Caso clínico:Icterícia neonatal
(incompatibilidade ABO com Coomb direto
+++)
Apresentação:Fernanda Reginatto Bau
Coordenação: Márcia Pimentel de Castro
Internato em Pediatria HRAS/HMIB 2014
Medicina – ESCS / 6º ano
www.paulomargotto.com.br
Brasília, 8 de abril de 2014
Doutoranda Fernanda Reginatto Bau
RN de APT, sexo Feminino, IG: 33sem+4dias
(de acordo com US precoce)
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Data de nascimento: 16/02/14 às 03:40h
Peso: 1990g
Estatura: 44cm
PC: 29 cm
IG capurro: 33sem+3d
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Parto espontâneo em boas condições de
vitalidade. TBR: 17 dias
Apgar: 8/9
Evoluiu com desconforto respiratório e
gemência discreta logo após o nascimento.
CONDUTA:
 Cuidados de rotina de SP
 CPAP facial FiO2 = 40%
História gestacional:
 Mãe:
27 anos, G1P1Ab0, procedente de
Valparaíso/GO
 Pré natal: 3 consultas iniciado no 3º trimestre
 Tipo sanguíneo: O negativo / Coombs INDIRETO
negativo
 Sorologias: sem informação no cartão de PN
 Internada no Alto Risco do HMIB (ROPREMA) em
30/01/14, com IG = 31 sem + 2 dias
Fez uso de ATB Ampicilina + Azitromicina por 3
dias e Amoxicilina + Azitromicina por 5 dias
Corticoterapia com Betametasona – 2 doses
RHOGAN em 11/02
Exame Físico após o nascimento:
 Reativo, com bom tônus, corado, hidratado,
acianótico, anictérico, leve esforço respiratório
associado a gemência ocasional
 AR: MV simétrico, sem RA
 Demais sistemas sem anormalidades
HD:
 RNPT+AIG
 Desconforto respiratório
CONDUTA:
 HV + CPAP nasal
 Hemocultura e iniciar Ampicilina e Gentamicina
Nas primeiras 24h de vida: persistia com
taquidispnéia, boa saturação com CPAP nasal,
sem outros achados, controle glicêmico normal
Raio-x de tórax: presença de discreto infiltrado
peri-hilar, pulmões normoinsuflados, IC normal
Com 30h de vida: icterícia 2+ em zona III e 1+
em zona IV
Melhora do desconforto respiratório.
CONDUTA: fototerapia intensiva (bilitron duplo),
imunoglobulina 1g/kg, colhidos exames para
avaliar necessidade de exsanguineotransfusão.
Colocado em HOOD 40%.
Tipagem sanguínea do RN: A positivo
Coombs direto: +++
Albumina: 3,5
 Bilirrubinas: T-10,53 / D- 0,44 / I- 10,09
 Hemograma:
Hemoglobina-16 / Hematócrito- 43,5% /
RDW-16,9% / Reticulócitos- 18,8%
Leucócitos- 14300 / Neut- 41 / Eos- 1 /
Mono- 3 / Linf- 55
Plaquetas- 267mil

Sem níveis para exanguineotransfusão.
Com 40h de vida: icterícia leve em zona III
Transferido para a UCIN de Planaltina com 55 horas de vida.
Com 72h de vida foram colhidos exames de controle:
Ca- 10,6 / K- 4,55 / Cl- 95 / Mg- 1,8
 Ur- 41 / Cr- 0,71 / TGO- 15 / TGP- 4 / Gli- 75
 Bilirrubinas: T- 9,06 / I- 8,15
 Hemograma:
Hemoglobina-11,7 / Hematócrito- 35%
Leucócitos- 8960 / Neutrófilos- 19%
Plaquetas- 387mil

CONDUTA: Suspensa 1 fototerapia ( bilitron)
Suspenso HOOD, desconforto respiratório resolvido.
Com 5 dias de vida: anictérico
Com 6 dias de vida: mantinha-se anictérico.
CONDUTA: Suspensa fototerapia.
Com 7 dias de vida: icterícia ++/4+ zona III
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



Ca- 11,6/ K- 4,88/ Na- 134/ Cl- 95/ Mg- 1,89
Bilirrubinas: T- 13,39 / I- 12,28
Hemograma:
Hemoglobina-11,8 / Hematócrito- 35,5%
Leucócitos- 13000/ Neut-15/ Linf-75/ Mono-6/
Eos-4
Plaquetas- 556mil
CONDUTA: Reiniciada fototerapia.
Com 9 dias de vida: suspensa fototerapia.
Com 11 dias de vida: alta hospitalar para
acompanhamento ambulatorial.
1.
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6.
7.
Como você classificaria esta icterícia?
Icterícia fisiológica ou patológica?
Qual o papel da dosagem de albumina no
acompanhamento de icterícia neonatal?
Quando indicar o uso de imunoglobulina
EV?
Quando indicar fototerapia?
Quando indicar exsanguineotransfusão?
Como avaliar a alta hospitalar de um RN
com icterícia?

