Eficácia e segurança de CPAP por borbulhamento
na assistência neonatal em países de baixa e média
renda: uma revisão sistemática
Efficacy and safety of bubble CPAP in neonatal care in low and
middle income countries: a systematic review
Martin Simone, Duke Trevo, Davis Peter
Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2014;99:7495-F504
Apresentação: George Alencastro, Vinícius P. Nogueira, Yuri
Raslan
Coordenação: Paulo R. Margotto
www.paulomargotto.combr
Brasília, 16 de janeiro de 2015
O que se sabe a respeito deste tema
A pressão positiva nas vias aéreas pelo CPAP em
borbulhamento é seguro e eficaz no manuseio
dos recém-nascidos com síndrome do
desconforto respiratório nos países de alta
renda
INTRODUÇÃO
• Atualmente, cerca de 3 milhões de bebês morrem antes dos 28
dias de vida em todo o mundo;
• Este número representa 40% da mortalidade das crianças
menores de 5 anos;
• A redução da mortalidade infantil só pode ser alcançada com a
redução da mortalidade neonatal1,2.
• Taxa de Mortalidade Neonatal Global é de 23 por 1000 nascidos
vivos, contudo varia de 1 a 52 conforme nível de
desenvolvimento socioeconômico3 e difere, dentro dos países,
quanto a grupos éticos, geográficos e socioeconômicos4.
• Substancial redução pode ser alcançada com intervenções
baseadas na comunidade5,6.
• Quando a taxa de mortalidade atinge o nível de 23:1000, tornase necessária melhoria da assistência dos períodos pré-natal e
neonatal para que seja possível redução ainda maior deste
INTRODUÇÃO
• Intervenções que permitam um melhor cuidado para
as três principais causas de mortalidade neonatal são
o ponto chave5,9.
• A síndrome do desconforto respiratório (SDR) é a
principal complicação da prematuridade10-11 e a
pneumonia constitui o foco em 26% dos casos de
sepse neonatal12. e a pneumonia
• Prematuridade,
sepse
e
asfixia
neonatal
representam 85% das mortes neonatais1,3.
• O comprometimento respiratório está presente nas
três principais causas de morte no período neonatal.
• Medidas eficazes no controle do desconforto
respiratório poderiam teriam impacto mais
significativo.
INTRODUÇÃO
• A ventilação mecânica é um método de suporte
respiratório caro e complexo.
• Muitos países não possuem fundos ou
infraestrutura necessária para oferecer essa
tecnologia a todos os pacientes ou em alto
padrão de execução14-16.
• A pressão positiva contínua nas vias aéreas
(CPAP) é uma intervenção simples para a
síndrome do desconforto respiratório, e tem se
tornado mais barata e acessível nos países de
baixa e média renda.
INTRODUÇÃO
• O CPAP consiste na aplicação de uma pressão contínua à via
aérea que previne o colapso alveolar e reduz o esforço
respiratório em pacientes com SDR em respiração
espontânea17.
• Foi demonstrado que a introdução do CPAP reduziu a
necessidade de ventilação mecânica e é o método inicial de
suporte ventilatório em prematuros11,19-21 nos países de alta
renda e cm substancial diminuição da mortalidade nos RN
com SDR nos países de baixa e média renda21-23.
• O CPAP de bolhas é baseado em um sistema em que a
expiração ocorre contra um sistema de selo d’água.
• Sua efetividade é bem estabelecida nos países de alta
renda19,25, porém não havia essa evidência em países de baixa
e média renda.
• As preocupações quanto à segurança incluem o risco de
pneumotórax, lesão de septo nasal, excesso de oxigênio
administrado24,26.
INTRODUÇÃO
O principal objetivo desta revisão:
• Examinar a evidência e segurança do uso de CPAP
(principalmente por borbulhamento) como suporte
respiratório primário para melhorar a sobrevivência,
comparando com o uso padrão de oxigenoterapia nos
neonatos <28 dias com SDR nos países de baixa e média renda
Resultados secundários
• redução da necessidade de ventilação mecânica, morbidade
associada ao uso de CPAP e equivalência na segurança e
eficácia do uso de CPAP por borbulhamento comparado com o
ventilador ou outras formas de CPAP.
MÉTODOS
• Estratégia de busca
baseada em uma
População,
Intervenção,
Comparação
e
Resultado (Tabela 1)
• Foram utilizadas as
bases de pesquisa
Medline, Pubmed e
Web of Science.
• As
buscas
foram
realizadas
até
o
período de Março de
2014, sem limites
quanto à língua ou
ano da publicação
MÉTODOS
• Foram separados os países de interesse com renda per
capita de até US$12,615.
• Estudos com o uso de CPAP em crianças maiores de 28
dias ou com outra indicação que não o desconforto
respiratório, foram excluídos.
• Realizada leitura dos títulos dos artigos e dos resumos,
excluindo os que não tinha relação com o tópico,
restando ao final 200 resultados.
