Melhores Práticas Neonatais
(Evidência com a Experiência)
Paulo R. Margotto
www.paulomargotto.com.br
[email protected]
Unidade de Neonatologia do HRAS/HMIB/SES;DF
Universidade Católica de Brasília
VI Curso de Neonatologia, Fortaleza, 28/1/2014
“A AUSÊNCIA DE EVIDÊNCIA NÃO É A EVIDÊNCIA DA AUSÊNCIA” (Carl Sagan).
No exercício da prática clínica exige cada vez mais:
Conhecimento da experiência clínica
Capacidade de avaliar criticamente
as melhores evidências
disponíveis da pesquisa clínica
Assim, o exercício da medicina torna-se uma ARTE!
Todos confortavelmente acomodados !?
Lembrem-se que as evidências mudam em
decorrer do tempo, pois se não validarmos
nossas condutas podemos causar mais mal
do que bem para o recém-nascido
(Guinsburg,2010)
CORIOAMNIONITE
• inflamação da placenta e membranas fetais
• ocorre em 33-57% dos pré-termos <30 semanas (50-55%:
silenciosa (no estudo de Soraisham: 1/3 com clínica!)
• 0,5 a 71% na amniorrexe prematura pré-termo (aumenta
em gestação gemelar)
• Há produção de citocinas proinflamatórias na interface
materna:
fator α de necrose, interleucina -1β, interferon,
interleucina-6 e interleucina 8
Displasia broncopulmonar
Hemorragia intraventricular
Leucomalácia periventricular
Paralisia cerebral
Soraisham ,2013;Been, 2013; Merenstein,1996;Jobe, 2004
CORIOAMNIONITE
Há alteração na resposta ao surfactante exógeno
Extubação após a 1ª dose de surfactante exógeno para grupos
com base na histologia da placenta
•
-Sem corioamnionite histológica (CH-)
•
•
-Corioamnionite sem envolvimento fetal (CH+ F-)
-Corioamnionite com envolvimento fetal (CH +F+)
Jasper, 2010
CORIOAMNIONITE
Displasia broncopulmonar
Nova Displasia x Citocinas pró-inflamatórias
A corioamnionite:  o risco de DBP (se o RN não for
ventilado)
A exposição a endotoxina
amadurecimento
pulmonar
Por efeito direto no trato respiratório
(corticóide : efeito aditivo)
V. Mecânica > 7 dias: amplifica a resposta próinflamatória
DBP
(OR: 3,2)
Libera mediadores inflamatórios – Circulação Sistêmica
o inicio da VM é a chance que temos de
lesar o pulmão do RNPT,
principalmente se inflamação pré-natal
Lesão Cerebral
Jobe (2000); Jobe (2001), Jobe (2002) Van Marter (2002), Jobe A
CORIOAMNIONITE
Paralisia Cerebral
Sorasisham, 2013:384 RN <29 sem (51% com CH); seguimento
aos 30-42 semanas corrigidas
2,45
A CH tem relação apenas
com Paralisia Cerebral,
sendo maior o risco quanto
maior a gravidade da
inflamação.
HCA: corioamnionite histológica
CORIOAMNIONITE
Enterocolite Necrosante
Been JV et al (fevereiro de 2013): revisão
sistemática com metanálise de 33 estudos
Corioamnionite fetal x não corioamnionite
CORIOAMNIONITE
Estratégia Protetora:Uso do corticosteróide pré-natal
Been, 2011
Assistência ao Recém-Nascido na
Sala de Parto
Hemorragia intracraniana devido a sangramento por
deficiência tardia da Vitamina K
Sala de Parto: 1º horas de ouro
Vitamina K
A doença hemorrágica tardia ocorre
após a primeira semana, tem pico de
incidência entre 4 a 8 semanas e é rara
após 12 semanas.
• Mais de 60% (pode chegara 90%) dos
casos se apresentam como hemorragia
intracraniana em um bebê previamente
hígido.
Margotto,2013
Assistência ao Recém-Nascido na Sala de Parto
RN a termo transferido a Unidade Neonatal aos 28 dias, com
Distúrbio de coagulação;peso ao nascer: 3850g
Hidrocéfalo pós-hemorrágico
Margotto,PR,2009
Assistência ao Recém-Nascido na
Sala de Parto
Na avaliação ao nascer: frequência cardíaca e respiração
COR
Assistência ao Recém-Nascido na
Sala de Parto
Ar Ambiente X O2 a 100%
Jucille Menezes, 2011
Assistência ao Recém-Nascido na
Sala de Parto
RN pré-termo<32 semanas:
Margotto PR,
Resende J,2013
SÍNDROME HIPÓXICO-ISQUÊMICA
1as
6h
SÍNDROME HIPÓXICO-ISQUÊMICA
HIPOTERMIA TERAPÊUTICA
Morte ou desabilidade
Shankaran S,2010
SÍNDROME HIPÓXICO-ISQUÊMICA
HIPOTERMIA TERAPÊUTICA
Sobrevivência com função neurológica normal
Shankaran S,2010
SÍNDROME HIPÓXICO-ISQUÊMICA
HIPOTERMIA TERAPÊUTICA
Como fazemos
Primeiras 6 horas de vida
Margotto,2013
SÍNDROME HIPÓXICO-ISQUÊMICA
HIPOTERMIA TERAPÊUTICA
Como fazemos
Margotto,2013
ASSISTÊNCIA RESPIRATÓRIA
INICIAL
(RN PRÉ-TERMOS EXTREMOS)
Evitar CPAP fútil
Privilegiar o SURFACTANTE
SELETIVO
(Evidências com 3061 RN)
Fuchs, 2011
Uma abordagem que utiliza CPAPnasal precoce leva a uma redução na
número de crianças que necessita de intubação e uso de surfactante
Dunn, 2011
CPAPnasal pode ser iniciado, logo após o nascimento, em neonatos com 25-28
semanas de IG respirando espontaneamente.