Icterícia: coloração amarelada da pele,
mucosas e escleróticas devido a uma
elevação da concentração de bilirrubinas
séricas

Aumento da produção:
 Isoimunização Rh, ABO e subgrupos;
 Esferocitose hereditária;
 Deficiência enzimática do eritrócito:
piruvatoquinase e outras;
 Hematomas;
 Policitemia;
 Drogas (Vitamina K 3)

Aumento da circulação enterohepática:




Jejum prolongado
Sangue deglutido
Obstrução intestinal
Íleo paralítico (induzido por drogas)
G-6
PD;

Diminuição da conjugação:










Deficiência congênita da glucoronil-transferase;
Hipotireoidismo congênito;
Inibição enzimática;
Drogas e hormônios (novobiocina e pregnanediol);
Galactosemia (inicial);
Síndrome de Lucey-Driscol;
Leite humano;
Recém-nascido (RN) de diabética;
Prematuridade;
Síndrome de Down.

Icterícia fisiológica:
 Inicia-se após as 24h de vida
 No RN a termo
-níveis séricos até 13mg%
-pico entre 3º e 5º
-duração de 1 semana
 RN pré-termo
-níveis séricos até 15 mg%
-pico entre o 5º e 7º dia de vida
-duração até 2 semanas
Fatores de risco maiores
• Níveis de bilirrubina > P95 para a
idade em horas
– zona de risco alto
• Icterícia nas primeiras 24 horas
• Incompatibilidade sanguínea com
teste de Coombs directa positiva ou
outra doença hemolítica conhecida
• Idade gestacional de 35 –36
semanas
• Aleitamento materno (se perda
ponderal significativa)
• Cefalo-hematoma /Equimoses
significativas
• História de irmão com icterícia
neonatal que recebeu tratamento
• Asiático

Fatores de risco menores
• Níveis de bilirrubina P75-95 para a
idade em horas
– zona de risco intermédia-alta
• Idade gestacional de 37 –38
semanas
• Icterícia observada antes da alta
• História de irmão com icterícia
neonatal
• RN macrossómico filho de mãe com
diabetes
• Idade materna ≥ 25 anos
• Sexo masculino
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




Prematuridade e muito baixo peso
Acidose metabólica ou respiratória grave
(pH<7,15)
Hipoxia persistente (Pa O2<4 0mmHg)
Sepsis
Hipoalbuminemia (<2,5 g/dl)
Aumento da bilirrubina total >1mg/dl/h
Inicia-se antes de 24 horas de vida, bilirrubina
ultrapassa 13 mg% nos RN a termo e 15mg% nos
RN pré-termo e com formas eritrocitárias jovens
(reticulócitos) e anormais (eliptócitos e esferócitos)
 incompatibilidade ABO
 incompatibilidade Rh

Avaliação quanto à intensidade (expressa em
cruzes) e a abrangência da icterícia (zona de
Kramer):
Zonas dérmicas de progressão craniocaudal da icterícia:
1. Cabeça e pescoço
2. Tronco até umbigo
3. Hipogástrio e coxas
4. Pernas e braços
5. Mãos e pés, incluindo palmas e plantas

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



Dosagem de bilirrubinas (total e frações)
Determinação de grupo sanguíneo e Rh maternos e
do RN
Teste de Coombs direto do sangue do RN
Determinação do hematócrito
Contagem de reticulócitos (caso hematócrito
normal ou baixo)
Controle:
 Nos casos de icterícia precoce e hemólise
acentuada: dosagem de bilirrubinas e hematócrito
de 6 em 6 horas.
 Nos casos de icterícia tardia, controlar de 12/12
horas ou de 24/24h conforme a gravidade do caso

Bb é transportada no plasma sob a forma de diânion ligado
reversivelmente à albumina

O perigo para impregnação cerebral está na Bb livre (não ligada à
albumina), que geralmente não é dosada

Cada grama de albumina carreia 8,5mg de Bb. Assim sendo, se
albumina sérica = 3 a 3,5g/dl, é capaz de carrear 25 a 28mg%
de Bb
Stevenson e Wennbeg (1990) sugeriram um fator para previsão
da capacidade de ligação da Bb:
**RN a termo, saudável: 7X o nível de albumina (albumina = 3,5 ->
corresponde a uma Bb de risco de 24,5mg%)
** RN doentes ou baixo peso ao nascer: 5 a 6X a concentração de
albumina.


