HIPERBILIRRUBINEMIA INDIRETA
NEONATAL:KERNICTERUS, AINDA UM DESAFIO
Paulo R. Margotto
Prof. do Curso de Medicina da Escola Superior de Ciências da
Saúde/SES/DF
Kernicterus, ainda um
Desafio
Autor (s): Paulo R. Margotto
- Exsanguineotransfusão • Toxicidade da bilirrubina às células dos gânglios da
base e diversos núcleos do tronco cerebral
– Gânglia Basal
Áreas de maior uso de O2
– Núcleos Talâmicos
– Córtex Hipocampal
• Fatores que predispõem:
– Hipoglicemia
- Acidose
– Hipotermia
- Hipoxia
– Infecção Bacteriana
- Hipoalbuminemia
– Drogas: Benzoatos, ceftriaxona, sulfixazol, ibuprofeno
(competição da alb/bil)
Margotto, www.medico.org.br Maisels (2002), Hallamek (1997), Volpe (1995)
- Exsanguineotransfusão • Encefalopatia Hiperbilirrubínica ou Kernicterus
Prevenivel Lesão cerebral Severa pela hiperbilirrubinemia
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- Exsanguineotransfusão • Anos 40 e 50: Alta freqüência/associada a eritroblastose e
ocasionalmente a Doença Hemolítica ABO
• Uso de Exsanguineotransfusão (ET) – Redução significativa do
Kernicterus
-Uso de Imunoglobulinas Rh: prevenção da sensibilização
-Uso de fototerapias mais potentes
• Significativa da realização da ET: RN a termo e RN pré-termo
-1957 – 1961/1980 – 92: 43/10000 – 5/10000
-< 1500g: 1983 (Holanda): ET - 2,8%
1985 – 1989 (Carolina): ET – 0,24%
1988 – 1997 (Michigan): ET – 0%
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Maisels (2002), Maisels (2001),
Valaes (1996), Keenan (1983)
- Encefalopatia hiperbilirrubínica ou Kernicterus
• Com a publicação das Normas da AAP ( p/RN termo saudáveis)
ET: 0,2%
0,03% (p< 0,001)
• A tendência da da ET – Tanto para o RN a termo, como RN
pré-termo
• EUA (1984 – 2001): 90 Casos de Kernicterus em RN
Problema de saúde pública nos EUA
• Dinamarca (1994 – 1998): 6 Casos de Kernicterus
Não havia registro há 20 anos !
• Características: - RN a termo
- RN próximo do termo
- Níveis elevados de bilirrubina (39 a 49,7 mg%)
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Maisels (2002), Seidman (2001),
Ebessen (2000), Bhutani e Johnson (2003)
- Encefalopatia hiperbilirrubínica ou Kernicterus
• Causas da volta do Kernicterus
– Ocorre mais icterícia severa hoje do que nos anos 60 e 70
– 1960: 0,8% - BT > 20 mg%
– 1999: 2% - BT > 20 mg%
– Percentil 95% para BT RN normais > 72 – 96 h: 15 e 17,5 mg%
– Amamentação ao seio: 3 a 6 X p/ icterícia moderada a severa
1/3 destes RN – hiperbilirrubinemia entre 6º - 14 º dia (12 a 20 mg%)
Icterícia pela amamentação (inadequada amamentação)
Icterícia pelo leite humano (prolongamento da icterícia
fisiológica)
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Maisels (2002), Osborn (1984),
Schineider (1986), Gartner (2001)
- Encefalopatia hiperbilirrubínica ou Kernicterus
• Amamentação ao Seio: Alterou a História Natural da Icterícia
– O pico da bilirrubina é atingido com 96 h (não mais com 72h)
– Os níveis de risco: não
antes de 7 dias
– 59 de 61 RN c/ Kernicterus (Johson e Butani): amamentavam
– Inadequada ingesta – Circulação enterohepática da bilirrubina
RN próximo ao termo: - Alta nas 1ª 48 h de vida
(nos anos 60- 70: 3 a 4 dias)
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- Encefalopatia hiperbilirrubínica ou Kernicterus
– Maior atenção:
– Bilirrubina entre 6-8 mg%: 20 – 40% não vêem icterícia
(o olho é relativamente insensível ao amarelo)
-TcB (Bil transcutãnea):-BiliChek (menor acurácia >15mg%e
<35sem); -JM-103: sobrestima; menor acurácia <35sem)
– Estimativa Bilirrubina: Extensão Caudal
• Face: 5mg%
• Tórax: 10 mg%
• Abdômen: 12mg%
• Palmar e Solar: > 15 mg%
