KERNICTERUS
Apresentação: Gabriela Berigo
Coordenação: Márcia Pimentel de Castro
Internato em Pediatria HRAS/HMIB 2014
Medicina – ESCS / 6º ano
www.paulomargotto.com.br
Brasília, 2 de junho de 2014
• IDENTIFICAÇÃO: Filho de RCR, 5 dias de vida,
natural de Brasília, residente e procedente em São
Sebastião/DF.
• QP: “Diminuição da mamada há 01 dia”.
• HDA: Pais relatam que há 01 dia criança
apresentou pico subfebril (37.7º) associado a
diminuição das mamadas e agitação. Também
referem que notaram criança um pouco mais
amarelada há 01 dia.
• BEG, icterícia até zona IV, hidratada, acianótico, ativo,
•
•
•
•
•
•
afebril ao toque.
Peso atual: 2.300g. Perda de 12% em 5 dias.
AR: MV fisiológico bilateral, sem RA, sem sinais de esforço
respiratório, eupneica.
ACV: RCR em 2T, BNF, sem sopros.
ABD: Plano, flácido, indolor a palpação superficial e
profunda, ausência de massas palpáveis ou VMG. RHA+.
EXT: Bem perfundidas (enchimento capilar < que 2 seg),
sem edema.
SNC: Ausência de sinais meníngeos. Nível de consciência
preservado.
• BT 34,82 BD 3,15 BI 31,67
• Ca 9,7
•
•
•
•
•
•
•
Cl 106 Na 141
K 4,9
Cr 0,7 U 31
Glicemia 37
Relação bilirrubina/ albumina: 9,7
PT 6,2 Albumina 3,5 globulina 2,7
TGO 40 TGP 30
Hb 16,3% Ht 46,6%
Leuco 14.000 3B /71S /15L Reticulócitos 7% Plaquetas
231.000
• Nascido de parto vaginal, em boas condições de
•
•
•
•
•
•
•
vitalidade, em serviço privado.
IG: 37 semanas
Peso: 2630 g
Estatura: 48 cm
PC: 33 cm
APGAR: 9/10
TS: B +, CD – (MAE: O -)
Recebeu alta do ALCON com 48h de vida, em boas
condições, porém com relato de leve icterícia, sem
dosagem de bilirrubinas antes de alta médica .
• G4P3A0.
• TS: O• Sorologias:
HIV, VDRL, Hep B e C no 3ºTrimestre: Não Reagentes
Rubéola IgG+ IgM- 3º Tri
CMV IgG+ IgM- 3º Tri.
• Intercorrências na gestação: Nega
• Mãe tem traço falciforme.
• Antecedentes:
Vacinação desatualizada (falta BCG e Hep B), AME até
o momento.
Nega internações prévias.
Nega uso diário de medicamentos ou alergia
medicamentosa.
Nega cirurgias prévias .
• História Familiar:
Mãe e pai , hígidos
Três irmãos, sendo que dois irmãos: Apresentaram
icterícia ao nascimento, não necessitaram de
exsanguineotransfusão, apenas fototerapia.
Mãe relata ter feito ROGAN nas duas últimas
gestações.
Qual a principal hipótese diagnóstica?
Foi adequada a alta médica com 48h de vida?
Quando realizar dosagem de bilirrubinas antes
da alta?
Qual o motivo da perda de peso de 12% no 5° dia
de vida?
Qual a causa mais provável da hipoglicemia
apresentada durante admissão?
• Fototerapia contínua
• Imunoglobulina EV 1g/kg
• Albumina EV
• Solicitação de vaga em UTIN e indicação de
exsanguíneotransfusão
• Paciente REG, Ictérico zona V de Kramer (+4/4+),
desidratado (+1/4+), acianótico.
• Foi puncionado ACV em subclávia direita e realizada
intubação orotraqueal por depressão respiratória após
sedação.
22/03 às 14:30
 Extubação acidental, colocado sob HOOD.
22/03 às 14:55
 RN apresentou movimentos tipo descerebração;
 Ataque com Fenobarbital 10mg/kg EV
22/03 às 17:48 ( 11 horas após admissão)
 Realizado exsanguíneotransfusão
• Pós 1° exsanguíneotransfusão (22/03) 17h
BT: 21,77
BD: 2,09
BI:19,68
Conduta: Nova exsangíneotransfusão
• Pós 2° exsanguíenotransfusão (23/03) 02:30h
BT: 18,54
BD: 1,47
BI: 17,07
Conduta: Dosagem de bilirrubinas e albumina EV
 Controle (24/03)
BT: 11,66
BD: 2,37
BI: 9,29
• Paciente segue choroso, em fototerapia, apresentando
movimentos de extensão de MMSS leves e permanece com
MMII cruzados.