• Os estudos selecionados foram avaliados usando o
Grading of Recommendations Assesment, Development
and Evaluation (GRADE) e Newcastle -Ottawa Quality
Assesment Scales para determinar qualidade28,29.
• Software RevMan5.230 foi usado para metanálise dos
dados de estudos randomizados.
RESULTADOS
•
•
A estratégia de pesquisa estão apresentados no fluxograma seguinte (Figura 1),
que demonstra os critérios de inclusão e exclusão de uma base de dados inicial,
com 14 estudos encontrados na busca sistemática na base de dados. Cinco
estudos adicionais foram identificados através de pesquisa das referências dos
estudos incluídos e do Google Scholar31-35.
Os estudos foram categorizados em:
- Como abordar o primário desfecho de interesse (mortalidade) ¹⁴ ³³ ³⁶
•
- Vários estudos abordaram desfechos secundários (redução necessidade de
ventilação mecânica por meio de tubo endotraqueal, ³⁷⁻³⁹ e a segurança e eficácia
do uso de CPAP por borbulhamento em comparação com CPAP pelo ventilador ³⁵
⁴⁰ ⁴⁵)
•
- O maior número de estudos foram série de casos que descreve a experiência
prática com CPAP, ambos à base de borbulhamento ou através de outro sistemas.
³¹ ³² ³⁴ ⁴²⁻⁴⁸. Todos os estudos descreveram o uso de CPAP em hospitais, não houve
estudos descrevendo uso de CPAP em casa. Os estudos incluídos estão resumidos
na Tabelas 2 a 4.
Figura 1
Tabela 2
Tabela 2 - continuação
Tabela 3
Tabela 4
Tabela 4 – continuação
RESULTADOS
•
Foi realizada metanálise em três ensaios caso-controle randomizados comparando
CPAP por borbulhamento com CPAP pelo ventilador ³⁵⁴⁰ ⁴¹.
•
Não foi possível a realização de metanálises sobre outros estudos, devido à
variação significativa na metodologia e qualidade entre eles. Busca sem limitações
linguísticas revelou três estudos escritos em outros idiomas além do Inglês nos
bancos de dados padrão. Um deles era um resumo de um estudo realizado na
França, escrito em francês. Os outros dois eram série de casos do Brasil, escritos
em Português e um estudo de coorte da Nicarágua redigido em italiano, em que só
o estudo da Nicarágua era de qualidade suficiente e relevância para ser incluído ³⁹
⁵⁰.
•
Os estudos (Tabelas 2-4) são agrupados de acordo com o desenho do estudo e
avaliação de qualidade, de modo que estudos caso-controle e de coorte são
tabulados e avaliados juntos de acordo com a Escala de Avaliação de Newcastle
Qualidade Ottawa, enquanto estudos randomizados controlados são avaliados em
conjunto, utilizando Critérios GRADE. Série de casos e relatórios são descritos de
acordo às medidas de Newcastle Ottawa.
RESULTADOS
O uso do CPAP em recém-nascidos com desconforto respiratório reduz a mortalidade
em comparação com a terapia de oxigênio padrão?
•
Não foram encontrados estudos randomizados ou não-randomizados que comparam a taxa
de mortalidade de recém-nascidos em uso de terapia de oxigênio suplementar com aqueles
de CPAP.
O uso do CPAP em recém-nascidos têm uma impacto sobre as taxas de mortalidade?
• Três estudos não-randomizados examinaram a relação entre o uso do CPAP e
mortalidade 14,33. Foram realizados dois estudos na África do Sul com baixo peso
ou muito baixo peso ao nascer. Um destes dois não especificava o tipo de CPAP
utilizado, e tinha um desenho de estudo de caso-controle, constituindo de baixa
qualidade de evidências, apesar de amostra moderada ¹⁴. Este estudo
comprometeu-se a análise de regressão logística multivariada e concluiu que o uso
do CPAP foi associada com a sobrevivência. No entanto, se o efeito da pressão
positiva na sobrevivência era independente do peso de nascimento, associado a
outros fatores de confusão, não há provas suficientes para determinar de modo
confiável o efeito sobre a mortalidade.
RESULTADOS
•
O segundo estudo Sul-Africano indicava melhora da sobrevida com CPAP (45%
sobreviveram em comparação com 20%) e usaram jet CPAP, sendo um estudo
randomizado controlado modificado que só incluiu 21 crianças, proporcionando
um nível moderado de evidências.³³
•
O terceiro ensaio foi outro estudo comparando o uso de CPAP por borbulhamento
com cateter nasal padrão de oxigenoterapia em Malawi. Com base na
disponibilidade de equipamento, recém-nascidos foram alocados para o grupo de
CPAP por borbulhamentoou oxigênio nasal. A taxa de mortalidade de bebês
inicialmente atribuído ao tratamento com CPAP por borbulhamento foi de 30%,
em comparação com 47% para aqueles alocados ao oxigênio nasal, um risco
relativo de 0,64 (95% IC 0,37-1,1). A diferença nas taxas de sobrevivência não foi
estatisticamente significante.³⁶
RESULTADOS
O uso de CPAP por borbulhamento reduz a necessidade de ventilação
mecânica?