Surfactante deve ser administrado uma vez que se desenvolvam sinais de SDR
CURPAP,2010
ASSISTÊNCIA RESPIRATÓRIA
INICIAL
(RN PRÉ-TERMOS EXTREMOS)
Hemorragia intraventricular e Ventilação Mecânica
A ventilação mecânica está associada com hemorragia intraventricular
nos recém-nascidos pré-termos?
O ajuste da odds ratio para HIV severa nos RN de muito baixo peso que recebeu VM
na sala de parto foi de 2,7 (CI:1,1-6,6) - P=0,03)
Bolisety (Austrália)(2014):HIV graus I-II (pré-termos extremos:aos 2-3 anos de idade corrigida
Deficiência neurossensorial (OR ajustada:1,73;1,22-2,46)
ASSISTÊNCIA RESPIRATÓRIA
INICIAL
(RN PRÉ-TERMOS EXTREMOS)
Para os recém-nascidos pré-termos extremos (<1000g ao
nascer), quanto à assistência ventilatória imediata, as
evidências nos orientam:
iniciar imediatamente ao nascer o CPAP nasal em selo
D´água; se o RN apresentar necessidade de O2 acima de
35%-45%, deverá ser intubado e receber o surfactante
nas primeiras 2 horas de vida.
Estes achados permite-nos considerar o uso inicial do CPAP para estes
estes RN como um alternativa a rotina de intubação e surfactante
Morley, 2008;SUPPORT, 2010; CURPAP,2010; Fuchs, 2011; Rocha G,2012
Margotto, 2011
ASSISTÊNCIA RESPIRATÓRIA
INICIAL
(RN PRÉ-TERMOS EXTREMOS)
Surfactante profilático x estabilização CPAP:
(Cochrane, 2012)
Displasia broncopulmonar (DBP)
RR 1.12; 95% CI 1.02–1.24)
•
•
Mortalidade: (RR 0.89; 95% CI 0.76–1.04): não altera
Escape aéreo: (RR 0.86; 95% CI 0.71–1.04): não altera
Surfactante seletivo (1-2 horas) x tardio (≥2
horas)
•
Menor mortalidade (RR: 0.84; 95% CI 0.74–0.95)
•
•
Menos escape aéreo (RR:0.61; 95% CI 0.48–0.78)
Menos DBP (RR 0.83; 95% CI 0.75–0.91)
Polin, 2014
ASSISTÊNCIA RESPIRATÓRIA INICIAL
(RN PRÉ-TERMOS EXTREMOS)
• 1-Pré-termos <30 semanas que necessita de
ventilação mecânica devido a severa doença da
membrana hialina deve receber surfactante após
estabilização inicial: FORTE RECOMENDAÇÃO
(Strong Recommendation).
• 2- CPAP imediato ao nascer com subsequente
surfactante seletivo deve ser considerado como
uma alternativa a intubação de rotina com
surfactante profilático ou precoce: FORTE
RECOMENDAÇÃO (Strong Recommendation).
Metanálise de Hendrik (2013):3289 RN <30 sem (7 ensaios clínicos)
Intubação x CPAP
Morte ou DBP: OR= 0,83 (IC a 95%:0,71-0,96)
(PEQUENO, MAS SIGNIFICANTE BENEFÍCIO)
Interessante: sem diferenças na hemorragia intraventricular
(então, evitar a intubação é seguro!)
Polin, 2014
SUPORTE INICIAL: CPAP nasal ou VNI
Experiência do Columbia University e de outros Centros do
mundo:
não intubar tem um efeito muito importante na displasia
broncopulmonar (DBP) e qualquer tentativa de ventilar de forma
não invasiva teoricamente teria vantagem.
•
• O que os estudos mostram?
•
Menezes J et al (2012)
• de intubação
Menor Necessidade
Sem diferenças na Displasia broncopulmonar com
36 semanas de Idade gestacional
Belik,2012
SUPORTE INICIAL: CPAP nasal ou VNI
• Kirpalani et al, 2013: CPAPNASAL X VNI
• 34 Centros; 10 países: 1009 RN <1000g e
Id. Gest.<30sem
Desfecho primário
Morte antes de 36 semanas de idade gestacional pós-concepção
(IGpc) ou sobrevivênvia com displasia broncopulmonar com
IGpc de 36 semanas: SEM DIFERENÇAS!