Conduta: Solicitação de ECO transfontanela e avaliação da
neuropediatria
 Avaliação Neurológica: “No caso de
Kernikterus neste momento ainda é cedo
para fazer afirmações , porém a primeira
fase de uma impregnação importante nós
observaríamos uma hipotonia importante e
uma síndrome apática... em seguida a
atitude hipertônica e hiperexcitável. Assim o
prognóstico possa ser melhor. Mas devemos
manter em observação rigorosa. Reavalio em
uma semana.”
 Ecotransfontanela: Sem alterações
Criança evolui bem, realizando fototerapia por 5 dias,
com persistência de movimentos hipertônicos. É
avaliado pela neuropediatria, com recomendação de
acompanhamento ambulatorial pós alta devido
realização de movimentos hipertônicos.
Recebe alta médica no 13° DIH, em uso de fenobarbital
e mamando bem ao seio materno.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Qual a classificação da icterícia?
Icterícia fisiológica ou patológica?
Qual a indicação para o uso de imunoglobulina?
Qual indicação de fototerapia?
Qual indicação de exsanguineotransfusão?
Qual critério de alta hospitalar?
Icterícia: coloração amarelada da pele, mucosas e
escleróticas devido a uma elevação da concentração de
bilirrubinas séricas
Icterícia fisiológica: Inicio após as 24h de vida
 RN a termo
-níveis séricos até 13mg%
-duração de 1 semana
 RN pré-termo
-níveis séricos até 15 mg%
-duração até 2 semanas
A bilirrubina forma-se principalmente pela degradação
da hemoglobina (75%) e de outras proteínas 25%.
Heme
Heme oxigenase
Biliverdina
Biliverdina
Redutase
BI
A bilirrubina indireta(lipossolúvel):
 Livre ou ligada à albumina
BI
Captada no
hepatócito
conjugada sob ação glicoruniltransferase
BD
 Aumento da produção:
 Isoimunização Rh, ABO e subgrupos;
 Esferocitose hereditária;
 Deficiência enzimática do eritrócito: G-6 PD; piruvatoquinase e
outras;
 Hematomas;
 Policitemia;
 Drogas (Vitamina K )
 Aumento da circulação enterohepática (aumento de BI):




Jejum prolongado
Sangue deglutido
Obstrução intestinal
Íleo paralítico (induzido por drogas)
 Diminuição da conjugação:
 Deficiência congênita da glucoronil-transferase;
 Hipotireoidismo congênito;
 Inibição enzimática;
 Drogas e hormônios (novobiocina e pregnanediol);
 Galactosemia (inicial);
 Leite humano; (Diagnóstico de exclusão)
 Recém-nascido (RN) de diabética;
 Prematuridade;
 Síndrome de Down.
 Nas primeiras 24h de vida (sempre patológica)
Eritroblastose fetal, hemorragia oculta, infecções congênitas,
sepse, hematomas.
 2º a 3º dias:
Fisiológica, icterícia (da falta) do aleitamento materno
 Do 3º dia à 1ª semana:
Sepse, infecções congênitas, ITU
 Após a 1ª semana:
Leite materno, sepse, atresia de vias biliares, def. G6PD, fibrose
cística (Causa de aumento de BD- causa de conjugação)
 Inicia-se antes de 24 horas de vida,
 Bilirrubina >13 mg% nos RN a termo e > 15mg% nos RN
pré-termo
 Formas eritrocitárias jovens (reticulócitos) e anormais
(eliptócitos e esferócitos)
Incompatibilidade ABO
Incompatibilidade Rh
Avaliação quanto à intensidade (número de
cruzes) e a abrangência da icterícia (zona de
Kramer):
Kramer et al, 1969
• Dosagem de bilirrubinas (total e frações)
• Dosagem de albumina
• Determinação de grupo sanguíneo e Rh maternos e do
RN
• Teste de Coombs direto do sangue do RN
• Determinação do hematócrito
• Contagem de reticulócitos (caso hematócrito normal
ou baixo)
 Diminuição da circulação enterohepática
 Fototerapia intensiva
 Exsanguíneotransfusão
• Promove transformação fotoquímica da bilirrubina nas
áreas expostas a luz, permitindo eliminação renal e
hepática, sem sofrer modificações metabólicas e sem
passar por barreira hematoencefálica.