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Maisels (2002), Gartner (2001),
Poland (2002), Porter (2002),Stevenson,2004
ICTERÔMETRO
- Encefalopatia hiperbilirrubínica ou Kernicterus
• RN próximo do termo:
–35, 36, 37 semanas
• Sistema de Conjugação de bilirrubina imatura
• Não se alimentam/vigorosamente
(ingerem menos calorias)
• Risco de 5% para bilirrubinas > 20mg% x 1% (RN 40 sem)
• Se receberam alta com 48h: Revisão com 2 – 3 dias
e não com 1 – 2 semanas
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Newman (1999), Maisels (2002)
- Encefalopatia hiperbilirrubínica ou Kernicterus
• Poland (2002): 2 publicações influenciaram o modo de pensar
dos Pediatras sobre icterícia
– 1983 (Watchko e Oski): Bil > 20mg% - vigintifobia
Bilirrubina > 20 mg% - em RN a termo saudável – sem fundamento
• 1992 (Newman e Maisels): Bil entre 0 – 29,2mg% sem
correlação com o desenvolvimento neurocomportamental
no RN a termo- ET > 25 mg%
• 1994 – AAP – ET > 25 mg% a 30 mg% para RN a termo
saudáveis s/ hemólise
Aparente desvio do Pediatra
- RN com hemólise oculta
Tratados como iguais
- RN prematuro
- RN não se alimentando adequadamente
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- Encefalopatia hiperbilirrubínica ou Kernicterus
• Buthani e cl (1999): 2840 RN normais a termo/próximo do termo
CD negativo – Bili-mapa risco de hiperbilirrubinemia
• Zona de alto risco: > P95: Risco: 14
• Zona Intermediaria: P75 – P95
– P 75 – P95 – Alto Risco
: Risco: 3,2
– P40 – P75 – Baixo Risco : Risco: 0,48
• Zona de Baixo Risco: < P40 : Risco: 0
O Bili-mapa permite a individualização do segmento do RN
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- Encefalopatia hiperbilirrubínica ou Kernicterus
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KERNICTERUS
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
• Fase inicial:
– Leve estupor ( letargia, sonolência).
– Leve hipotonia, pobreza de movimentos.
– Sucção pobre, leve choro estridente.
– Apnéia com bradicardia (1ª semana de vida)
resposta auditiva evocada: medida neurofisiológica não
invasiva da neurotoxicidade da bilirrubina; proximidade do
sistema neural auditivo com o centro respiratório ( a
disfunção do tronco cerebral explicando a apnéia)
Encefalopatia bilirrubínica e apnéia no recémnascido prematuro
Autor (s): Amin SF, et al. Resumido:Dr. Paulo R.
KERNICTERUS
•
MANIFESTAÇÕES
CLÍNICAS
• Fase intermediária:
– Estupor moderado: irritável.
– Tônus variável, geralmente aumentado, alguns
com retrocolo-opistótono.
– Alimentação mínima e choro estridente.
Giselle Ma Araújo Felix e Vivian Gabrielle B. Amorim/ESCS/SES/DF
KERNICTERUS
•
MANIFESTAÇÕES
CLÍNICAS
• Fase avançada:
– Estupor profundo a coma.
– Tônus geralmente aumentado; retrocoloopistótono pronunciado.
– Sem alimentação, choro histérico.
Giselle Ma Araújo Felix e Vivian Gabrielle B. Amorim/ESCS/SES/DF
KERNICTERUS
•
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
• Fase crônica:
– Anormalidades extrapiramidais: atetose(acometimento do globo
pálido)
– Anormalidades no olhar: olhar fixo para cima.
– Distúrbios intelectuais: retardo mental.
– Após período de aparente melhora
– Paralisia cerebral:
-grupo globo pálido e núcleos subtalâmicos (severa
hiperbilirrubinemia):espasticidade,movimentos atetóticos
-grupo tálamo-putamen (asfixia):menor habilidade mental,convulsões
intratáveis
Giselle Ma Araújo Felix e Vivian Gabrielle B. Amorim/ESCS/SES/DF
KERNICTERUS
Ultra-sonografia cerebral
A
B
Em
(A), hemorragia subependimal. Em (B), com 50 dias de vida,
hiperecogenicidade bilateral e simétrica em ambos globos pálidos (setas) (Govaert e cl.
