Por que usar CPAP precocemente?
3º Encontro do Centro de Estudos
FANEM/São Paulo
Carlos Alberto Zaconeta
15/3/2008
HRAS/SES/DF www.paulomargotto.com.br
CEBRAN
Patrick Kennedy, nasceu em 1963 com 34
semanas, mais de 2000gramas...e faleceu de
DMH!
O grupo de Gregory criou este sistema, por falta
de opções em 1971.
O CPAP nasal conseguiu acompanhar a
extraordinária evolução da neonatologia até os
dias atuais.
Por que usar CPAP precocemente?
O CPAP nasal é um dos dez avanços mais
significativos da Neonatologia
( Nelson NMA, J Pediatr 2000).
PRINCIPIOS TEÓRICOS
Os RN são respiradores nasais preferenciais.
Uma pressão oferecida a nível nasal será
transmitida a toda a via aérea
PRINCIPIOS TEÓRICOS
Lei de Laplace
P=
2TS
r
“A pressão para distender um alvéolo é diretamente proporcional
À Tensão Superficial de sua parede e inversamente proporcional
Ao seu raio”.
Efeitos do CPAP nasal
Abre e estabiliza a via aérea supra-glótica.
Estabiliza o tórax do prematuro.
Recruta alvéolos colabados e evita o colapso de
novos alvéolos.
Aumenta a Capacidade Residual funcional.
Diminui o trabalho respiratório.
Melhora a relação V/Q.
CPAP NASAL
INDICAÇÕES
DMH,TTRN, pneumonia neonatal.
Síndrome de aspiração de mecônio
Todas as causas de DR do RN de causa pulmonar.
RN cardiopata.
CPAP NASAL
INDICAÇÕES
GEMIDO!!
Hipoxemia com ou sem hipercapnia.
Apnéias.
No desmame da ventilação mecânica
CPAP NASAL
CONTRAINDICAÇÕES
Pneumotórax (não drenado)
Lábio leporino
Hérnia diafragmática congênita
Atresia de esôfago
CPAP NASAL
CPAP PRECOCE
A maioria dos RN com menos de 34 semanas de Idade
Gestacional apresenta algum grau de insuficiência
respiratória devido à síntese insuficiente de surfactante.
Esses bebês nascem com complacência pulmonar
diminuída e desenvolvem Insuficiência respiratória
precoce.
Sem pressão positiva na via aérea a tendência é ir
colabando mais e mais alvéolosIR
Vale a pena colocar no hood e ESPERAR?
Esperar QUE PIORE? Esperar que precise de
Intubação e ventilação mecânica? Que faça apnéia?
Mais fácil
Mais barato
Mais seguro
Mas, resolve mesmo?
Número de RN na Austrália e Nova Zelândia com CPAP como única fo
de assistência ventilatória , por idade gestacional,1995-2001
(Morley, Current Op ped, 2004)
CPAP NASAL
NA DÚVIDA...
• Hood ou CPAP?..............CPAP!!
• CPAP ou ventilador?....... CPAP!!
O que deve acontecer?
Por que usar CPAP precocemente?
The problem with CPAP is
that we love it because it works well
and helps our babies but we have very
little research data about how to optimise
it at different times.
(Colin Morley)
Por que usar CPAP precocemente?
“Dá a impressão de que o CPAP nasal é mais
um sentimento do que um conhecimento”
Nestor Vain
Dr Wung
Complicações da VM
Volutrauma
Escapes de ar
Lesão de vias aéreas
Complicações da COT.
Pulmonary complications of Mechanical Ventilation in Neonates.
Davin Miler & Waldemar Carlo. Clin Perinatol (35) 2008; 273-281
VOLUTRAUMA
Conseqüências do volutrauma:
–
–
–
–
–
–
Lesão epitelial alveolar
Derrame protéico alveolar
Alteração do fluxo linfático
Formação de membranas
Aparecimento de células inflamatórias.
 a complacência e altera a função do surfactante
pulmonar.
Pulmonary complications of Mechanical Ventilation in Neonates.
Davin Miler & Waldemar Carlo. Clin Perinatol (35) 2008; 273-281
Pulmonary complications of Mechanical Ventilation in Neonates.
Davin Miler & Waldemar Carlo. Clin Perinatol (35) 2008; 273-281
Complicações TOT
Estenose subglótica (1-2%)
Cistos subglóticos
Deformidade palatina
Pulmonary complications of Mechanical Ventilation in Neonates.
Davin Miler & Waldemar Carlo. Clin Perinatol (35) 2008; 273-281
COIN 2008 N Engl J Med
Trabalho aleatório, internacional e multicêntrico.