Bilirrubinas
Produtos hidrossolúveis
energia luminosa
• Indicação dependerá
-Níveis séricos de bilirrubina
-Tipo de icterícia (hemolítica ou não)
-Características do RN (idade gestacional, peso de
nascimento e fatores de risco para Kernicterus)
Fatores de risco: Acidose, hipoxia persistente ,sepse,
hipoalbuminemia, aumento da bilirrubina total
Aparelho de fototerapia
convencional
Distância: 50 cm
Bilitron- Luz azul
Distância: 30 cm
Fonte:http://riogrande-dosul.all.biz/sistema-de-fototerapia-convencional-g43608
FOTOTERAPIA DO TIPO HALÓGENA
Distância: 40- 50cm(risco de queimadura)
Recomendada imediatamente (até 12h de vida) se RN mostrar sinais
de encefalopatia bilirrubínica
ou:
- Hb < 12,5g%
- Hto < 40%
- Coombs Direto +
- BbT > 5mg% no sangue do cordão
- elevação dos níveis de BbT > 0,5mg%/h na doença hemolítica pelo
fator Rh,
ou:
< 12h vida --> BbT > 10
< 18h vida --> BbT > 12
< 24h de vida --> BbT > 14
VANTAGENS
• O uso diminuiu a indicação de exsanguineotransfusão e de
fototerapia, tanto na incompatibilidade Rh como ABO.
• Diminui a duração da fototerapia e o tempo de hospitalização
MODO DE AÇÃO
• A gamaglobulina reduz a taxa de hemólise pelo bloqueio da ligação
de macrófagos do sistema retículo-endotelial, inviabilizando
destruição dos eritrócitos
INDICAÇÕES
• O uso da globulina hiperimune pode estar indicado tanto como
profilático (nas primeiras horas de vida, antes da ocorrência da
hiperbilirrubinemia), como nos casos de icterícia precoce/ anemia
por incompatibilidade ABO/Rh com Coombs Direto +.
 Bilirrubina (Bb) é transportada no plasma ligada
reversivelmente à albumina.
 O perigo para impregnação cerebral está na Bb livre .
 Cada grama de albumina carreia 8,5mg de Bb. Assim sendo,
se albumina sérica = 3 a 3,5g/dl, é capaz de carrear 25 a
28mg% de Bb
 O uso da relação Bb / albumina funciona como uma
informação adicional na determinação do risco e indicação
de exsanguineotransfusão. Não substitui a dosagem total
de bilirrubinas, apesar de auxiliar na decisão terapêutica.

FUNÇÃO: Ligação à bilirrubina não-conjugada, evitando a
encefalopatia (kernicterus).

USO:
Administração
ENQUANTO
se
aguarda
exsanguineotransfusão (terapia de choque!)


a
Bilimapa: Buthani VK et al. Pediatrics 1999;103:6-14
Ocorre devido à impregnação da BI livre (lipossolúvel) no
SNC
FASES
Fase I: hipotonia, letargia e reflexo de sucção débil nos
primeiros 2 a 3 dias;
Fase II: espasticidade, opistótono e febre;
Fase III: aparente melhora, instalando-se, geralmente, no fim
da primeira semana, com diminuição da espasticidade;
Fase IV: incide, geralmente, aos 2 a 3 meses de vida, com sinais
sugestivos de paralisia cerebral.
•
Identifica a presença de anticorpos ou
complementos ligados à superfície das hemácias
• Adiciona o “soro de Coombs” (anticorpos antiglobulina humana) a uma gota de sangue
-Se positivo, observará aglutinação da amostra
-O teste poderá ser positivo após
hemotransfusão – Reação
aloimune
-Pode reagir a qualquer anticorpo (IgG, IgM)
• Margotto, PR; Paula MCA, Porto LC.
Hiperbilirrubinemia neonatal. In.Margotto PR.
Assistências ao Recém-nascido de Risco, ESCS,
Brasília, 3ª Edição, 2013, pg.506-516
Hiperbilirrubinemia Neonatal-2012
Autor(es): Paulo R. Margotto, Liu Campelo Porto, Ana Maria C.