Odds ratio ajustada para o peso ao nascer e Centro:1,09 (IC a
95%:0,83-1,43)
Odds ratio ajustada para o sexo, uso ou não de esteróide prénatal, uso ou não de cafeína: 1,05 (IC a 95%: 0,80-1,39)
SUPORTE INICIAL: CPAP nasal ou VNI
Desfechos secundários: sem diferenças
Desfechos secundários
Falha do suporte respiratório: sem diferenças
58,3% (VNI) versus 50,1% (CPAPnasal)
SUPORTE INICIAL:
Portanto:
CPAP nasal ou VNI
• Na nossa Unidade de Neonatologia do
HRAS/HMIB usamos a VNI (“CPAP ciclado”)
apenas após a extubação por 72 horas,
principalmente naqueles RN intubados por
vários dias (não no INSURE: IntubaçãoSurfactante-Extubação).
• Acreditamos que faltou, no estudo de
Kirpalani, uma análise complementar: VNI
pós-intubação versus CPAP nasal e VNI
iniciada precocemente versus CPAP
(talvez estes dados sejam apresentados
em futura publicação)
Estratégia pós-extubação
Buzzella et al (Grupo do Bancalari, 2013): CPAP com alta pressões
(pré-termos entre 500-1000 g e Id.Gest 23-30 semanas, extubados pela
primeira vez durante as primeiras 6 semanas, exigindo fração inspirada
de oxigênio ≥ 0.25)
CPAP nasal com maior pressão
(7-9cmH20)
Falha de extubação:
0,39 [ 0,16-0,96 ] - p-0,004
Re-intubação
0,33 [ 0,016-,85 ] - p=0.023
Revisão da Cochrane, de 2001, com base em 3 estudos clínicos randomizados, não
multicêntricos
O
sincronizada reduza a incidência da falha de extubação (RR
0.21; IC:0.10, 0.45): Número necessário para tratar: 3 RN com a VNI para evitar 1
falha de extubação. Não houve relato de perfuração gástrica
uso da VNI
Alvo seguro de
Saturação de O2
• NA EXPRESSIVA MAIORIA DAS VEZES, OS ALVOS
DE SATURAÇÃO DESVIAM PARA A
HIPEROXEMIA!
• Causas de Hipoxemia: podemos citar várias
• Causas de HIPEROXEMIA:
SOMOS NÓS MESMOS!
Sola, 2010
Alvo seguro de Saturação de O2
Níveis de oxigenação no período neonatal: existe limite
seguro? (Atualização em Neonatologia: O PULMÃO FETAL,
Hospital Universitário, Universidade de Brasília, 21/5/2013)
Autor(es): Paulo R. Margotto
:
• Consultem os efeitos do uso descontrolado do
oxigênio sobre o cérebro, pulmão, intestino,
olho, na genética, no crescimento, no maior
risco de infecção e maior risco de leucemia na
infância
Oxigênio(oxi=ácidos e geno=formadora; molécula relativamente inerte)
Existe um antes e um depois de 5 de maio de 2013!
88-96% x 85-93%: OR:0,41 (IC a 95%:0,24-0,72):severa ROP (Bizarro, 2014)
(2004-2006 e 2008-2011)
Alvo seguro de Saturação de O2
MENSAGENS!
À luz das evidência
(maio de 2013)
Alvo de SatO2 seguro: entre 90-95% (nunca acima de 95%)
A HIPEROXEMIA ESTÁ NAS MÃO DO PROFISSIONAL!
É TÃO (OU MAIS) LESIVA QUANTO À HIPOXEMIA
(RN com cardiopatia? >75% (80-85%)
O problema continua nas nossas mãos!
90-95%
Sola, 2010; Bancalari/Claure,2013; Ramos, 2005
Displasia broncopulmonar
Uso de corticosteróide.
Quando? Qual? Dose?

Os prematuros de risco para displasia broncopulmonar são
aqueles que nascem durante o estágio canalicular tardio ou
na fase sacular precoce do desenvolvimento pulmonar
(Megan O’Reilly, Bernard Thébaud, 2012)
24-28 semanas
Trembath A.2012
Megan O’Reilly,2012
Vilão: Ventilação mecânica
O uso do surfactante levou a situação de muitos RNPT extremos recebendo VM
obrigatória após terapia de reposição com surfactante. (Fusch,2012)
Ao usar: gentil!
Displasia broncopulmonar
Uso de corticosteróide.
Quando? Qual? Dose?
• “RN com 23-24-26 semanas, acredito
que nunca vamos conseguir fazer
com que estes pulmões respirando
gás tenham um desenvolvimento
totalmente normal, usando as
estratégias atuais” . Então
-bloqueador do CTGF (fator
profibrótico)
-células tronco intratraqueal
Bancalari, 2012
Displasia broncopulmonar
Uso de corticosteróide.
