KERNICTERUS
Diego Vilela Santos – interno HRAS
Keller José G. Neto - interno HRAS
Escola Superior de Ciências da Saúde/ESCS/SES/DF
Coordenação: Paulo R. Margotto
www.paulomargotto.com.br
Fisiologia
FISIOLOGIA

80 – 85% proveniente da quebra de eritrócitos maduros

10 – 15% proveniente da medula óssea e baço

O Recém-nascido (RN) produz 8-10mg de bilirrubina por
kg/dia

BI (bilirrubina indireta) tem afinidade pelo tecido nervoso
ICTERICIA

Percepção clinica da hiperbillirubinemia quando
níveis séricos ultrapassam 5-7mg%

Monitorização dos RN

Diagnóstico deve ser feito nas primeiras horas
(alta precoce e aparecimento tardio dificultam a
abordagem)
Causas
EFEITOS TOXICOS DA BILIRRUBINA







Inibe enzimas mitocondriais e a síntese protéica
Interfere na síntese de DNA
Inibe captação de Tirosina
Inibe função do receptor do canal iônico
- interfere nos sinais neuroexcitatorios
- impede condução nervosa
Aumenta níveis de lactato
Diminui níveis de glicose celular
Impede metabolismo glicose cerebral
Abordagem do paciente com
hiperbilirrubinemia



Anamnese Mãe:
Isoimunização,Hiperbilirrubinemia
familiar,Infecções Perinatais, Drogas, Sepse
Exame do RN: Hepatoesplenomegalia, anemia,
policitemia, extravasamentos de sangue
Laboratorial:mãe:ABO,Rh; RN: Coombs
Direto,BT(bilirrubina total) e frações,Hemograma
Abordagem do paciente com
hiperbilirrubinemia

Evolução Laboratorial:
- aumento da bilirrubina > 0,5mg/dl por hora (4 a
8 hs)
- aumento > 5mg/dl em 24 hs
- > 15 mg/dl RN a Termo ou > 20 no RN PréTermo
- persistência > 10 dias no RN Termo e > 20 RN
Pré-Termo
KERNICTERUS

Deposição de bilirrubina nos gânglios
basais e nos núcleos do tronco cerebral
-gânglia basal
-núcleos talâmicos
-córtex hipocampal
Introdução
Anos 50 - 70s: Tratamento agressivo
 Anos 80 – 90s: Tratamento desnecessário
 Pediatras menos propensos a tratar a
icterícia
 Aumento do numero de Kernicterus
 Investimento em prevenção, detecção e
tratamento

FATORES DE RISCO


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

Hemólise
Prematuridade
Baixo peso
Sepse
Hipoalbuminemia
Acidose
Hipotermia
Hipoglicemia
Drogas
FATORES DE SOBRECARGA







circulação entero – hepática
Hematomas
Cefalotomas
Hemorragia peri interventricular
Policitemia
RN PIG (pequeno para a idade gestacional)
Transfusão intergemelar
MANIFESTAÇÕES CLINICAS
Praagh, 1961:
1. Fase I: hipotonia, letargia e reflexo de sucção
débil nos primeiros 2 a 3 dias;
2. Fase II: espasticidade, opistótono e febre
3. Fase III: aparente melhora,geralmente, no fim
da primeira semana, com diminuição da
espasticidade
4. Fase IV: incide, geralmente, aos 2 a 3 meses
de vida, com sinais sugestivos de paralisia
cerebral.
ENCEFALOPATIA CRÔNICA

Primeiro ano: atraso do desenvolvimento
neuropsicomotor, choro agudo, hipotonia,
reflexos profundos vivos

Segundo ano ou mais: sinais
extrapiramidais, distúrbios oculares e
alterações da audição
Dr. Sérgio Henrique Veiga – Neuropediatria HRAS
ENCEFALOPATIA CRÔNICA
Sinais extrapiramidais: por volta dos 18
meses (até 8 anos),variáveis em
intensidade e freqüência
 Coreoatetose
 Variáveis com a emoção e movimentos
voluntários
 Associação:ataxia, posturas
estereotipadas dos membros, quadriplegia
e diplegia