Paula
• Icterícia Neonatal, Conceição Quintas, Albina Silva -
Consensos em Neonatologia
• Icterícia neonatal, disponível em
http://www.unasus.unifesp.br/biblioteca_virtual/esf/1
/casos_complexos/Danrley/Complexo_01_Danrley_Ict
ericia.pdf
Nota do Editor do site, Dr. Paulo R. Margotto
Consultem também! Estudando Juntos!
USO DO BILIRRUBINÔMETRO
Como usar o bilirrubinômetro transcutâneo (como escolher o
aparelho, qual padrão usar para interpretar resultados, uso em
fototerapia, uso em pré-termos, uso pós-alta)
Autor(es): O´Connor MC et al. Apresentação: Glenda G. Oliveira,
Kamila Vieira Silva,Osmar Rabelo. Discussão: Paulo R. Margotto
Para a bilirrubina transcutânea, o uso de um nomograma a partir
da bilirrubina transcutânea resulta em melhor predição de
significante hiperbilirrubinemia em recém-nascido a termo e
próximo do termo:estudo piloto
Autor(es): I. Mohamed, A.C,Blanchard, E. Delvin, J. Cousineau,
A. Carceller (Canadá). Apresentação:Amani M. Hamidah, Bárbara V.
Carneiro , Paulo R. Margotto
Encefalopatia bilirrubínica (Kernicterus): Aspectos
fisiopatológicos e clínicos
Autor(es): Paulo R. Margotto
 A abordagem agressiva dos RN pré-termos, eliminando os fatores
que transformam a bilirrubina em neurotoxina (hipoxemia,
acidose, hipoglicemia, infecção) e dos RN que nos chegam com
grave hiperbilirrubinemia (uso de 1g/kg de albumina seguida de
exsangüineotransfusão, fototerapia intensiva e hidratação
venosa) pode evitar seqüelas devastadoras. Atenção deve ser
dada à amamentação inadequada e a alta precoce das nossas
Unidades de RN com 35, 36 e 37 semanas (o risco destes RN
apresentarem hiperbilirrubinemia acima de 20mg% é 5 vezes
maior em relação ao RN a um RN de 40 semanas).
 O Kernicterus é devastador, porém, evitável.
Causas da volta do Kernicterus!
Kernicterus, ainda um desafio (Apresentação, 2006)
Autor(es): Paulo R. Margotto
Mudança de atitude: temos que nos preocupar com
a icterícia!
Kernicterus, ainda um desafio
• Causa da volta do Kernicterus
(AAP, 2004)
• Alta precoce (menos de 48h) sem seguimento ambulatorial dentro das 48 h
seguintes, especialmente em RN perto do termo (35 – 37 sem de gestação)
• Falha em conhecer aos níveis de BT em RN ictérico nas 1as 24 h de vida.
• Falha em reconhecer a presença de fatores de risco para hiperbilirrubinemia
• Subestimar a gravidade da icterícia, utilizando apenas a avaliação clínica
(visual)
www.paulomargotto.com.br
Tan, 1996
Kernicterus, ainda um desafio
• Causa da volta do Kernicterus
(AAP, 2004)
• Deixar de diagnosticar a presença de icterícia clínica
• Deixar de medir a BT em RN ictéricos francos ou de instalar fototerapia na
presença de níveis elevados
• Utilizar aparelhos de inadequados para fototerapia
• Deixar de utilizar bilirrubinômetros transcutâneos, de fácil manipulação por
todos os profissionais de saúde envolvidos. Eles apresentam uma correlação
linear com as dosagens invasivas.
• Falha em valorizar queixas familiares de icterícia, pobre sucção ou letargia.
www.paulomargotto.com.br
Tan, 1996
 Conclusões
 A volta do Kernicterus : alta precoce do RN próximo ao termo (35, 36
semanas) e RN de 37 sem
 Icterícia pelo leite Materno X Icterícia pela amamentação
 ET – para RN c/ hiperbilirrubinemia extrema que não respondem a
fototerapia intensiva
 Vigintofobia:deve ser mantida para os seguintes grupos
 Doença hemolítica
 RN de baixo Peso
 RN doentes
 RN com fatores de risco: Bil – neurotoxina
 Avaliar 1 – 2 dias após a alta precoce de RN próximo ao termo
 Avaliar a Bilirrubina Total no contexto da concentração de albumina sérica