•
Três estudos, incluindo 2.002 recém-nascidos, investigaram se o CPAP por
borbulhamento reduz a necessidade de ventilação mecânica. Dois estudos foram
de moderada a alta qualidade ³⁷ ³⁸, enquanto o terceiro foi de baixa qualidade ³⁹.
•
Dois estudos estudaram dois grupos antes e após a introdução do CPAP por
borbulhamento nas Unidades Neonatais em Fiji e Nicarágua, enquanto o outro foi
um estudo multicêntrico, randomizado controlado América do Sul ³⁷ ³⁸ ³⁹. Os
estudos em Fiji e na Nicarágua incluíam predominantemente recém-nascidos à
termo ou prematuros tardios, enquanto o estudo na América do Sul foi limitado a
crianças de 800-1500 g de peso de nascimento. Eles relataram uma redução na
ventilação mecânica de 30% -50% com o uso de CPAP por borbulhamento, com
nenhum aumento de mortalidade.
RESULTADOS
O uso de CPAP por borbulhamento é seguro ou eficaz como CPAP pelo
ventilador?
•
Três ensaios clínicos randomizados foram encontrados, incluindo um total de 194
recém-nascidos, comparando segurança e eficácia d0 uso de CPAP por borbulhamento
com CPAP pelo ventilador ³⁵ ⁴⁰ ⁴¹. Estes incluíram um estudo piloto e seu estudo
correspondente completo de um mesmo grupo de pesquisa na Índia. Não havia
sobreposição participantes. A conclusão do ensaio indiano tinha um tamanho de
amostra de 114 e informou que as taxas de mortalidade não foram diferentes
significativamente estatisticamente entre os dois grupos, embora o tamanho da
amostra fosse limitada e com baixa taxa de mortalidade (9/114, 8%) significando que
o estudo foi de fraca potência para detectar uma diferença.
•
Um estudo semelhante do Irã tinha um tamanho de amostra de 50 e também relatou
uma maior taxa de sucesso no grupo CPAP por borbulhamento. Devido de algumas das
principais limitações, incluindo a falta de dados claros sobre o uso de surfactante e de
mortalidade, este estudo foi classificado como baixo qualidade ³⁵.
RESULTADOS
•
A análise conjunta dos três ensaios clínicos controlados e randomizados foi
realizada. Houve uma taxa de falha inferior (necessidade de intubação) com o uso
de CPAP por borbulhamento do que CPAP pelo ventilador, (OR 0,32, 95% CI 0,160,67, p <0,003) ( Figura 2). Metanálise das taxas de mortalidade não foi possível
devido a uma falta de clareza dos dados. As taxas de complicações não foram
comparados devido às diferenças nas interfaces dos CPAPs.
ESTUDOS OBSERVACIONAIS NÃO
CONTROLADOS
•
Séries de casos descreveram o uso de uma variedade de dispositivos de
CPAP entre as populações neonatais heterogêneas em diversos países,
com e sem ventilação mecânica
•
As taxas de mortalidade nas nove séries de caso variou de 9,5% a 26,6%
•
Entre 571 neonatos tratados com CPAP de qualquer tipo com acesso à
ventilação mecânica a taxa de mortalidade foi de 83/571 (14,5%) 31,32,34,4244,46-48.
•
Dos 343 neonatos que possuem dados de falha no uso de CPAP, 110
(32,1%) ocorreram no tratamento com CPAP e necessitou de ventilação
mecânica ³⁵31,32,34,42,43,47.
•
Só 3/155 (1,9%) RN com dados confiáveis sustentaram pneumotórax
32,34,42,43.
Devido ao pequeno número, foi difícil determinar o efeito do peso na falha
do uso de CPAP e mortalidade.
•
SEGURANÇA DA IMPLEMENTAÇÃO
• Seis estudos de três países descreveram a implementação de CPAP
em ambientes com pouco ou nenhum cuidado da Equipe de
Enfermagem 31,33,36,38,45,48.
• Apesar da falta de experiência prévia com CPAP, em todos os casos
(total de 252 neonatos), não houve grandes efeitos adversos
diretamente atribuíveis à má gestão da administração de CPAP
Sugerindo que a Equipe de Enfermagem em países de baixa e média
renda podem ser treinados para implementar CPAP com
segurança
• Apenas um desses estudos não estava em um hospital terciário
urbano ou de referência31.
APLICAÇÃO EM SUBGRUPOS DE
PACIENTES
• Três séries de caso permitiu uma visão sobre a aplicação de
CPAP a diferentes subgrupos
• Embora apenas um pequeno número e contextos
heterogêneos, os resultados foram sugestivos de melhores
resultados em neonatos com peso ao nascer > 1kg (taxa de
falha CPAP: 24/106 (22,6%) do que neonatos com peso ao
nascer<1Kg (falha CPAP: 11/24 (45,8%) 3131,32,42.