Quando? Qual? Dose?
Histologia em (A) de um pulmão controle, em (B) ventilado com volume
corrente normal e em (C), ventilado com alto volume corrente. Observe em
(C) a superdistensão alveolar e o espessamento do septo
CTGF
Observem as células positivas para o CTGF (cor marrom-setas) no pulmão
normal em (A), ventilado com volume corrente normal (B) e ventilado com alto
volume corrente (C)(Wu S et al, 2008)
•
Displasia broncopulmonar
Uso de corticosteróide.
Quando? Qual? Dose?
• Administração intratraqueal de
células mesenquimais derivadas da
medula óssea (MSC) restaura a
diminuição da densidade capilar
pulmonar induzida por hiperoxia. A
microscopia eletrônica de varredura
mostra a promoção da angiogênese
e restaura a densidade da rede
capilar nos pulmões expostos a
hiperoxemia, com a administração
de células troncos via intratraqueal
em ratos (van Haaften T et al, 2009)
Ah!, MAS ISTO NÃO VAI ACONTECER
NUNCA
NUNCA DIGA NÃO!!!!!
Displasia broncopulmonar:Uso de corticosteróide.
Quando? Qual? Dose?
Margotto, PR, 1983 (há 30 anos!), escrevemos:
Em 28/2/1983 (BIP No 29)
Em Pesquisa
• (1980)-nebulização de lipídios tratados com
técnicas especiais resultou no
SURFACTANTE: usado em coelhos,
possibilitou reduzir a FIO2 de 81% para 38%;
alterações radiológicas melhoraram entre
1h30 a 6h
• A PARTIR DE 1990-LIBERADO
Displasia broncopulmonar:Uso de corticosteróide.
2014!
Quando? Qual? Dose?
•
9 RN entre 24-26 semanas:3 usaram baixa dose:1 x 107
células/kg (2 mL/kg) e 6 usaram alta dose: 2 x 107 células/kg(4
mL/kg); a média de idade ao receber a terapêutica: 10,4±2,6dias
•
Não houve nenhum efeito colateral sério imediato
•
•
•
3 RN: DBP moderada;nenhum: forma grave
Nos RN que não receberam: 72% com DBP moderada/severa
Nenhum desenvolveu retinopatia da prematuridade
Displasia broncopulmonar:Uso de corticosteróide.
Quando? Qual? Dose?
84 dias depois!
• Será que vamos conseguir prevenir ou mesmo curar a
Displasia broncopulmonar nos RN entre 24-26 semanas?
DBP moderada (6 pacientes);
DBP grave (3 pacientes)
Chang YS,2014
Displasia broncopulmonar:Uso de corticosteróide.
Quando? Qual? Dose?
• Segundo Doyle et al, as crianças com alto risco (>65%) de
desenvolver DBP podem ter o risco de desenvolver DBP e paralisia
cerebral diminuídos com o uso de corticóide.
• Ferramentas de cálculo estimado de risco disponíveis em:
• https://neonatal.rti.org. Ir em TOOLS-BPD Outcome Estimator – Vai
abri uma calculadora
• Recém-nascidos com mais de 10 dias em ventilação
mecânica com FiO2 acima de 30% pressão média das vias
aéreas (MAP) >9cmH2O: dexametasona nas seguintes
doses (Doyle e cl):Dose total:0,89mg/kg
•
•
•
•
-0,15mg/kg/dia-3
-0,10mg/kg/dia-3
-0,05mg/kg/dia-2
-0,02mg/kg/dia-2
dias
dias
dias
dias
Margotto,2013
• Hydrocortisone and Extubation - Randomized Controlled Trial of
the Effect Of Hydrocortisone on Survival Without
Bronchopulmonary Dysplasia and on Neurodevelopmental
Outcomes at 22 - 26 Months of Age in Intubated Infants < 30 Weeks
Gestation Age
Hérnia diafragmática
Hipertensão pulmonar
Uso de Prostaglandina E-1: quando
usar?
• na presença de severa hipertensão pulmonar a
insuficiência cardíaca direita frequentemente
torna-se eminente no momento do fechamento do
canal arterial (a reabertura do canal arterial pode
diminuir a sobrecarga ventricular direita)
• deve ser considerado o seu uso SOMENTE em casos
de hipertensão pulmonar severa refratária,
principalmente em situações que não se dispõe da
combinação NOi e ventilação de alta frequência e
após a avaliação da ecocardiografia evidenciando
disfunção ventricular direita
• CUIDADO: A PROSTAGLANDINA E-1 PODE LEVAR À
HIPOTENSÃO ARTERIAL (REVERTE PRONTAMENTE
COM A SUA SUSPENSÃO)
Buss M,2006
PCA-Visão do Neonatologista
Na tomada de decisão do fechamento da PCA
(conduta expectante/medicamentosa/ligação
cirúrgica)
1) Identificar subgrupos de RN de risco:
-RN <28 semanas
(3o dia de vida;dm≥1,5mm)(Sellmer,2013)
(Morte ou severa morbidade: OR:5,0 (IC a
95%:1,4 a 19)(HIV:4X;DBP:3,7X)
-RN<1000g
2) Combinar achados ecocardiográficos + clínicos
na definição da PCA hemodinamicamente
significativa
3) Ligação cirúrgica: evitar o seu uso precoce no
período neonatal
Não há no momento evidências de fechar canais arteriais sem repercussões hemodinâmicas,
principalmente nos RN> 1000g e ≥28 semanas e muito menos, ligação cirúrgica precoce
INFECÇÃO BACTERIANA
Antibioticoterapia racional
Quando usar?Quando suspender?
