Preditores de falha do CPAPnasal precoce e efeitos de vários critérios de
intubação na taxa de ventilação mecânica nos recém-nascidos pré-termos
menores que 29 semanas de idade gestacional
Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2011;96:F343−F347.
Apresentação: Giovanni de P. Uzuelli
Larissa Del Bianco
Morgana Lima Maia
Thiago Vilela Castro
Coordenação: Paulo R. Margotto
Brasília, 31 de agosto de 2011
A ventilação mecânica ou nCPAP pode ser usado
como suporte respiratório inicial em recémnascidos (RN) prematuros.
Taxas semelhantes de displasia broncopulmonar
(DBP) ou morte foram demonstradas com os
dois métodos.
Embora nCPAP ajude a evitar a ventilação
mecânica, algumas crianças precisarão de
intubação e surfactante subsequentes.
Os últimos trabalhos publicados sobre esse
assunto não mostraram superioridade da
terapia com surfactante em comparação ao
CPAP nasal.
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A falta de critério de identificação precoce da
falha do nCPAP em RN possibilita a ocorrência
dos efeitos negativos do uso tardio do
surfactante.
Além disso, existe pouca informação
disponível sobre os efeitos do uso de
diferentes critérios para intubação sobre a
taxa de crianças que necessitam de ventilação
mecânica.
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Estudo retrospectivo
Inclusão: nascidos vivos com 23+0/7 – 28+6/7
semanas de idade gestacional (IG), no Hospital
Universitário de Ulm - Alemanha, no período de
janeiro/2005 a junho/2008
Exclusão: 04 crianças devido a anomalias
congênitas que requereram intubação
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A reanimação neonatal foi realizada sob um
aquecedor e as crianças foram enroladas em um
saco plástico para evitar a perda de calor.
A SpO2 (Saturação de oxigênio) foi medida pelo
oxímetro de pulso na mão direita.
Depois de aspirado o excesso de líquido amniótico,
um tubo nasofaríngeo (2,5 mm de diâmetro
interno) foi inserido até 3-4 cm) e o nCPAP (5 cm
H2O; FiO2 1,0) foi aplicado usando um respirador
F120.
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Quando a FC manteve-se < 100 bpm ou a SpO2 foi
<70% (>15 s) foram aplicadas até 03 insuflações
pulmonares sustentadas a pressões de 20,25 e 30
cm H2O. Posteriormente, nCPAP ou ventilação nasal
mandatória intermitente (VMNI; tx de
60/min,insuflação com pressão de 14-25/5 cm
H2O) foi mantido com FiO2 ajustada para manter
SpO2 em 80-92%.
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Critérios para intubação durante a reanimação:
FiO2 ≥0,6 , persistência da FC <100 bpm e IG<25
sem para terapia profilática com surfactante.
RN com IG < 25 semanas permaneceram com
nCPAP caso estivessem estáveis.
Compressões torácicas foram feitas se houvesse
bradicardia persistente após intubação e VM.
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Índices de troca gasosa como a relação
(PaO2)/FiO2), o gradiente alvéolo- arterial de
O2 (PAO2-PaO2) foram calculados a partir do
primeiro sangue arterial ou capilar colhido
depois da internação na UTIN.
Durante os 1º dias de vida, nCPAP em 3-6 cm
H2O foi feito por tubo nasofaríngeo ou
prongas binasais.
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Critérios de intubação na UTIN:
- FiO2 ≥ 0,6 por 1h
- FiO2 ≥ 0,5 com dispnéia severa
- PaCO2 ≥ 65 mmHg
- > 6 apnéia/h
Alvo : SpO2 : 80-92%
Intubação por apnéia foi realizada apenas na
falha de metilxantinas ou VMNI.
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Intubação antes de 48h de vida foi
considerada um falha do nCPAP.
DBP: necessidade de O2 suplementar para
manter SpO2 ≥ 90% em crianças com idade
gestacional pós concepção (IGpc) de de 36
semanas.
Foram analisados:O impacto sobre a taxa de
intubação, idade no momento da intubação e
aplicação dos diferentes critérios de
intubação.
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Análise estatística:
- Média ou mediana foram dadas
- Teste x², Testes Mann-Whitney ou análise
de variância quando apropriado
- Significância: p < 0,05
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Dos 225 RN, 85 (38%) tiveram que ser intubados
devido a:
 FiO2
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>0,6, bradicardia persistente ou para
terapia profilática com surfactante em RN<25
semanas de IG.
RN intubados: mais imaturos e menor peso de
nascimento.
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Dos 140 RN mantidos em nCPAP dentro das
48h de vida:
60 (43%) intubação orotraqueal (IOT) devido
FiO2>0,6; 3(2%) por PaCO2>65mmHg e 9 (6%)
por apnéias não responsivas a metilxantinas
ou VMIN.
Taxa de resposta do nCPAP nas primeiras 48 h
de vida: 68 (49%), correspondendo a 30% do
total de RN.
Terapia com surfactante: 66 (47%) RN:
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Dados clínicos do pacientes
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O sucesso na estabilização
com o nCPAP foi menor nos
RN mais imaturos.
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Parâmetros de troca gasosa foram calculados
da primeira amostra de sangue, na admissão
da UTI neonatal, para identificar os preditores
de falência do nCPAP precoce, como
PaO2/FiO2 e PA-aO2
A elevação da PaCO2 foi um preditor ruim de
subseqüente falência do nCPAP.
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Predicção de falha do CPAPnasal na admissão da UTI Neonatal
NOTA: AaDO2 é o mesmo que o gradiente Alvéol-arterial de O2
a/APO2: é a relação da PaO2/PAO2 (arterial/alveolar).Se dúvida,
Consulte agora:
AVALIAÇÃO DA SEVERIDADE CLÍNICA NOS RN SOB ASSISTÊNCIA RESPIRATÓRIA
Paulo R. Margotto
Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2011;96:F343−F347. doi:10.1136/adc.2010.205898
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A idade média de falência do nCPAP foi de
5,6 (3,3-19,3) h.
Efeitos de diferentes critérios na idade de intubação e a taxa de intubações desnecessárias
Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2011;96:F343−F347. doi:10.1136/adc.2010.205898
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Lactentes com sucesso no CPAP nasal precoce
tiveram excelentes resultados com taxas
baixas de hemorragia intraventricular e
displasia broncopulmonar, logo, não se
beneficiariam da intubação para oferta de
surfactante profilático.
No entanto, atraso da terapia com o
surfactante pode ser ruim para os RN que
falham no CPAPnasal.
Assim, é importante poder identificar
precocemente aqueles bebês que vão falhar
no CPAP para evitar que usem futilmente CPAP
prolongado
Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2011;96:F343−F347. doi:10.1136/adc.2010.205898
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Quanto maior a prematuridade, maior será a
necessidade de intubação na sala de parto.
Fatores maternos de risco para doença da
membrana hialina, como corioamnionite e o
não uso de esteróide pré-natal foi
semelhante entre os grupos que
responderam e os que não responderam ao
CPAnasal, assim como os índices de troca
gasosa analisados. Assim, estes não foram
preditores de falha
A
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Muitos usam, então os níveis de FiO2 e PaO2 para
decidir a intubação
A taxa de intubação desnecessária aumentou pouco
se o limiar for reduzido de FiO2≥0.6 para FiO2≥0.350,45 .
Uma FiO2≥0,6 parece adiar o tempo de intubação
com pouco efeito sobre a posterior taxa de
intubação.
O aumento da necessidade FiO2 indica maior
gravidade do desconforto respiratório e o tratamento
precoce com surfactante pode diminuir a lesão
pulmonar.
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