• Os resultados foram melhores naqueles com leve a moderada
dificuldade respiratória (falha CPAP: 16/109 (14,5%) em
comparação a neonatos com doença mais grave (falha de
CPAP: 25/41 (60,9%) 32,42,43.
BARREIRAS À IMPLEMENTAÇÃO
• Barreiras culturais e baseadas em Instituições locais
• Dois grupos de pesquisa que trabalham no Malawi
observaram preocupações locais que impactaram
negativamente a implementação de CPAP por
borbulhamento45,48.
• Em um dos casos, a comunidade acreditava que o uso de
oxigênio estava associado a um pior prognóstico, levando os
pais à relutância para se inscrever na triagem de
CPAP por borbulhamento.
• No outro caso, a falta de pessoal, especialmente de quem está
familiarizado com o equipamento, resultou em uso mínimo
além do período de triagem inicial45,48.
DISCUSSÃO
• Geralmente a Organização Mundial da Saúde (OMS) provê
recomendações s respeito do uso de oxigênio no cuidado
neonatal57.
• Diretrizes recomendam o uso de tubos nasais e uma taxa de fluxo
de 0,5-1 L/min, aumentando para 2L/min nos casos de severa SDR
para atingir SatO2 >90%.
• Estudos em países de alta renda na década de 70 sugeriram uma
vantagem na sobrevida de RN pré-termo com SDR grave gerido com
CPAP comparado com a terapia padrão com oxigênio (Risco relativo
de 0.52; IC a 95% de 0,32 s 0,87)21.
• Desde então, o uso de CPAP tem aumentado e se tornado um
padrão de cuidado para RN pré-termos com moderada a grave SDR,
em hospitais terciários e em muitos não-terciários
DISCUSSÃO
• Esta presente revisão, com estudos na maior parte em Hospitais
terciários ou de Referência em países de baixa e média renda,
sugerem que o uso de CPAP por borbulhamento está
associado a uma menor necessidade de ventilação
mecânica, sem aumento da mortalidade.
• Somente 3 estudos mostram associação entre CPAP e
sobrevivência, nenhum dos quais foram conclusivos2114,33,36.
• Qualquer efeito real da mortalidade pode ser influenciado por
outros recursos acessíveis, incluindo terapias de resgate, tais como
a ventilação mecânica e surfactante14.
• Não há bons estudos comparativos avaliando se CPAP bolha foi
associado a menor mortalidade de neonatos com desconforto
respiratório em países de baixa e média renda em contextos nãoterciários ou onde a única alternativa de suporte respiratório é a
terapia de oxigênio suplementar.
DISCUSSÃO
• Vários circuitos comerciais de CPAP por borbulhamento estão
disponíveis e há versões 'caseiras' descritas na literatura.
• Os custos variam de US$ 10 para dispositivos simples para US$ 6000
para Unidades comerciais6,13,15,45,58,59.
• Devido à sua simplicidade técnica, CPAP por borbulhamento é mais
barato, menos invasivo, mais acessível e requer menos habilidade
técnica para aplicação de ventiladores comerciais atuais6,22.
• CPAP por borbulhamento é comparável ao Cuidado Mãe-Canguru,
um método de baixo custo para manter a termorregulação
neonatal5,6,24.
• É provável que CPAP está em utilização mais generalizada nos
países em desenvolvimento do que é refletido na literatura
– Pode ser devido ao fato de que quando os recursos clínicos são
poucos, os recursos para se dedicar à auditoria ou investigação
DISCUSSÃO
• A coleta sistemática dos resultados dos RN tratados
com CPAP por borbulhamento em um banco de dados
seria útil para determinar o papel desta intervenção
em países de baixa e média renda
• Algumas informações úteis podem ser recolhidas sobre
a aceitabilidade e viabilidade de implementação de
CPAP por borbulhamento da literatura publicada
• Evidências de um número limitado de locais sugere que
CPAP por borbulhamento é uma terapia que pode ser
aplicada pela Enfermeira em um Hospital terciário de
Referência.
CONCLUSÃO
• Em países com o desafio de melhorar a assistência
neonatal, há uma necessidade de métodos simples e de
baixo custo de suporte respiratório.
CPAP por borbulhamento é uma intervenção promissora, o
que pode reduzir a necessidade de ventiladores
mecânicos de alto custo, e pode ser aplicado pela Equipe
de Enfermagem devidamente treinada.
• Há uma necessidade de mais pesquisas sobre o impacto de
CPAP por borbulhamento comparada com a terapia padrão
com oxigênio sobre a mortalidade neonatal e em métodos
de aplicação eficazes, especialmente em hospitais nãoterciários
O que este estuda adiciona
• CPAP por borbulhamento reduz a necessidade de ventilação mecânica nos
neonatos com desconforto respiratório nos Hospitais terciários de
Referência em países de baixa e média renda
• CPAP por borbulhamento provê uma alternativa segura e efetiva ao CPAP
pelo ventilador nos neonatos com desconforto respiratório nos países de
baixa e média renda
• CPAP por borbulhamento pode ser efetivamente aplicado pelas
Enfermeiras nos países de baixa e média renda e pode melhorar a
sobrevivência neonatal e a qualidade do cuidado neonatal nestes
cenários.