O uso da relação Bb / albumina é uma opção
clínica, não em substituição ao nível de BbT,
mas como uma informação adicional na
determinação do risco e indicação de
exsanguineotransfusão e pode pode oferecer
critérios concretos para o acompanhamento
de RNs ictéricos.



Promove transformação fotoquímica da bilirrubina nas
áreas expostas a luz (fotoisomerização e fotooxidação),
essas reações alteram a estrutura da molécula de
bilirrubina e permite que os fotoprodutos sejam
eliminados pelos rins ou pelo fígado sem sofrerem
modificações metabólicas
É eficaz na modificação de moléculas de bilirrubina
acumuladas no subcutâneo, o que ocorre com níveis de
BI>5-6mg%
Indicação dependerá dos níveis séricos de bilirrubina,
do tipo de icterícia (hemolítica ou não) e das
características do RN (idade gestacional peso de
nascimento e fatores de risco para Kernicterus)
INDICAÇÕES DE FOTOTERAPIA (RN A TERMO SAUDÁVEIS
SEM DOENÇA HEMOLÍTICA)
HORAS DE VIDA FOTOTERAPIA
24 – 48
>15
> 48
>18
INDICAÇÃO DE FOTOTERAPIA EM RECÉM NASCIDOS COM PESO
DE NASCIMENTO INFERIOR A 2500 GRAMAS (bilirrubina total)
Peso de
nascimento
<1500
1501-2000
2001-2500
24 – 48
horas de
vida
6
8
12
48 - 72
horas de
vida
8
10
14
72 - 96 > 96 horas
horas de
de vida
vida
8
8
10
10
14
14
Recomendada imediatamente (até 12h de vida) se RN
mostrar sinais de encefalopatia bilirrubínica ou:
- Hb < 12,5g%
- Hto < 40%
- Coombs Direto +
- BbT > 5mg% no sangue do cordão
- elevação dos níveis de BbT > 0,5mg%/h na doença
hemolítica pelo fator Rh, ou:
< 12h vida --> BbT > 10
< 18h vida --> BbT > 12
< 24h de vida --> BbT > 14

◦ Fatores de risco: doença hemolítica isoimune, deficiência de
glicose 6-fosfato desidrogenase (G6PD), letargia significante,
sepses, acidose, asfixia, instabilidade da temperatura, albumina
menor que 3g%
FOTOTERAPIA
TRANSFUSÃO
BILIRRUBINA TOTAL
SÉRICA PARA O
IDADE GESTACIONAL
BILIRRUBINA TOTAL
INÍCIO DE
(semanas)
SÉRICA (mg/%)
FOTOTERAPIA
(mg/%)
< 28 0/7
5-6
11-14
28 0/7 – 29 6/7
6-8
12-14
30 0/7 - 31 6/7
8-10
13-16
32 0/7 - 33 6/7
10-12
15-18
34 0/7 - 34 6/7
12-14
17-19
Descontinuar a fototerapia quando BT estiver 1–2
mg/mg% abaixo do nível que estava no início.


O seu uso diminuiu significativamente a
indicação de exsanguineotransfusão e de
fototerapia, tanto na incompatibilidade Rh
como ABO. Reduz a duração da fototerapia
e o tempo de hospitalização.
A gamaglobulina reduz a taxa de hemólise
pelo bloqueio de receptores Fc dos
macrófagos do sistema retículo-endotelial
neonatal, sítio de destruição dos eritrócitos.

O uso da globulina hiperimune pode estar
indicado tanto como profilático (nas primeiras
horas de vida, antes da ocorrência da
hiperbilirrubinemia), como nos casos de icterícia
precoce/ anemia por incompatibilidade ABO/Rh
com Coombs Direto +.
◦ Relato de enterocolite necrosante – administrar em 4
horas.

DOSE: 0,5-1 g / kg EV por 4-5 horas. repetir a
dose 24-48 horas após (a dose de 1g/kg mostrouse mais eficaz na redução da indicação da
exsanguineotransfusão).