Metanálise de quatro ensaios:
Tratamento precoce versus tardia com
surfactante no prematuros ventilados
mecanicamente reduziu incidência de
pneumotórax, displasia broncopulmonar e
mortalidade com o uso de surfactante
exógeno.
Este achado sugere que:prematuros ventilados
mecanicamente o surfactante deve ser dado
precocemente.
No entanto,intubação precoce em RN mais
prematuros respirando espontaneamente com
nível de FiO2 >0,4 comparado com o
manuseio expectante não se associou com
melhor evolução
Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2011;96:F343−F347. doi:10.1136/adc.2010.205898
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Rojas et Al: comparou terapia precoce com
surfactante (idade < 1 h) com intubação seletiva
com altos limiares em recém-nascidos de 27-31
semanas com leve desconforto respiratório.
Menor necessidade de ventilação mecânica
posterior e menos fuga de ar no grupo intubação
precoce.
Sobre o manuseio dos RN pré-termos extremos
na Sala de Parto: há vários trial: COIN trial
(comparou CPAP nasal com VM),CURPAP
(comparou CPAPnasal com IntubaçãoSurfactante-Extubação) e o SUPPORT (comparou
CPAnasal com surfactante seguido de VM)
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Todos estes trial sugerem que :
o CPAP nasal como primeira de linha de suporte
respiratório não resulta em diferenças à curto
prazo, mas podem impedir ventilação mecânica e
preservar função pulmonar
Dados preliminares da Rede Vermont Oxford dão
suporte a estas observações