Nota do Editor do site, Dr. Paulo R.
Margotto
Consultem também!
Estudando Juntos!
Aqui e Agora!
”Dá a impressão de que CPAP nasal é mais um
sentimento do que um conhecimento”
Nestor Vain (Argentina)
CPAP nasal
Autor(es): Carlos Alberto Moreno Zaconeta
• O CPAP nasal é um sistema que fornece pressão positiva de maneira
continua nas vias aéreas do paciente.
•
O principio teórico de funcionamento é o seguinte:
• O ar entra nos pulmões devido a uma diferença de pressões, desde o lugar
de maior pressão para o lugar de menor pressão.
• Como os Recém Nascidos respiram preferencialmente pelo nariz, o ar
oferecido sob pressão nas narinas é deslocado através das vias aéreas e
essa pressão é transmitida aos alvéolos pulmonares, aumentando o seu
diâmetro e evitando que se colapsem.
•
EFEITOS DO CPAP NASAL: aumento da pressão transpulmonar,
incremento da capacidade residual funcional, aumento da área de troca
gasosa, prevenção do colabamento dos alvéolos instáveis com diminuição
do shunt intrapulmonar, melhora da complacência pulmonar, reduz a
resistência vascular pulmonar pela melhora da oxigenação, otimiza a
relação V/Q, protege o surfactante, diminui a resistência da via aérea pelo
aumento do seu diâmetro e estabiliza o do diafragma e a caixa torácica.
CPAP Nasal: Detalhes que fazem a diferença
Carlos Zaconeta
Em www.paulomargotto.com.br (Distúrbios respiratórios)
O CPAP nasal neonatal requer de atenção a detalhes
• Antes:
– O aparelho!
– O tempo!
• Durante:
– Troubleshooting!
– Grau de desconforto
• Depois:
– Estatística da equipe de fisioterapia
:
CPAP nasal é um dos dez avanços mais significativos da Neonatologia
( Nelson NMA, J Pediatr 2000).
O APARELHO É TUDO?
A Ferrari é um carro muito perigoso!
O sujeito não tinha andado cem metros
quando bateu em um poste!
CPAP nasal administrado através do borbulhamento e ventiladortrabalho respiratório e troca gasosa
Autor(es): SE Courtney, DJ Kahn, R Singh and RH Habib.
Apresentação:Alessandra Lopes Braga, Miriam Martins Leal, Rafael Correa
Lopes, Paulo R. Margotto
O CPAP nasal de selo de água deve ser usado com cuidado para evitar
danos
Autor(es): A. Gunlemez; T. Isken. Realizado por Carlos Alberto Moreno
Zaconeta
• Os autores relatam um caso de um recém-nascido (RN) que
apresentou pneumotórax, secundário ao uso incorreto de um
sistema de CPAP nasal em selo de água, em um país em
desenvolvimento.
• Nos sistemas de CPAP de selo de água a extremidade distal da
mangueira exalatória é submersa em água esterilizada até a
profundidade da pressão desejada. Kahn et al descreveram a
implementação do CPAP de selo de água em um país em
desenvolvimento e investigaram a possibilidade de
enfermeiras implementarem este sistema. Esse trabalho
mostrou que a submersão da mangueira exalatória em uma
profundidade determinada dava uma medida muito imprecisa
da pressão oferecida e que os operadores deveriam contar
com uma medida da pressão intrapronga.
• No presente caso, a mangueira exalatória estava submersa
além da pressão desejada. A equipe assistente acredita que o
uso de uma pressão com nível impreciso forneceu PEEP
maior que a desejada e acabou causando o pneumotórax. É
sabido que os cuidados de enfermagem são cruciais no
manuseio do CPAP. Nós temos observado que a mangueira
exalatória pode facilmente ficar submersa bem abaixo do
nível da água, por exemplo, durante a limpeza, sem que isto
seja percebido. Existe um consenso de que os erros médicos e
os efeitos adversos conseqüentes são um grande desafio para
o sistema de saúde. Os autores enfatizam que o desenho dos
aparelhos de selo de água deve evoluir e que o treinamento
das equipes que operam estes aparelhos devem ser o
suficiente para se melhorar a segurança do paciente.
Mudanças nas estratégias de ventilação e resultados em pré-termos
Autor(es): Valentina Vendettuoli, Roberto Bellù, Rinaldo Zanini et al (Itália).
Apresentação: Aressa Leal, Paulo R. Margotto
• O uso de CPAP nasal (nCPAP) como modo
primário de ventilação, para evitar ventilação
invasiva e facilitar o desmame do ventilador,
tornou-se prática padrão.