Riscos
Uso inadequado ou discutível de antibióticos
•
•
•
•
•
•
•
RN pré - termo de muito baixo peso
Rotura prematura de membranas
Aspiração de mecônio
Corioamnionite
Febre materna
Infecção do trato urinário materno
RN com procedimentos invasivos
(cateter vascular;ventilação:trocar circúito cada 7 dias ou
mais)
Prematuro “sem causa conhecida”
Margotto,2013
INFECÇÃO BACTERIANA
Antibioticoterapia racional
Quando iniciar antibiótico:
RN assintomático com IG < 34 semanas com fatores clássicos
- Bolsa rota > 24 h
- ITU não tratada ou tratada < 72 h
- Febre materna
- Leucocitose materna
- LA fétido ou purulento
- Colonização materna pelo Streptococcus grupo ß
- Gemelaridade (RN < 1000g): 5 X risco de SGB
- Hemograma, PCR, hemocultura
- PCR diário (3 dias)
INICIAR O ANTIBIÓTICO
Margotto, 2013
INFECÇÃO BACTERIANA
Antibioticoterapia racional
• RN assintomático com IG >34 semanas com ou sem
fatores de risco clássicos:
• Não iniciamos o antibiótico
• Hemograma com 12 - 24 - 48 h
• PCR seriado (3 dias)
• O hemograma não deve ser usado como o
único parâmetro de decisão
A decisão mais difícil:deve ser a RETIRADA
Margotto, 2013
INFECÇÃO BACTERIANA
Antibioticoterapia racional
Antibioticoterapia empírica prolongada (≥5dias;culturas negativas)
Patel, 2011:50% sem bacteremia provada recebem
tratamento para a sepse
(situação diagnóstica problemática!)
• Cottom et al(2009):enterocolite necrosante e morte
4039 RN<1000g
Regressão logística multivariada
-Tempo prolongado de antibióticos altera o desenvolvimento fisiológico
e imunológico intestinal enterocolite necrosante
-Redução da flora bacteriana colonização por fungo candidíase neonatal
Antibioticoterapia empírica prolongada (≥5dias;culturas
negativas)
• Alexandre et al (2011):estudo caso-controle
(com e sem enterocolite necrosante-ECN)
Após 1-2 dias de exposição ao antibiótico, o risco de desenvolver ECN
aumentou 1,19 vezes e continuou a aumentar com a exposição
adicional ao antibiótico ( 1,43 para 3-4 dias; 1,71 para 5-6 dias;
2,05 para 7-8 dias; 2,45 para 9 a 10 dias e 2,94 acima de 10 dias)
Nos RN SEM SEPSE, A exposição ao antibiótico foi um risco significativamente independente para ECN
Antibioticoterapia empírica prolongada (≥5dias;culturas
negativas)
Kupala VS, 2011:365 RN ≤32sem;≤1500g
(Regressão logística (controle de IG, peso, rotura
prematura de membrana, vent mec, uso de leite
materno)
para cada dia de antibioticoterapia empírica inicial, a odds ratio (OR)
para sepse tardia, enterocolite necrosante ou morte e para sepse
tardia, aumentou significativamente.
LOS:sepse tardia
Uso Racional de Antibióticos
O diagnóstico e tratamento de neonatos
com suspeita de sepse de início precoce
baseia-se em princípios científicos modificados
pela "arte e experiência" do
profissional
A terapia antimicrobiana deve ser
descontinuada em 48 horas em situações clínica
em que a probabilidade
da sepse é baixa.
Artigo Integral!
Management of Neonates With Suspected or Proven Early-Onset Bacterial Sepsis.
Polin RA; the COMMITTEE ON FETUS AND NEWBORN.
Pediatrics. 2012 May;129(5):1006-1015. Epub 2012 Apr 30.
