Haja luz – mas deveria ser menos?
Let there be light – but should there be less?
Hansen TWR
J Perinatol 2012;32:649-651
Apresentação: Larissa R. S. Oliveira, Jeanne B. da Silveira,
Aline N. Batista e Amanda A. Rocha
Coordenação: Paulo R. Margotto
www.paulomargotto.com.br
Brasília, 28/9/2012
 A importância da descoberta dos benefícios da luz na icterícia
neonatal é um clássico na história da Medicina
 Em 1958, pela preocupação em relação à possível toxicidade dos
fotoprodutos da bilirrubina, feito um estudo inicial que não
havia encontrado nenhum efeito adverso (Cremer RJ et. Al 1958; Franklin AW,
1958)
 1965 um estudo mais elaborado também não encontrou
nenhuma evidência de toxicidade, in vitro ou in vivo (Broughton PMG
et. al, 1965)
 Nos anos 80, estudos concluíram que a fototerapia era efetiva na
prevenção e no controle da icterícia neonatal (Brown AK et. al, 1985; Lipsitz PJ
et. al, 1985)
 Se sabia ser a bilirrubina um importante antioxidante, cuja
redução poderia trazer efeitos adversos
(Stocker R et. al, 1987)
 Apesar disso, tem sido considerado um tratamento inócuo
 Foi levantado a possibilidade, inclusive, de que a
fototerapia teria efeitos benéficos/protetores mesmo na
ausência de redução no nível sérico da bilirrubina
(McDonagh AF et. al, 1985; Hansen TWR, 2011)
 A aplicação clínica da fototerapia de fato apresenta grandes
variações
 Um estudo recente, porém, veio para nos fazer repensar ou
atentar sobre a icterícia neonatal, particularmente em neonatos
com extremo baixo peso ao nascimento
(Morris BH et. al. Aggressive vs conservative phototherapy for infants with
extremely low birth weight, 2008)
 Comparou-se fototerapia agressiva X conservadora em neonatos
com extremo baixo peso ao nascimento
 Fototerapia agressiva reduziu significativamente as taxas de
comprometimento neurológico
 Porém, as taxas de mortalidade foram incrementadas quando
avaliados neonatos entre 501 e 750g (risco realtivo de 1,19)
OU SEJA
 A probabilidade de complicações neurológicas foi
reduzida com o uso de fototerapia agressiva em ambos
os grupos (501 a 750g e 751 a 1000g)
MAS
 taxas de mortalidade foram incrementadas quando
avaliados neonatos entre 501 e 750g (risco relativo de
1,19; IC a 95%:1,01-1,39), com probabilidade estimada
de 99% de aumento de mortalidade(Tyson et al, 2012)
ENTÃO...
 Concluiu-se que os riscos e benefícios da fototerapia
não devem ser considerados os mesmos quando se
comparam os neonatos de muito baixo peso e aqueles
mais maduros
 E sugere outras abordagens terapêuticas, como a
fototerapia com menores níveis de irradiação
CITANDO O ARTIGO EM QUESTÃO
 4 dos maiores especialistas mundiais em icterícia
neonatal fizeram sugestões para o manejo dessa
condição em neonatos <35 sem
(Drs. Maisels, , Watchoko, Bhutani e Stevenson)
 Porém deixam claro que os conhecimentos nessa área
ainda são muito escassos, não permitindo a
formulação de uma diretriz baseada em alto grau de
evidência
(Maisels MJ et. al. An approach to the management of hyperbilirubinemia in the
preterm infant less than 35 weeks of gestation. J Perinatol, 2012)
QUESTIONAMENTO LEVANTADO
 As decisões sobre o tratamento devem ser estar de
acordo com os caprichos do médico assistente
OU
 Os bebês estariam melhor assistidos com condutas
mais uniformes?
 Precisamos começar a pensar na fototerapia como uma
droga que deve ser administrada na dose adequada
(Morris BH et. al, 2008; Tyson JE et. al, 2012)
ARTIGO EM QUESTÃO
(Maisels MJ et. al. An approach to the management of hyperbilirubinemia in the preterm infant less than 35
weeks of gestation. J Perinatol, 2012)
 Esse artigo promove uma revisão da extensão e
limitação dos nossos conhecimentos, e os aspectos que
norteiam a decisões terapêuticas
 E apresenta sua sugestão de tratamento na forma de
uma tabela, com citações que corroboram os números
atuais
 E as condutas devem estar associadas à idade e ao peso
de nascimento
 As recomendações são baseadas em opiniões de
especialistas
Questões já levantadas que serão
analisadas...
 Recomenda a fototerapia em níveis menores do que
outros haviam optado
 Em neonatos <750g, começar fototerapia com menor
irradiação e aumentar somente se houver falha na
manutenção da bilirrubina em níveis adequados
Relembrando dados
 A fototerapia agressiva e conservadora diferiram
quanto aos níveis de bilirrubina no início da terapia.
Sendo a taxa de irradiação a mesma para ambos, houve
diferença a duração da exposição a luz(maior na
agressiva)
CRÍTICAS
 Então a mortalidade deveria associar-se à duração, e
não à intensidade da fototerapia
 Com isso em mente...
 A recomendação de iniciar a fototerapia com menor
taxa de irradiação em neonatos <750 g necessita ser
melhor discutida
CRÍTICAS
 É necessário também questionar o uso da fototerapia
profilática X terapêutica, pois diferem quanto ao
tempo de tratamento
 Poderíamos afirmar que o tratamento da icterícia
neonatal deve ser tão breve quanto possível, mas
maximamente eficaz durante períodos de
exposição?
CONCLUINDO
 O artigo em questão (Maisels MJ et. al. An approach to the
management of hyperbilirubinemia in the preterm infant less than 35 weeks of
atesta a complexidade em relação à
conduta frente a icterícia neonatal, e acrescenta muito
ao conhecimento relativo a esse assunto.
 Porém, como é comum em ciência, importantes
questões continuam sem resposta
gestation. J Perinatol, 2012)
Tabela. Sugestão de uso de fototerapia e de transfusão em
crianças pré-termo < 35 semanas de idade gestacional.
(Maisels MJ et. al. An approach to the management of hyperbilirubinemia
in the preterm infant less than 35 weeks of gestation. J Perinatol, 2012)
FOTOTERAPIA
TRANSFUSÃO
BILIRRUBINA TOTAL
SÉRICA PARA O
INÍCIO DE
FOTOTERAPIA
(mg/dL)
BILIRRUBINA TOTAL
SÉRICA (mg/dL)
5-6
11-14
28 0/7 – 29 6/7
6-8
12-14
30 0/7 - 31 6/7
8-10
13-16
32 0/7 - 33 6/7
10-12
15-18
34 0/7 - 34 6/7
12-14
17-19
IDADE GESTACIONAL
(semanas)
< 28 0/7
Uma abordagem para o manejo da
hiperbilirrubinemia no prematuro menor que 35
semanas
Autor(es): Maisels MJ, Watcho JF, Buthani VK and
Stevenson DK . Apresentação: Amanda A. Rocha, Aline N.
Batista, Larissa R. S. de Oliveira, Jeanne B. da Silveira ,
Paulo R. Margotto
Consultem também:
Icterícia no pré-termo ((4ª Jornada de
UTI Pediátrica e Neonatal da SPSP ,
Maternidade Sinhá Junqueira, Ribeirão
Preto,SP, 29/9/2012)
Autor(es): Paulo R. Margotto
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OBRIGADO!
Dr. Paulo R. Margotto, Ddas Larissa R. S. Oliveira, Jeanne B. da Silveira,
Aline N. Batista e Amanda A. Rocha