– O presente estudo confirmou o aumento do uso
do nCPAP como modo primário de suporte
ventilatório nestes RN entre de 2006 para 2010
CPAP nasal- o que temos que aprender
Autor(es): Jaques Belik (Canadá). Realizado por Paulo R. Margotto
•
•
O que queria salientar é o autofluxo, muito utilizado em alguns Centros e a literatura
continua controvertida. Por que dá CPAP e não dá um autofluxo em torno de 2-5 L/minuto,
que é muito mais confortável, muito mais simples? Existem dados na literatura para
justificar o seu uso.
Na verdade existem dados. Mas é importante conhecer como o autofluxo funciona com
relação a CPAP: como falei, CPAP funciona desta maneira, você coloca 5 cmH20, a criança
respiração espontaneamente e durante a exalação vai haver uma certa pressão; a criança
não tem dificuldade nenhuma para exalar. Agora, durante o autofluxo de 5 L/minuto, a
criança começa, por exemplo com uma pressão de 2 cmH20, ele vai inspirar e sem problema
nenhum, pois há muito gás entrando, mas quando vai expirar, ela tem que exalar contra este
2-5L/minuto e a inabilidade da criança completamente de exalar por causa deste autofluxo é
que gera uma quantidade de gás que permanece no pulmão e mantém a capacidade
funcional residual (CFR). É verdade que ele tem um efeito na CFR, porém a criança está
constantemente durante cada exalação respirando contra isto e o que eu acho que a criança
está fazendo é semelhante a esta figura de um cachorro expirando contra um ventilador! Se
você estiver em frente a um ventilador, sabe que é fácil inspirar, mas é mais difícil expirar.
Assim, existe esta grande diferença entre os mecanismos de CPAP e o autofluxo. A minha
recomendação é que o autofluxo não deveria ser usado, a não ser que realmente seja a única
opção.
Assistência respiratória imediata ao pré-termo extremo Ventilação mecânica e surfactante, CPAP nasal
precoce e surfactante seletivo ou Intubação, surfactante e CPAPnasal:Evidências (3061 RN!)
Autor(es): Paulo R. Margotto
A nossa Unidade tem cada vez menos intubado na Sala de Parto!
•
Evitar o CPAP fútil! Privilegiar o SURFACTANTE SELETIVO!
Os anos nos ensinaram que a verdade, na assistência ao recém-nascido, não e absoluta;
ela se contrói a partir de evidências e se robustece com a experiência, que por sua vez se
fortalece nos resultados. Quando a Equipe Neonatal elaborou o Protocolo do uso do
surfactante seletivos nas primeiras 2 horas de vida para os prematuros entre 25-32
semanas COM RESPIRAÇÃO ESPONTÂNEA (vide anexo), o fizemos com intuito de
diminuir o uso excessivo de surfactante na Unidade (todos RN <1250g, independente da
idade gestacional e condição ao nascer, eram intubados para receber surfactante). Para
este grupo de RN, com respiração espontânea ao nascer, priorizamos o CPAP nasal
iniciando com FiO2 de 40%-45% e se fosse necessário aumentar mais, o RN seria
intubado e receberia o surfactante, sem a necessidade de RX, pois este pode atrasar o
uso do surfactante, que deve ser feito dentro das primeiras 2 horas de vida (diminui a
lesão pulmonar, o risco de escape aéreo, tanto pneumotórax, como enfisema intersticial
e menor mortalidade e displasia broncopulmonar). No entanto, ainda para este grupo
de RN, a NECESSIDADE de intubação imediata ao nascer implicaria no uso do surfactante
ANTES do RX pelas colocações anteriores. A época do uso agressivo de rotina de
surfactante profilático a todos os RN com risco de doença da membrana hialina passou,
segundo Roger F. Soll, Cochrane, 2012, principalmente agora em que o uso de
corticosteroide pré-natal triplicou, em relação aos anos 90. A estabilização precoce com
modalidades não invasivas ocupou este espaço. Atualmente estuda-se uma forma de se
fazer surfactante de forma menos invasiva; intubar para fazer o surfactante, deixa muita
incerteza na extubação (o chamado INSURE-intubar-surfactante-extubação; o E de
extubar fica muitas vezes faltando!). Que alternativas nos resta? Na Alemanha, Cologne,
os RN entre 32-33 semanas, 80% não são intubados. O surfactante é aplicado através de
um tubo de alimentação pela traquéia com bebes em respiração espontânea (seria um
mini INSURE), segundo Cristoph Fusch (Canadá). Há inclusive proposta de profundidade
do tubo de alimentação a ser inserido (cm além da das cordas vocais: 25-26 sem: 1cm;
27-28 sem: 1,5cm; 29-32 sem: 2cm)! Mais uma vez: para os RN em respiração
espontânea que falharam no CPAP inicial, ou seja, que precisaram aumentar a FiO2.