Infecção fúngica
Terapia profilática (para taxas >5-10%) x
empírica precoce
Terapia empírica precoce
(Terapia fungicida em RN com fatores de risco para sepse fúngica (colher culturas)
Os três seguintes critérios:
-RN <1500g ou RN com mal estado geral
-Clínica da infecção e/ou neutropenia (<1500 neutrófilos),
trombocitopenia e/ou hiperglicemia de difícil controle
-Uso de antibióticos de amplo espectro ou pelo menos 7 dias
(cefalosporina de terceira geração, carbapenêmicos e/ou
vancomicina)
Procianoy,2006
Margotto,2013
Infecção fúngica
Com um ou mais dos seguintes fatores associados:
-Nutrição parenteral com lipídeos
-Uso de corticosteróides
-Uso de bloqueador H2
-Ventilação mecânica
-Candidíase mucocutânea
INICIAR ANFOTERICNA B na dose de 1 mg/kg/dia, após
a coleta de hemocultura e líquor (usamos por 14 dias)
Deve ser feito rastreamento: FUNDO DE OLHO,
ecocardiografia e ecoabodminal e cerebral (em 60%
pode haver comprometimento renal, cardíaco e
oftalmológico)
Baharwani,2008
Procianoy, 2005
,
Makhoull, 2001,
Infecção fúngica
(Terapia profilática x empírica precoce
• Greenberg J (2012):terapia empírica
precoce: menos morte e menor deficiente
neurodesencolvimento (18-22 meses):
OR:0,27;IC a 95%:0,08-0,89-P=0,03
• Metanálise (Cochrane)(2014): tratamento
profilático : não alterou mortalidade
Nutrição Enteral Precoce: fato ou ficção
• Todos os neonatologistas sabem
como alimentar os RN pré-termos.
• Resultado: 99% dos RN pré-termos
de muito baixo peso estão abaixo
do percentil 10 na Idade gestacional
pós-concepção de 36 semanas
Cooke,R;2006
Nutrição Enteral Precoce: fato ou ficção
É possível reduzir a restrição do
crescimento pós natal nos recém-nascidos
de muito baixo peso?
• Para PREVENIR O ESTADO CATABÓLICO
•
UMA ABORDAGEM NUTRICIONAL
“AGRESSIVA” (“agressive” nutritional
approach)
• -iniciar aminoácidos no primeiro dia de vida:
vai aumentar a secreção de insulina e evitar a
hiperglicemia)
• -lipídio: 0,5-1g/kg/dia) no primeiro dia de vida e
aumentar rapidamente até 3g/kg/dia
• -glicose:4-5mg/kg/min (evitar a
hpoglicemia:<50mg% e hiperglicemia
(<150mg%)
De Curtis, 2012; Burattini,2013
Nutrição Enteral Precoce: fato ou ficção
NUTRIÇÃO ENTERAL(NE) E
PROTEÓLISE
• A Nutrição Enteral (NE) é muito mais
efetiva que a Nutrição Parenteral (NP) na
diminuição do efeito da proteólise e
aumenta a incorporação proteica.
• proteólise foi 40% menor durante a NE
plena e o balanço protéico total
significante maior
Prematuros extremos não alcançam NE
plena por um período de semanas sendo
proveitoso combinar NP e NE, podendo
assim diminuir proteólise e aumentar
incorporação proteica
FATO!
Deene SC,2007
Nutrição Enteral Precoce: fato ou ficção
• Menos sepse:Queda da sepse a
cada ano com a NE precoce
(r2=0,89)
FATO!
Fidel-Rimom, 2004 (Israel):início dieta
Nutrição Enteral Precoce: fato ou ficção
• NE precoce: menos colestase (RR:0,58
(0,37-0,91), NE plena mais precoce
(HRc1,45 (1,19-1,78- p<0,001)
(não aumenta ECN0 - Leaf A et al, 2012
• Maior crescimento da cabeça (Rochow,
2012)
• Menos displasia broncopulmonar
• (doença inflamatória que leva a
proteólise) Wemhöner, 2011
• Menos Retinopatia (Hellström A,2010)
FATO!
Margotto, 2012
Nutrição Enteral Precoce: fato ou ficção
Causas das suspensões de dieta
•
•
•
•
INÚMERAS!
-distensão abdominal: todo RN prematuro em algum
momento apresenta alguma distensão abdominal
-aspirado verde: (função pilórica deficiente) e todas
eles, em um momento ou outro vão ter um aspirado
gástrico verde. Isto não é contraindicação para a
suspensão da dieta oral
-resíduo gástrico (RG): subestimação de até 25% do
RG de acordo com técnica de aspiração do RG!
Definição de RG:mais da metade do que se
administra? NÃO DEVE SER DESCARTADO!
-uso de cateter: não é motivo para suspender a
nutrição
Ray W, 2012; Neu ,2011; Mihatsh, 2003
Nutrição Enteral Precoce: fato ou ficção
Causas das suspensões de dieta
•
•
•
•
Canal arterial com repercussão hemodinâmica
(suspender)
(Não suspender devido o uso de indometacina!)
RN infectado: suspender se presença de íleo
RN com diástole reversa ou zero (fluxo sang.
artérias umbilical pré-natal): suspender por 48-72
horas se ASFIXIA!
(RN <29 semanas: avanço lento;
ECN:Kempley,2014
RN em transfusão sanguínea:
-Neu (2010): não suspender (controverso)
-El-Dib (2011): suspender
enterocolite necrosante (5.3 a 1.3% p<0.047)
Ray W, 2012
Nutrição Enteral Precoce: fato ou ficção
Início da via digestiva: LEITE HUMANO CRU
(proteção da sepse, enterocolite necrosante e hipertensão
pulmonar: Importância do BH4-tetrahidrobiopterina!)