Dr. Sérgio Henrique Veiga – Neuropediatria HRAS
Explicação da coreoatetose:
As duas principais saídas do corpo estriado (núcleo caudado, putamen
e globo pálido), as vias estriatopalidal direta e indireta, modulam a saída
da gânglia basal para as vias talamocorticais. Hipercinesias e
discinesias podem ser causadas por uma diminuição da saída do globo
pálido interno. No kernicterus, a lesão aos núcleos subtalâmicos e globo
pálido pode reduzir a excitação do globo pálido interno/ substancia
negra, desinibindo a ativação motora tálamo-cortical, resultando assim
no aparecimento de movimentos atetóticos. Ou seja, a destruição das
saídas do globo pálido reduz o influxo inibitório ao tálamo motor e
a desinibição do tálamo leva aos movimentos excessivos da
atetose e a distonia do kernicterus. Os defeitos na função dos
gânglios basais (às vezes denominados lesões extrapiramidais) são
caracterizados por alterações do tônus muscular, pobreza de
movimentos voluntários (acinesia) ou movimentos involuntários
anormais (discinesias).
Neuroimagem no Kernicterus
Autor(es): Paulo R. Margotto
ENCEFALOPATIA CRONICA





Convulsões freqüentes
EEG (eletroencefalograma) normal
Surdez freqüente, geralmente sons de alta
freqüência
Paralisia do olhar conjugado para cima,
estrabismo e sol poente
60% QI acima de 70; 37% QI acima de 90%
(dificuldades na avaliação)
Dr. Sérgio Henrique Veiga – Neuropediatria HRAS
KERNICTERUS
kERNICTERUS
RM com 38 semanas de idade gestacional pós-concepção,
evidenciando sinal de alta intensidade anormal no globo pálido
(setas) em T1, mas não observado em T2
Preditores de Risco para Icterícia
Severa
Alta precoce (bilirrubina total > 5mg% no
dia 1,risco aumentado em 36x)
 Readmissão:necessidade de fototerapia
 Aparelhos recentes: medida transcutânea
da concentração de bilirrubina
 CO e Bilirrubina: produção equimolar

Preditores de Risco para Icterícia
Severa
Preditores de Risco para Icterícia
Severa
DIAGNÓSTICO

Nível de bilirrubina

Potencial evocado do tronco cerebral

Exames de neuroimagem
- TC normal em 67%
-R normal em 50%
Dr. Sérgio Henrique Veiga – Neuropediatria HRAS
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Encefalopatia hipóxio isquêmica

Má formações

Prematuridade
Prevenção


Redução da circulação entero hepática
- Aumento do numero de mamadas
excreção mais rápida
Inibição da produção de Bilirrubina:
- Metaloporfirinas:inibe heme
oxigenase
Prevenção
Gamaglobulina endovenosa:
Bloqueio de receptores Fc do Sistema reticuloendotelial ↓velocidade de hemólise
Associar com fototerapia eficaz
1g EV (única): ET (RR = 0,23 – Rh / 0,38 – ABO)
Fototerapia
Alcock GS, Liley H,2003
www.nichd.nih.gov/cochrane
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TRATAMENTO

Fototerapia
-tratamento de escolha
-altera config da bilirrubina hidrossolúvel
-tratamento intensivo pode eliminar
necessidade de ET(exsanguineotransfusão)
-Seguro e efetivo:Proteger olhos e hidratar
-Estudo: Recorrência rara
Exanguineotransfusão
Elimina rapidamente a bilirrubina e
anticorpos circulantes
 Icterícia por hemólise
 Cateter central:2 volemias (2 x 80 X2)
 Monitorar eletrólitos e bilirrubina

Exanguineotransfusão
Complicações
 Trombocitopenia, trombose de veia porta
 Enterocolite necrotizante,infecções
 Desequilíbrio eletrolitico
2º. Escolha
 Elevação da bilirrubina
 Falha na fototerapia
CASO CLINICO
JSN, nascido em 26/02/07 na cidade de
Paracatu-MG
 HDA (Paracatu):
5º. Dia de vida, ictérico zona V ,dificuldades
de sucção e reflexos débeis.Mãe A neg Du
neg; Pai A neg Du neg. RNT 39 sem AIG.
Sem historia de consangüinidade e
infecções peri natais