ASSISTÊNCIA RESPIRATÓRIO IMEDIATA AOS PRÉ-TERMOS
(25 semanas a 32 semanas)
Surfactante seletivo nas primeiras 2 horas de vida
1-Normas de Reanimação-Academia Americana de Pediatria-2010
Para os RN <29 semanas (Sala de Parto a 26oC):todos os
procedimentos de reanimação (ventilação com pressão positiva, intubação,
a massagem cardíaca e a inserção de cateter vascular podem ser
executados no paciente envolvido em saco plástico, com o objetivo de
manter a temperatura axilar em aproximadamente 36,5oC). Deve ser
evitada a hipertermia, pois agrava lesões cerebrais em RN asfixiados. Iniciar
com FiO2 a 40% com oximetria de pulso.
2-Para os RN com respiração espontânea: Considerar o uso ou não de
esteróide pré-natal
CPAP nasal em selo d`água: pressão de +5cmH2O;fluxo de 5 l/min; FiO2 de
40%
3-Solicitar a realização do Rx de tórax imediatamente.
4-SURFACTANTE: necessidade de aumento da FiO2 acima de 45% para manter
PSaO2 (Saturação de Oxigênio) entre 88-93% ainda nas primeiras 2h de
vida. Não aguardar resultado do Rx.
• Intubação:
-Inserir a cânula (2,5mm para RN <1000g) usando a regra 7-8-9 de
Tochen (1979): peso +6. No entanto, para os RN <750g, introduzir 6 cm
-Iniciar ventilação com PIP de 20-25 cm de H2O e PEEP de 5 cm de
H2O
-Remover para a UTI Neonatal em incubadora de transporte aquecida
• 5-EXTUBAR (quando possível, dentro de 1 hora)
se: drive respiratório; FiO2 <40% (para PSaO2
88-93%), MAP <7cmH2O, PaCO2 <60mmHg e
pH>7,20, FR <15pm; PIP de 15cmH2O.*.
*A gasometria para esta avaliação pode ser
venosa ou arterial.
• 6-Para os RN que necessitam de INTUBAÇÃO
IMEDIATA
Proceder a intubação como estabelecida, com
FiO2 de 45% e FAZER SURFACTANTE, não
havendo a necessidade de esperar pelo RX de
tórax. A extubação segue as normas já
estabelecidas.
•
•
•
O uso do surfactante seletivo significa que nem todos recém-nascidos
deste grupo que apresentam respiração espontânea ao nascer vão
necessitar de surfactante nas primeiras 2 horas de vida (apenas aqueles
que necessitaram de FiO2 maior que 45% no CPAP nasal ou que
necessitam de intubação imediata. Publicação de Richard Polin e
Waldemar Carlo, do Comitê de Feto e Recém-Nascido da Academia
Americana de Pediatria (2014) recomenda: 1) Prematuros nascidos na <30
semanas de gestação que precisam ventilação mecânica por causa de
doença da membrana hialina grave devem receber surfactante após
estabilização inicial (FORTE RECOMENDAÇÃO) 2) O uso de CPAP logo após
o nascimento, com posterior administração seletiva de surfactante deve
ser considerado como uma alternativa à intubação de rotina para uso
profilático ou administração precoce de surfactante em prematuros
(FORTE RECOMENDAÇÃO). Metanálise recente (Cochrane, 2012) mostrou
que o uso profilático de surfactante e extubação a seguir versus
estabilização no CPAP nasal aumentou o risco de displasia broncopulmonar
(Surfactante profilático x estabilização CPAP:RR 1.12; 95% IC: 1.02–1.24).
Consultem os artigos integrais.
1-Surfactant replacement therapy for preterm and term neonates with
respiratory distress. Polin RA, Carlo WA; Committee on Fetus and Newborn;
American Academy of Pediatrics. Pediatrics. 2014 Jan;133(1):156-63. doi:
10.1542/peds.2013-3443
1-Respiratory support in preterm infants at birth. Committee on Fetus and
Newborn; American Academy of Pediatrics. Pediatrics. 2014
Paulo R. Margotto
Jan;133(1):171-4.
XX Congresso Brasileiro de Perinatologia (21 a 24/11/2010, Rio de
Janeiro): CPAP X Ventilação mecânica
Autor(es): Guilherme Sant`Anna (Canadá), Miltom Miyoshi (SP), José
Henrique Moura (PE). Realizado por Paulo R. Margotto
• Muitos colegas usam tecnologias das Empresas para administrar CPAP e
muitos usam o CPAP em selo d água (borbulhamento). O borbulhamento
do CPAP em selo d água dá uma diferença: o borbulhamento oscila a
pressão, você não aplica uma pressão constante, devido ao oscilamento
da pressão e talvez isto tenha um efeito positivo, mas não temos nada
conclusivo porque este tipo de CPAP funciona melhor do que o CPAP com
o respirador. Uma coisa que sabemos é que ele é fluxo dependente. Se
você usar 3 L/minuto e aumentar para 6 L/minuto a pressão é maior
ainda. Ter sempre em mente que quando usar 5cm H2O no CPAP com
borbulhamento não é o mesmo 5 cmH2O quando usado com o respirador.