O MAIS PRECOCE POSSÍVEL
-8ml/kg a 12-24ml/kg com aumento lento na primeira semana
-<1000g: 1-2 ml cada 4-6 horas
->=1000g: 2-3 ml cada 4-6 horas
A partir do 7º dia, aumentar:
10ml/kg/dia (<800g) a 20ml/kg/dia (>=800g)
Cossey,2013;Belik,2012
Margotto, 2012
Analgesia no RN ventilado
•
•
A VM é uma intervenção potencialmente dolorosa e desconfortante
(analgesia é rotina em adultos e criança maiores)
No entanto, para os RN ventilados o uso de analgésicos é
controverso: dificuldade de avaliar dor crônica (não é válido usar
marcadores de dor aguda, como a Escala PIPP)
• Na dúvida: tratar todos? A evidência não respalda!
•
-uso de morfina: -aumento da duração da ventilação (1 DIA A MAIS)
-hipotensão arterial (23-26 sem)
-maior percentual de uso de inotrópicos (Fent 76% x Morf
84%)
-diminuição da motilidade gastrintestinal (Fent 23% x Morf
46%)
-retenção urinária
-atraso para alcançar nutrição enteral total
-infecções relacionadas ao cateter, patologia intestinal,
complicações da nutrição parenteral, atraso do crescimento
-diferenças na análise visual do teste de
inteligência visual (pior no grupo da morfina)
De Graaf, 2011,Hall, 2007;Hall, 2005;Bhandari,2005;Kennedy, 1999; Saarrenmaa,1996
Margotto,2013
;Margotto,Moura,2013
Analgesia no RN ventilado
Metanálise de Bellú R (2006)
• Opioids for neonates receiving mechanical ventilation
Conclusão dos revisores
Não há evidência suficiente para
recomendar o uso rotineiro de opióides
em recém-nascidos em ventilação
mecânica.
-Os opióides devem ser utilizados de forma seletiva,
quando indicado pela avaliação clínica e avaliação dos
indicadores de dor.
-Sem diferenças na mortalidade, displasia
broncopulmonar, permanência hospitalar, enterocolite
necrosante
Margotto,Moura,2013
Analgesia no RN ventilado
Para onde devemos ir agora?
• Seria ético um ensaio controlado
randomizado avaliando os resultados
de RN em VM tratados com narcótico,
benzodiazepínicos ou placebo?
• É claramente antiético suspender uma terapia de
benefícios comprovados. Assim , é ético este trial
• Seria a única forma definitiva de resolver se
devemos ou quando devemos usar
analgésicos/sedativos nos RN ventilados
Kennedy, 1999
Analgesia no RN ventilado
• Eficácia e segurança da infusão contínua de fentanil para
o controle da dor em recém-nascidos pré-termos em
ventilação mecânica
Efficacy and safety of continuous infusion of fentanyl for pain
control in preterm newborns on mechanical ventilation
Ancora G, Lago P, Garreti E et al (Itália)
J Pediatr 2013;163:645-51
• RN<=32sem6dias foram randomizados
para fentanil (infusão contínua de fentanil
mais bolus se necessário) ou placebo
(infusão contínua de placebo mais bolus de
fentanil se necessário);
Analgesia no RN ventilado
• Em conclusão, a falta de redução dos
escores de dor prolongada e
maiores efeitos colaterais
associados com infusão contínua de
fentanil não suportam o uso rotineiro
deste tratamento nos recémnascidos pré-termos ventilados;
• Bolus de fentanil antes de procedimentos
invasivos ou em função dos escores de dor
tem a mesma eficácia e são mais seguros
do que a infusão contínua e pode ser
recomendada em tais casos
Analgesia no RN ventilado
• DEVEMOS USAR, ENTÃO ANALGÉSICO DE ROTINA
EM
TODO RN VENTILADO ? Qual é a evidência?
Reservar
as intervenções farmacológicas,
tanto para a analgesia e sedação para
recém-nascidos selecionados
-onde a presença da dor pode ser
razoavelmente ser predita,
-quando a dor e o estresse estão
interferindo com o efetivo manuseio do
ventilador ou outro suporte vital
-quando as medidas ambientais mostraramse falhas.