Associação de pneumotórax nos trial de Rojas et al e
COIN trial pode ser explicado pelos diferentes níveis
escolhidos para a intubação nos RN que estavam em
CPAPnasal (FiO2>0,6 e PaCO2>60mmHg e apnéias e
FiO2>0,75,PaCO2>65mmHg e apnéia,
respectivamente).
No trial CURPAP, os RN no CPAPnasal foram
intubados para FiO2>0,4, PaO2>65mmHg, pH<7,2 ou
apnéias
No trial SUPPORT, estes níveis eram FiO2>0.5,
PaCO2>65mmHg ou instabilidade hemodinâmica

Estes menores níveis para intubação seletiva REDUZIU
A MÉDIA DE IDADE DE INTUBAÇÃO E TRATAMENTO
COM O SURFACTANTE, eventualmente resultante em
melhor evolução do bebê.
(4 hs no CURPAP versus 6,6 horas no COIN trial)
Estas observações dão suporte a metanálise de
Stevens (Cochrane), sugerindo que a adoção de
menor FiO2 (<=0,45) para intubação e surfactante
resulta em menor incidência de penumotórax
Não há preditores clínicos adequados de fracasso
CPAP nasal na admissão.
 Um limiar de FiO2 ≥0.35-0,45 em relação a ≥0,6
para intubação seletiva,pode reduzir o tempo até
a oferta do surfactante em recém-nascidos com
falha do CPAP nasal sem um aumento relevante
na taxa de intubação.
Abordagem inicial individualizada com CPAP nasal
precoce, mas com uma rápida intubação e
tratamento com surfactante em uma baixa FiO 2
limite pode ser a melhor abordagem em
prematuros de muito baixo peso .

Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2011;96:F343−F347. doi:10.1136/adc.2010.205898
ESCS!

No dia 12 de setembro de 2011, estaremos em Fortaleza para um
ENCONTRO ENTRE NEONATOLOGISTAS e entre os temas a serem
discutidos, está justamente este:
Assistência Respiratória imediata ao recém-nascido pré-termo
extremo
VENTILAÇÃO MECÂNICA, VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA,
CPAP nasal inicial, SURFACTANTE
CPAP nasal