Pediatrics. 2003 Dec;112(6 Pt 1):1256-63)
KERNICTERUS
Ressonância Magnética
Lesão nos núcleos subtalâmicos. (A) Paciente 8 aos 12 dias evidenciando sinal de alta intensidade anormal no
globo pálido (seta horizontal) e subtálamo (seta vertical). (B): RM (fluid attenuated inversion recoveryFLAIR-) no paciente 3, aos 22 meses, evidenciando sinal de alta intensidade anormal subtalâmico (seta
vertical) e globo pálido (seta horizontal) (Govaert e cl. Pediatrics. 2003 Dec;112(6 Pt 1):1256-63)
Neuroimagem no Kernicterus
Autor (s): Paulo R. Margotto
KERNICTERUS
Ressonância Magnética
RN a termo (39semanas, 5dias);84 hs de vida. Deu entrada na
EM de Pediatria com 84 hs-Bilirrubina de 57mg%-Opístótono
Hipertonia. Exsanguineo (2)-Deficiência de glicose 6 fosfato? (Paulo
R. Margotto/HRAS-junho de 2006)
- Causas da Redução do nº de ET
• Fototerapia de alta intensidade: Reduz a bilirrubina 1 –2 mg%
dentro de 4 – 6 h
– A molécula de bilirrubina absorve luz visível entre 350nm e
520nm (pico: 450 a 475nm)
– Luz branca: Amplo espectro de emissão (380-770nm)
– Luz Azul (special blue): Possui 45% a mais de energia na
faixa de onda entre 400 – 490 nm do que as lâmpadas
fluorescentes brancas: mais eficaz
• Cor cianosada no RN (Manter sob oximetria de pulso)
• Náuseas, vertigens, visão ofuscada
– Irradiância: Dose mínima: 4 w/cm2/nm
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De Carvalho (2001), Maisels (2001), Stevenson,2004
- Encefalopatia hiperbilirrubínica ou Kernicterus
• Causas de Redução do nº de ET
Fototerapia de Alta Intensidade
• Fototerapia bilispot:Irradiância: 25 – 35 w/cm2/nm
• RN < 2500 g
• RN maiores duas fototerapia
(halos tangenciais)
• 40 – 50 cm do RN
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- Encefalopatia hiperbilirrubínica ou Kernicterus
• Causas de Redução do nº de ET
Fotorerapia de Alta Intensidade
Fototerapia bilibranket (fototerapia de fibra ótica)
- Colchão luminoso
- Irradiância: 25 e 60 w/cm2/nm
- Usado como coadjuvante
- Biliberço: Irradiância: 19 w/cm2/nm
- D Carvalho: Luz fluorescente branca
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- Encefalopatia hiperbilirrubínica ou Kernicterus
• Indicação de Fototerapia
• RN a termo, saudáveis, sem Doença Hemolítica
Horas de Vida
BI
24 – 48 h
> 15
> 48 h
> 18
• RN < 2500g ao nascer c/ 24 h de vida não são saudáveis
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Campelo, (2004)
- Encefalopatia hiperbilirrubínica ou Kernicterus
• Indicação de Fototerapia
• RN < 2500 g ao nascer
Peso (g)
24-48h
72-96h
> 96 h
< 1500g
6
8
8
15001-2000
8
10
10
2001-2500
12
14
14
• Fototerapia Precoce: RN < 1000g – BI de 5 – 6 mg%
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Campelo, (2004)
A fototerapia profilática previne a hiperbilirrubinemia em
neonatos com incompatibilidade ABO e teste de Coombs
positivo?
( Does Prophylactic Phototherapy Prevent Hyperbilirubinemia in Neonates
with ABO Incompatibility and Positive Coomb´s Test?)
Yaseen H, Khalaf M, et al. ( Al Qassimi Hospital, Sharjab, United Arab Emirates)
Journal of Perinatology 2005; 25: 590-594
Larissa Rocha Reis – 01/0045
Mariana Regis Jansen – 01/0058
Internas ESCS/FEPECS/SES/DF
Brasília, 06 de setembro de 2005
Icterícia no recém-nascido:A fototerapia profilática previne a
hiperbilirrubinemia em neonatos com incompatibilidade ABO e teste de
Coombs positivo?
Autor (s): Larissa Rocha Reis, Mariana Regis Jansen, Paulo R. Margotto
Conclusão
• Fototerapia profilática, quando aplicada nas 1ªs 24
horas de vida em neonatos com Coombs + e
incompatibilidade ABO, está associada a um
significante decréscimo na TSB nas 24 e 48 horas
de vida. No entanto, esse resultado não possui
benefício clínico sustentável;
• Verifica-se, portanto que nossos resultados não
dão suporte para o uso da fototerapia profilática
com Coombs + e incompatibilidade ABO. A
freqüente monitorização do TSB e a fototerapia
de resgate precoce são uma estratégia de manejo
adequado para esses pacientes.