-somente após a estabilização
hemodinâmica
Hall, 2007;Kennedy KA, 1999;Grunau, 2004; Bancalari, 2010; Guinsburg, 2010
Analgesia no RN ventilado
A
mais óbvia e efetiva estratégia para diminuir a dor
do RN na UTI Neonatal
-restringir a freqüência de procedimentos
dolorosos, especialmente àqueles que são mais
comumente relatados, como as punções de
calcanhares e a aspiração do tubo endotraqueal;
coleta de sangue de cateter (gasometria pode ser
venosa)
-evitar a hipoxemia, a agitação e a “briga com o
respirador”; posição prona (diminui a atividade
motora e estabiliza a oxigenação); novos métodos
de ventilação (ventilação mecânica automatizada)
Margotto,Moura,2013
SEDAÇÃO
•
•
•
•
Midazolam
“Veneno na UTI Neonatal”
Ao usar Midazolan: pedir consentimento
informado aos pais
Deveríamos erradicar esta droga das
Unidades Neonatais
Osmolaridade: 2000 mOsm/L (igual a do
bicarbonato)
Morte neuronal nos animais com supressão
da atividade neuronal e dirige os neurônios
em desenvolvimento para cometer suicídio
(Olney, 2004)
NÃO DEVE SER USADA EM PRÉTERMOS
Sola, 2010
Analgesia
Ketamina
• Efeitos analgésicos são mediados
pelo antagonismo aos receptores Nmetil-D-aspartato (NMDA)
• O bloqueio dos receptores NMDA por
poucas horas durante o período fetal
tardio ou neonatal precoce pode
iniciar uma ampla neurodegeneração
apoptótica nos cérebros de ratos em
desenvolvimento
Anand,2007;Ikonomidou C,1999;Perlman,2005
Analgesia
Estudos em animais
Ketamina
• a ketamina induz morte celular nos
cérebros em desenvolvimento
• a ketamina altera a neurogênese do
desenvolvimento neural precoce,
além da proliferação e diferenciação
neuronal
Então surge a pergunta:
• a ketamina pode induzir os mesmos
efeitos tóxicos no cérebro humano
em desenvolvimento? Quais são os
reais mecanismos envolvidos?
Margotto,2013
Analgesia
Ketamina
• A partir de células tronco embriônicas humanas
foram obtidos células tronco neurais para o estudo
da toxicidade
• Houve aumento da proliferação de células tronco
neurais humanas,
• causou apoptose neuronal através de uma via
mitocondrial,
• induziu a produção de ROS, sendo acompanhada de
anormalidades ultraestruturais, tais como a fissão
mitocondrial
Maior vulnerabilidade do cérebro em desenvolvimento
aos anestésicos: terceiro trimestre e continua 2 a 3
anos após o nascimento
Fissão mitocondrial!
Margotto,2013
Analgesia
Ketamina
• A neurotoxicidade é um sério efeito
potencial da ketamina em populações
vulneráveis, particularmente os pré-termos
e as gestantes, agora, pela primeira vez
evidenciado em células neuronais
humanas! O uso rotineiro de ketamina
para a analgesia nesta população de risco,
principalmente para imediata analgesia
devido a intubação eletiva de pré-termos
na Sala de Parto, não está recomendado
até que novos estudos demonstrando
segurança da ketamina sejam conduzidos
Margotto,2013
AMBIENTE DA UTI NEONATAL
•
Os pré-termos emergem de um ambiente uterino seguro
para um ambiente
-barulhento,estressante e doloroso
• Falta-lhes a maturidade autonômica e funcional
• Esta exposição pode alterar o desenvolvimento cerebral
com repercussões comportamentais para toda a vida
• O nascimento pré-termo rompe a progressão do
desenvolvimento das estruturas cerebrais e afeta o
desenvolvimento dos sistemas sensoriais
Não basta somente aumentar a taxa de sobrevida, mas
também o sucesso do neurodesenvolvimento
EVITAR:
Margotto,2011
Doesburg, 2013
AMBIENTE DA UTI NEONATAL
Temos apenas um único cérebro durante toda
a vida. Todas as experiências são importantes
UTI NEONATAL: SALA DE INTENSO
DESENVOLVIMENTO CEREBRAL
O crescimento cerebral depende de experiência.
A experiência do bebe cujo cérebro está se
desenvolvimento na UTI será afetado pela
qualidade do atendimento e do cuidado, do
manuseio que fazemos.
Lawhon,2010
“Somos o que somos,
mas somos principalmente o que fazemos
para mudarmos o que somos”
AMBIENTE DA UTI NEONATAL: Podemos mudar!
-O Cuidado Intensivo é uma experiência dolorosa com repercussões no
amanhã para o RN prematuro
-Devemos estar atentos ao intenso desenvolvimento cerebral que está ocorrendo
nestes prematuros
Devemos ser facilitadores nesta difícil travessia:
-ser menos invasivos
-propiciar ambiente sem ruído, sem luz excessiva
-menos agressivos nas drogas
A DIFERENÇA ESTÁ NO AMANHÃ: SÃO INDIVÍDUOS COM POTENCIAL
DE 70-80 ANOS DE VIDA!
Estarei de olho!!!
Margotto,2011
Após esta tsunami de informações...
Ilha de Sumatra (Indonésia) - Tsunami - 26 de Dezembro/2004; É Impressionante!!!Foto tirada na
Ilha de Sumatra e encontrada na câmara fotográfica 1 mês e meio depois (a onda mede 32 m!).
Devemos pensar na nossa pequenez frente as forças da Natureza!
Melhores Práticas
Neonatais
(Evidência com a Experiência)
MUITO OBRIGADO!
Passamos agora ao sorteio dos Livros
Assistência ao Recém-Nascido de
Risco e Neurossonografia Neonatal,
2013 de Paulo R. Margotto