Exame Físico
Ictérico zona V/V
 Reflexos débeis
 Hipertonia MMSS e cervical
 Dificuldade para sugar
 MVF s/ RA
 RCR, 2T,BNF e sem sopros
 Abdome livre

Exames complementares
Hg 13,5
 HT 39
 TS O neg, Du neg
 BT 37,7
 BI 34,6

Tratamento

Fototerapia tripla (6hs e nova dosagem de
bilirrubina); Nova BT= 25

Indicado exsanguineotransfusão e UTI
neonatal
ADMISSÃO HRAS
(04/03 às 00:45hs)
RN com acesso venoso periférico,sem
prescrição
 Ictérico zona V/V,icterícia esverdeada,
choro irritado,Hipertonia Axial (quase
opistotono) e MMSS e MMII;Hipotermico;
Hidratado, Eupneico, MVF ,RCR, 2T,BNF
e s/ sopros,Coto mumificado;Em tempo:
TIG= 5 TH= 130ml/kg/dia

Conduta
Bilitron
 Dissecção venosa para ET
 Prescrito Fenobarbital
 GluCa na H.V em curso

EVOLUÇÃO

04/03 às 3:20 hs: Início da ET (BT= 43 BI=
36)

4:30hs:Término da ET; Sem
intercorrencias,RN em ar ambiente;
colhido novos exames
EVOLUÇÃO
04/03 às 8hs:Estável, berço aquecido,
dieta 0, SOG secreção amarelada, sem
febre, foto tripla, diurese preservada.
Exame físico sem alterações
 Exames pós ET:Ht 39,6% Hg 13,5 plaq
129 000 Leu 8700 (Seg 67 Bast 5 Linf 22
eos 3 mono 3; NT-neutrófilos totais pouco aumentados BT 21,1 BI 18,1)

EVOLUÇÃO
Conduta:
 Mantido TIG=4,5
 Mantido fenocris
 Introduzido amicacina e cefepime
 Colher Hemocultura: S.epidermidis (swabs:S.
aureus – nasal e K. pneumoniae – anal)
 Mantido foto intensiva
EVOLUÇÃO
04/03 às 17:40:Bt 14,5
 04/03 às 20:00: Pouco reativo, dormindo
muito, palidez (+/4+),bronzeado e ictérico;
cd: mantida ; iniciado dieta
 05/03 às 17:00:Leuc 14000( 0 Bast Linf 33
e 18 eos); BT13,8 e BI 10

EVOLUÇÃO
06/03:Iniciado pesquisa para causa da icterícia
severa
G1 P1 A0, alta hospitalar com 24
hs, icterícia c/ 60 hs de vida tratada em casa
primeiramente e ao aparecer no pé RN levado
ao hospital
 09/03:Hipertonia de MMSS,Hipotonia
cervical,olhar vago. CD:Vancomicina + RM +
Potencial evocado auditivo + Parecer T.O
Impressão diagnóstica: deficiência de glicose-6fosfato-desidrogenase?

EVOLUÇÃO

15/03:Potencial Evocado não realizado por
dificuldades no exame,sendo remarcado (
22/03)
Neuropediatria: Discinetico; sugerido
estimulação precoce
Atualmente: anicterico, aguarda realização de
exames controle, RM (ressonância magnética) e
Potencial Evocado
RM-resultados: Dilatação de sulcos, cisternas,

fissuras, aumento espaço subaracnóide.
Hiperintensidade em globo pálido (compatível com
Encefalopatia Bilirrubínica)
Potencial Evocado: Provável Acusia severa



REFERÊNCIAS
WWW.SMP.ORG.BR
 WWW.EMEDICINE.COM
 WWW.UNESP.BR
 WWW.NEUROPEDIATRIA.ORG.BR
 Síndromes ictéricas
(www.paulomargotto.com.br )

Ddo. Keller
Ddo Diego
Até que enfim!!