Então estudos comparando CPAP de 5 cmH2O em respirador e em selo d
água, na verdade não estão comparando o parâmetro pressão.
• Recentemente Richard Polin que assumiu o Columbia alguns anos atrás
escreveu um Editoria no Journal of Pediatrics de 2009 falando sobre a
cultura do CPAP no Columbia: é uma mistura de ciência, cultura e religião
Bubble CPAP: a clash of science, culture, and religion. Polin RA.J Pediatr.
2009 May;154(5):633-4. No abstract available.
A ventilação mecânica (VM) está associada com hemorragia intraventricular
nos recém-nascidos pré-termos?
Consultem em www.paulomargotto.com.b em Distúrbios Neurológicos
• Odds ratio ajustada para hemorragia intraventricular (HIV) severa
nos RN de muito baixo peso que recebeu VM na sala de parto foi
de 2,7 (IC:1,1-6,6-P=0,03)
• A associação significativa entre HIV e VM precoce foi
independente do Apgar,baixo peso,PaCO2,uso de corticóide prénatal,sepse precoce,canal arterial pérvio
• Assim, a intubação implica como um fator independente para HIV
severa
Neuroproteção cerebral no prematuro (22o Congresso Brasileiro de
Perinatologia, 19 a 22 de novembro de 2014, Brasília)
Autor(es): Petra Hüppi (Suiça). Realizado por Paulo R. Margotto
- A ventilação mecânica prolongada foi associada a
um aumento significante das chances de lesão da
substância brancamoderada/grave no follow-up da
ressonância magnética
(OR=3,79; IC a 95% de 1,15-12,55)
CPAP no ano de 2006: Indicação e atualização
Autor(es): Nestor Vain (Argentina). Realizado por Carlos Zaconeta e
Paulo R. Margotto
Golden hour: o que fazer na estabilização pósreanimação neonatal
Autor(es): David W. Boyle (EUA). Realizado por Paulo
R. Margotto
•
Deve haver uma mudança na ciência clínica, educacional e de implementação, partindo de
um foco na reanimação onde se faça reanimação e estabilização como se fosse um contínuo.
O que fazer na estabilização pós-reanimação? Quando pensamos neste tema, pensamos na
estabilização do bebê após a reanimação ou pensamos também em transporte para um
Centro melhor. Nestes momentos temos que otimizar os cuidados ao RN para obtermos
melhores resultados. Queremos ser capazes de reconhecer os fatores de risco e observar os
RN que parecem bem ao nascimento e que mais tarde podem ficar doentes. Reconhecer o
risco e sinais de doença nos bebês. Como sabemos dos estudos feitos na Reanimação
Neonatal, muitos bebês que vão apresentar problemas após o parto podem ser identificados
antes do nascimento (descolamento prematuro de placenta, prematuridade, infecção
intraparto). Alguns RN apresentam sinais clínicos anormais logo após o nascimento, incluindo
problemas de estabilidade respiratória, cardiovascular, térmica e neurológica. Quais seriam
as barreiras nos locais com poucos recursos? Faltam pessoas que trabalham na área de
Saúde, falta de pessoal qualificado, falta de infraestrutura, faltam recursos. A aplicação de
programa educacional voltado à Enfermagem (Método Canguru, Aplicação de CPAP por
borbulhamento) melhorou a competência e a qualidade da Assistência das Enfermeiras na
Atenção Neonatal (termorregulação, estabilidade respiratória e metabólica, controle de
infecção, reconhecimento de emergências cirúrgicas) teve impacto na mortalidade
(tendência à redução da mortalidade, redução significativa desta com controle de peso e
significativamente menor mortalidade nos RN <2500g e menor mortalidade nos RN <1000g).
Assim, a capacitação da Enfermagem pode melhorar a qualidade da atenção aos RN. Nesta
fase da vida, importa a atenção aos mínimos detalhes.
Uso do CPAP nasal durante a remoção de recémnascidos com desconforto respiratório agudo
Autor(es): Philip G. Murray ET AL. Apresentação:Ana Carolina
Tardin Martins
• CPAP nasal é efetivo e tem uma aceitável margem
de segurança para o transporte terrestre de
crianças com desconforto respiratório agudo.
• O transporte aéreo é exequível, mas estudos
maiores são necessários para se determinar
segurança
• Estudos adicionais são necessários para se
identificar o momento e razões para intubação de
crianças transportadas em CPAP nasal.
CPAP oral (Oral continuous positive airway pressure (CPAP) following
nasal injury in a preterm infant)
Autor(es): H R Carlisle; C O F Kamlin; L S Owen; P G Davis; C J Morley.
Apresentação: Apresentação:Ana Carolina Pereira Matos, Paulo R. Margotto
Ddos Vinicius, George, Yuri, Dr. Paulo R. Margotto, Ddas Juliana Lopes e Mariana
Ferreira
UNIVERSIDADE CATÓLICA DE BRASÍLIA
Concluído em São João D´Aliança
(GO)!
“trabalhando”!