A seguir, trouxe 10 eslides desta Apresentação que está sendo
elaborada a partir de dados das evidências da literatura. As
evidências apontam para:
uso do CPAP precoce e a adoção de menor FiO2 que possibilitaria
identificar PRECOCEMENTE aqueles RN que se beneficiariam do
surfactante (o que é chamado de surfactante seletivo!)
Assistência respiratória imediata ao
recém-nascido pré-termo extremo
VENTILAÇÃO MECÂNICA, VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA,
CPAP nasal inicial, SURFACTANTE
CPAP nasal
Paulo R. Margotto
Prof. Do Curso de Medicina da Escola Superior de Ciências da Saúde
(ESCS)/SES/DF
www.paulomargotto.com.br
[email protected]
ENCONTRO NEONATAL EM FORTALEZA
22-23/9/2011
Apresentação em preparação!
Assistência respiratória imediata ao
recém-nascido ao pré-termo extremo
Morley CJ et al (2008):estudo multicêntrico
randomizado (ao nascer)
CPAP nasal (307 RN) ou
Intubação e Ventilação (303 RN)
(RN pré-termo extremo: 25-28 semanas)
-Morte/DBP
IGpc de 36sem:34% x 37%): OR:0,8(0,58-1,12)
-Falha do CPAP: 46% ;redução em 50% do uso surf
-Complicação: Pneumotórax (9,1%-CPAP x 3%-Int)
Sem diferenças na HIV,Leucomalácia, ECN,PCA,
esteróide

Estes RN muito prematuros, 25-26-27-28 semanas podem ser tratados com
CPAP desde o nascimento
Margotto PR
Assistência respiratória imediata ao
recém-nascido ao pré-termo extremo






Rojas etal Colombian Neonatal Research
Network):2009. IG:27-31 sem
Intubação-Surfactante-Extubação-CPAP nasal (141
RN)
X
CPAP nasal (138 RN)
Resultados:
VM:26% (tratado) X 39%(controle):p<=0,05
PTX*: 2% (tratado) x 9% (controle):p<-0,05
Surfac resgate:12% (tratado) x 26%
(controle):p<=0,05
DBP: SEM DIFERENÇAS
Níveis para intubação: FiO2>0,75,PaCO2>65mmHg e apnéia
Considerados muito altos
PTX*:pneumotórax
Margotto PR
Assistência respiratória imediata ao
recém-nascido ao pré-termo extremo
Support Study Group: 2010



Margotto PR
(NICHD)
CPAP (663 RN) x Surfactante (653 RN):2010
24 sem a 27sem6dias
Randomização antes do nascimento
Assistência respiratória imediata ao
recém-nascido ao pré-termo extremo


Margotto PR
Iniciar o CPAP ao nascer nos RN pré-termos extremos
tem importantes benefícios, mesmo que falhe em
alguns e não apresenta sérios efeitos colaterais
Prever quais bebês que não responderão ao CPAP e
vão necessitar de VM constitui objetivo de futuros
estudos
N Engl J Med. 2010 May
27;362(21):2024-6. Epub 2010 May 16
Assistência respiratória imediata ao recémnascido pré-termo extremo

CURPAP: Sandri et al, 2010
Surfactante profilático ou seletivo precoce combinado
com CPAPnasal nos recém-nascidos prematuros
extremos: 25sem a 28sem6 dias
Estudo multicêntrico, randomizado (antes do parto)
 Comparar:
-a administração de surfactante profilático seguido por
nCPAP (intuba-surfactante-extuba para CPAPnasal)
COM
-CPAPnasal precoce seguido por surfactante precoce
seletivo.
REDUZ A NECESSIDADE DE VM NOS PRIMEIROS 5 DIAS?
Margotto PR
Assistência respiratória imediata ao recémnascido pré-termo extremo

Em neonatos pré-termo respirando
espontaneamente, não houve diferença em
relação à necessidade de VM nos primeiros 5
dias de vida entre os que foram tratados com
CPAP e surfactante profilático nos primeiros 30
minutos de vida e aqueles que utilizaram
surfactante seletivo precocemente
 Um estudo retrospectivo recente (Booth C et al, 2006)
mostrou que a maioria dos RN < 28 semanas de IG que
foram inicialmente intubados, receberam surfactante e
foram posteriormente colocados em CPAP poderiam ser
mantidos em CPAP apenas.
Margotto PR
Assistência respiratória imediata ao recémnascido pré-termo extremo

Como não houve diferença significativa entre
os 2 grupos estudados, os achados do
presente estudo sugerem que neonatos entre
25-28 semanas de IG, respirando
espontaneamente, podem ser colocados
inicialmente em CPAP e receberem
surfactante posteriormente apenas em caso
de Doença da membrana Hialina (48,5%).
Margotto PR
Assistência respiratória imediata ao recémnascido pré-termo extremo