Administração
enquanto
se
aguarda
a
exsanguineotransfusão
 Ligação à bilirrubina não-conjugada evita a
encefalopatia (kernicterus)
A albumina pode estar indicada em RN com DHPN
e hiperbilirrubinemia de grande vulto, antes ou
durante a exsanguineotransfusão
Hipoalbuminemia
+
critérios
de
exsanguinotransfusão:
pode
administrar-se
albumina a 10 % de 1–1,5 g/kg


Hidropsia fetal
Kernicterus
◦ Bilirrubina prejudica a homeostase do cálcio intracelular
(morte celular)
 Fase I: hipotonia, letargia e reflexo de sucção débil nos primeiros 2 a 3 dias
 Fase II: espasticidade, opistótono e febre
 Fase III: aparente melhora, instalando-se, geralmente, no fim da primeira
semana, com diminuição da espasticidade;
 Fase IV: incide, geralmente, aos 2 a 3 meses de vida, com sinais sugestivos
de paralisia cerebral

Bilirrubina e visão:
◦ possível lesão da via neural entre a retina e o córtex visua

Bilirrubina e audição:
◦ neuropatia auditiva que leva à distonia e atetose por
predileção da bilirribuna às células dessa via
AVALIAÇÃO DE ALTA

Margotto,
PR;
Paula
MCA,
Porto
LC.
Hiperbilirrubinemia neonatal. In.Margotto PR.
Assistências ao Recém-nascido de Risco, ESCS,
Brasília, 3ª Edição, 2013, pg.506-516.
Hiperbilirrubinemia Neonatal-2012 (Incluindo Tabela para RN <35 semanas)
Autor(es): Paulo R. Margotto, Liu Campelo Porto, Ana Maria C. Paula


Icterícia Neonatal, Conceição Quintas, Albina Silva Consensos em Neonatologia
Uso Terapêutico da albumina, Larissa Caetano residência em Pediatria HMIB, julho 2012
Consultem também (Dr. Paulo R. Margotto
Imunoglobulinas-Indicações e efeitos colaterais (link para doença
hemolítica isoimune neonatal )
Autor(es): Ellen de Souza Siqueira
Uso de imunoglobulina na hiperbilirrubinemia neonatal por
incompatibilidade Rh e ABO





-O seu uso diminuiu significativamente a indicação de exsanguineotransfusão e
de fototerapia, tanto na incompatibilidade Rh como ABO.
A gamaglobulina reduz a taxa de hemólise pelo bloqueio de receptores Fc dos
macrófagos do sistema retículo-endotelial neonatal, sítio de destruição dos
eritrócitos. INDICAÇÃO:
O uso da globulina hiperimune pode estar indicado tanto como profilático (nas
primeiras horas de vida, antes da ocorrência da hiperbilirrubinemia) e, como
preconiza a Academia Americana de Pediatria ,nos casos de icterícia precoce/
anemia por incompatibilidade ABO/Rh com Coombs Direto + . Há relato de
ocorrência de enterocolite necrosante com o uso de imunoglobulina, devido a alta
hiperviscosidade da solução, com aumento do risco de trombose intestinal,
devendo ser administrada com pelo menos 4 horas.
Observou-se que quanto mais tardio o uso da globulina mais tempo de
fototerapia foi necessário.
DOSE: 0,5-1 g / kg EV por 4-5 horas. repetir a dose 24-48 horas após ( a dose
de 1g/kg mostrou-se mais eficaz na redução da indicação da
exsanguineotransfusão
Icterícia no recém-nascido:A fototerapia profilática previne a
hiperbilirrubinemia em neonatos com incompatibilidade ABO e teste de
Coombs positivo?
Autor(es): Yaseen H et al. Larissa Rocha Reis, Mariana Regis Jansen, Paulo R.
Margotto


Fototerapia profilática, quando aplicada nas 1ªs 24 horas de vida em
neonatos com Coombs + e incompatibilidade ABO, está associada a
um significante decréscimo na TSB nas 24 e 48 horas de vida. No
entanto, esse resultado não possui benefício clínico sustentável;
Verifica-se, portanto que os presentes resultados não dão suporte
para o uso da fototerapia profilática com Coombs + e
incompatibilidade ABO. A freqüente monitorização do TSB e a
fototerapia de resgate precoce são uma estratégia de manejo
adequado para esses pacientes.