- Encefalopatia hiperbilirrubínica ou Kernicterus
• Exsanguineotransfusão
• Objetivos:
– Substituição de eritrócitos sensibilizados
(2 volemias: removam 85% das hemácias)
– Remover o excesso de Bilirrubinas ( 50%)
– Duração: 1 – 2 h
– Mortalidade: < 1% (nos anos 60: 8%)
– Complicações: Arritmias, assistolias, tromboses, embolias,
(12%)
septicemias, hemorragias, hipoglicemia,
hipocalcemia, ECN, anemia tardia
Antes da ET – Usar fototerapia de alta intensidade
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HalameK (1997), Facchini(2000),
Jackson (1997), Porter (2002)
- Encefalopatia hiperbilirrubínica ou Kernicterus
• Indicação de Exsanguineotransfusão
• Muito precoce até 12h:
– Hg < 12,5g%
- Htc < 40%
– CD +
- Bil indireta > 5 mg% (cordão)
–
Bil Indireta > 0,5 mg%/h
• Hidrópico:
• ET parcial com conc hemácias (Htc = 65%)
(estabilização: VM (parâmetros mais elevados);drogas vasoativas)
• ET com 1 volemia com sangue total mais tarde
ICC ; não hipovolêmicos
Não utilizamos albumina antes da ET o
transitório da
bilirrubina pode risco de Kernicterus
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Campello (2004), Resende (2004)
- Encefalopatia hiperbilirrubínica ou Kernicterus
• Indicação de Exsanguineotransfusão
• Precoce: - Nascidos até 24 h de vida:
– Bilirrubina Indireta > 0,5 mg%/h
Horas de Vida
BI
< 12 h
> 10
< 18 h
> 12
< 24 h
> 14
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Campello (2004)
-Indicação de ET
Tardia
• RN com peso ao nascer < 2500g
Peso ao Nascer
Gramas
Sem Complicação
Com complicação
Bilirrubina Indireta (mg%) Bilirrubina Indireta (mg%)*
< 1000 g
10
10
1000 – 1249 g
13
10
1250 – 1499 g
15
13
1500 – 1999 g
17
15
2000 – 2499 g
18
17
> 2500 g
22
20
De forma geral, para os RN pré-termos, a ET deve ser realizada
quando a bilirrubina sérica atingir a metade da idade gestacional
(Não realizamos ET com nível de bilirrubina abaixo de 10 mg%
* Complicação: Sepses, hipoxemia, acidose
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De Carvalho (2001), Maisels (2001)
- Encefalopatia hiperbilirrubínica ou Kernicterus
• Indicação de Exsanguineotransfusão
• Tardia:
– RN a termo avaliar
• Idade Gestacional / Peso ao nascer
• BI > 22 mg% ( AAP: >25 mg%)
• Se hemólise ou doença, o nível é 20 mg%
• RN a termo saudável que chega a Unidade com BI > 20 mg%
– Fototerapia de Alta intensidade
– 2 bilispot
• Repetir o nível sérico de bilirrubina 6 h após
RN com Kernicterus: Remover bilirrubina do cérebro
minimizar a SEVERIDADE da lesão cerebral irreversível
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Campello (2004), Johson e cl,2001
Outras Intervenções
• Gamaglobulina endovenosa:
• Bloqueio de receptores Fc do Sistema reticuloendotelial veloc hemólise
• Associar com fototerapia eficaz
• 1g EV (única): * ET (RR = 0,23 – Rh / 0,38 – ABO)
* Fototerapia
• Usamos no RN com doença hemolítica com CD +
– Fenobarbital:
• Sem valor
• Com a fototerapia: não mais eficaz que a fototerapia isolada
– Metaloporfirina:
• Inibição competitiva da hemo-oxigenase
• 6 μmol/Kg/dose: Elimina a necessidade de foto em RN de risco
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Ergaz eArad (1993), De Carvalho (2001)
Gottstein e Cooke (2003), Kappsa (2001)
Conclusões
• A volta do Kernicterus : alta precoce do RN próximo ao termo
(35, 36 semanas) e RN de 37 sem
• Icterícia pelo leite Materno X Icterícia pela amamentação
• ET – para RN c/ hiperbilirrubinemia extrema que não respondem a
fototerapia intensiva
• Vigintofobia:deve ser mantida para os seguintes grupos
– Doença hemolítica
– RN de baixo Peso
– RN doentes
– RN com fatores de risco: Bil – neurotoxina
• Avaliar 1 – 2 dias após a alta precoce de RN próximo ao termo
O Kernicterus é devastador, porém, evitável
Muito Obrigado pela Atenção
Os Recém-Nascidos Agradecem !!!