar surfactante através de um tubo de
diâmetro fino pode ser incluído no atendimento gentil individualizado para
prematuros
 Aos 6 anos, foi observada diferença significativa na sobrevida entre os grupos
intervenção e o controle [45 de 51 (88%) versus 34 de 47 (72%), p <0,05]. Houve um
aumento na proporção de crianças sem comprometimento funcional no grupo de
intervenção em comparação com o grupo controle ( Surfactant in spontaneous
breathing with nCPAP: neurodevelopmental outcome at early school age of infants
≤ 27 weeks. Porath M, Korp L, Wendrich D et al. Acta Paediatr. 2011 Mar;100(3):3529.
Administração menos invasiva de surfactante nos pré-termos
extremos: impacto na mortalidade e morbidade
Autor(es): Katrin Klebermass-Schreno, Martin Wald, Jens Schwindt et al.
Apresentação: Apresentação:Denise Linhares Pereira, Marília Aguiar de
Vasconcelos Gueiros Bernardes, Paulo R. Margotto
 Surfactante (200mg/kg) via cateter fino durante




respiração espontânea com CPAP mesmo em
prematuros extremos (IG: 23 a 27+6 semanas)
Efetivo
Seguro
Menor índice de Ventilação Mecânica
Menor índice de vários desfechos adversos
Administração de surfactante via cateter fino durante a
respiração espontânea: ensaio controlado randomizado
Autor(es): Kanmaz HG et al. Apresentação: Maurício Humberto
Gonçalves, Natália Medeiros, Nayara Damázio Chaveiro Vilela,Paulo R.
Margotto
 Foi administrado surfactante exógeno no RN estável com uso de tubo







nasogástrico estéril e flexível (5F)
Colocação de cateter após retirada do laringoscópio.
Surfactante porcino: 100mg/kg (1,25ml/kg)
Administração por seringa, em bolus de 30-60 segundos.
Retirada de cateter traqueal em seguida.
Durante a laringoscopia direta o uso de CPAP não foi interrompido
Cateter preparado através da redução para 33 cm
Profundidade - cm além da das cordas vocais:
 25-26 sem: 1cm
 27-28 sem: 1,5cm
 29-32 sem: 2cm
RN que sofreram apnéia e bradicardia, juntamente com dessaturação
(<80%) por mais de 20 segundos foram submetidos a PPV pelo
dispositivo em T.
 Um dos mais interessantes resultados do presente
estudo foi a redução da displasia broncopulmonar
(DBP) (10,3%) em comparação com o método do
INSURE (20,2%)
 A menor necessidade de ventilação mecânica nas
primeiras 72 h de vida e menor duração do suporte
respiratório no grupo de estudo em relação ao grupo
INSURE parecem ser os grandes fatores que
influenciaram na diminuição da displasia
broncopulmonar.
OBRIGADO!
Dda Mônica
Ddo Marcelo
Internos da Escola Superior de Ciências da Saúde e Universidade Católica de Brasília