Investigou se o CPAP nasal ou a intubação e ventilação
logo ao nascer  DBP e morte.
n=610
IG: 25-28 semanas.
Resultados
– 28 dias
– 36 semanas
– Alta.
Nasal CPAP or Intubation at birth for very Preterm Infants.
Colin Morley et al. N Engl J Med 2008; 358:700-8
COIN METODOLOGIA
Critérios de inclusão/exclusão
– IG: 25-28+6
– Respiração espontânea
– Necessidade de suporte respiratório.
VPP se necessário, mas no 5º minuto...
CPAP com pressão inicial de 8 cm H2O
Prongas bi-nasais curtas.
Nasal CPAP or Intubation at birth for very Preterm Infants.
Colin Morley et al. N Engl J Med 2008; 358:700-8
COIN METODOLOGIA
Critérios de intubação no grupo CPAP.
Critérios de surfactante e parâmetros
ventilatórios.
Resultados primários e secundários
Nasal CPAP or Intubation at birth for very Preterm Infants.
Colin Morley et al. N Engl J Med 2008; 358:700-8
COIN RESULTADOS
No grupo CPAP, 46% foram intubados nos
primeiros 5 dias.
Com 28 dias de idade havia um risco menor de
morrer ou de precisar de oxigênio no grupo
CPAP.
Não houve diferença estatisticamente
significativa de morte ou DBP em ambos grupos
com 36 semanas de IGC.
Nasal CPAP or Intubation at birth for very Preterm Infants.
Colin Morley et al. N Engl J Med 2008; 358:700-8
COIN RESULTADOS
Não houve  na necessidade de VM ou CPAP com 36
semanas em ambos grupos.
No grupo CPAP46% precisaram ser intubados
– 55% NO GRUPO 25-26 SEMANAS.
– 40% NO GRUPO 27-28 SEMANAS
O uso de surfactante foi quase a metade no grupo
CPAP comparado com o grupo intubados.
Houve maior incidência de pneumotórax no grupo
CPAP: 9% vs 3%.
Posso transportar pacientes
em CPAP nasal?
Use of nasal continuous positive airway pressure during
neonatal transfers.
R K Bomont, I U Cheema
Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2006; 91: F85-F89
No passado, isto não representava problema, pois os
candidatos a transporte eram muito graves como para ser
colocados em CPAP nasal.
Atualmente, tanto as unidades de referencia como as de
contra-referencia, recebem RN que estão usando CPAP nasal.
Intubar e ventilar estes pacientes por motivo do transporte, tal
vez não seja o melhor para eles.
O Acute Neonatal Transport Service (ANTS)
cobre o transporte neonatal do leste da
Inglaterra, região com 60 000 partos/ano com 18
hospitais de diferentes níveis de complexidade.
DISCUSSÃO
100 crianças foram transportadas sem
nenhuma intercorrência;
O CPAP era feito no aparelho de ventilação que
é o que a equipe tinha mais experiência.
Não foram usados aquecedor nem umidificador
de gases.
Não houve nenhuma falha de equipamento
O oxigênio foi suficiente em todos os transportes
O que o estudo acrescentou...
O CPAP pode ser um método de suporte ventilatório
seguro durante os transportes neonatais;
Existe demanda para esta prática porém as crianças
devem ser cuidadosamente selecionadas;
Apenas crianças estáveis devem ser transportadas em
CPAP nasal.
Posso realizar VNI com CPAP nasal?
CPAP and Noninvasive ventilation
Courtney & Barrington
Clinics in Perinatology 34 (2007)
Neonatal Nasal Intermittent Positive Pressure Ventilation:
What do we know in 2007?
Arch Dis Child Fetal & Neonatal Ed. 2007 Sep; 92(5):
F41-48.
Consultem:
CPAP nasal ou intubação ao nascer para
recém-nascido pré-termo extremo
Autor(es): Morley Colin J et al. Realizado por
Carlos Alberto Zaconeta e Paulo R. Margotto
CPAP no ano de 2006: Indicação e
atualização
Autor(es): Nestor Vain (Argentina). Realizado
por Carlos Zaconeta e Paulo R. Margotto
Ventilação com pressão positiva intermitente
nasal (NIPPV) versus pressão positiva
continua nasal (NCPAP) em recém-nascido
prematuros após extubação
Autor(es): Davis PG, Lemyre B, De Paoli AG.
Realizado por Márcia Pimentel e Paulo R.
Margotto
CPAP e ventilação não invasiva
Autor(es): Courtney SE, Barrington KJ.
Apresentação: Carlos Alberto Moreno Zaconeta
Uso de CPAP nasal durante transporte
neonatal
Autor(es): Bárbara Costalonga, Carlos Zaconeta
OBRIGADO