Estudos prévios reportaram um aumento na
incidência de pneumotórax nos tratados com
CPAP em comparação àqueles em VM ou não
tratados.
Surfactante profilático ou o uso de
surfactante precoce Menor risco de
pneumotórax (Stevens TP)
Pneumotórax:
◦ CURPAP:3,8%
 InSurE 6,7%
 CPAP na sala de parto  1%
◦ COIN trial:
 CPAP na Sala de Parto  9,1%
◦ Rojas et al:
 CPAP NA Sala de Part: 9%
Margotto PR
Assistência respiratória imediata ao recémnascido pré-termo extremo
Preditores de falha do CPAPnasal
(Fuchs,2011)
(RN de 23-28 sem;225 RN)
51% DE FALHA entre 3-19 hs (mediana:5,6hs)
Preditores:FiO2 de 35%-45%
Diminui o tempo para o uso do surfactante
(intubação seletiva precoce) sem aumento na
taxa de intubação em relação a Fio2 >45% e
60%
Em estudo: contagem de corpos lamelares no aspirado gástrico
(Verder, 2011)
Margotto PR
Assistência respiratória imediata ao
recém-nascido pré-termo extremo
MENSAGEN
1)Para os recém-nascidos pré-termos extremos (<1000g
ao nascer/<28 semanas)), quanto à assistência
ventilatória imediata, INTUBAR todos, INTUBARSURFACTANTE-CPAP nasal todos e CPAP nasal em
todos: as evidências mostram que a conduta melhor
no momento é
iniciar imediatamente ao nascer o CPAP nasal em selo
d´agua; se o RN apresentar necessidade de O2 acima de
35%-45%,deverá ser intubado e receber o surfactante.
Margotto PR
CPAP X Ventilação mecânica
Autor(es): Guilherme Sant`Anna (Canadá), Miltom Miyoshi
(SP), José Henrique Moura (PE). Realizado por Paulo R.
Margotto
Surfactante profilático ou seletivo precoce combinado
com CPAPnasal nos recém-nascidos pré-termos
extremos
Autor(es): Fabrizio Sandri et al . Apresentação:Anne Freitas
Cardoso, Maurício Carvalho Nieto, Paula Ribeiro Gontijo,
Paulo R.Margotto
CPAP versus SURFACTANTE precoce nos recémnascidos extremamente pré-termos
Autor(es): SUPPORT Study Group of the Eunice Kennedy
Shriver. Apresentação:Daniele Muniz, Fabiana Santos, Hellen
Oliveira, Paulo R. Margotto
COIN TRIAL: CPAP ou intubação na sala de parto para
pré-termos
Autor(es): Colin Morley (Austrália). Realizado por Paulo R.
Margotto (estudo apresentado pelo própria Colin Morley)
COIN Trial: CPAP ou intubação na sala de
parto de pré-termos
Autor(es): Colin Morley et al. Realizado por Carlos
A. Zaconeta e Paulo R. Margotto (estudo original)
Identificando pneumotórax!
Níveis de pressão positiva e pneumotórax: um
estudo caso-controle em recém-nascidos de
muito baixo peso
Autor(es): Ratchada K, Rahman A. Apresentação:
Virgílio Luiz Ordone, Bruno Augusto Martins,
Nickerson Lemos, Paulo R. Margotto
Identificação do pneumotórax nos recémnascidos pré-termos extremos
Autor(es): Bhadia R, Davis PG et al. Apresentação:
Orlando C. Barbosa; Priscila C. Freitas; Rafael P.
Geraldini, Paulo R. Margotto

Entramos numa era mais iluminada na
neonatologia onde a terapia intensiva de alta
tecnologia somente será usada quando os
métodos menos invasivos falharem. Temos
ventiladores complexos com inúmeros
botões. Devemos usá-los somente quando a
terapia mais simples falhar (Fanaroff)