Hiperbilirrubinemia Neonatal:incompatibilidade ABO
Interno : Rubens Carneiro
Orientador: Paulo R. Margotto
Escola Superior de Ciências da Saúde/ESCS/SES/DF
www.paulomargotto.com.br
Brasília, 02/6/2009
 Identificação:
 J.M.V.S ,
 Masculino,
 03 dias de vida,
 DN 22/03/09,
 Cor: parda,
 Natural e procedente de Correntina –BA
 Queixa Principal:
 Icterícia
 H.D.A.
 Paciente de 3 dias de vida, vindo encaminhado de
Correntina – BA, devido a uma hiperbilirrubinemia
(BT 28,58 / BI 27,53 / BD 1,05)(23/03/09) precoce com
15h de vida por incompatibilidade ABO. Paciente
A+,mãe O+ . Realizado fototerapia se êxito.
 Antecedentes Pessoais
 Nascido de parto normal, a termo, grande para idade
gestacional (P=4.200g) apgar 8/9, sem intercorrências.
Coombs Direto= negativo(23/03/09)
 Antecedentes Maternos
 23 anos, G3 P2 A1 ; TS=O+, VDRL= neg, 6 consultas de
pré-natal, HIV= neg, TORCH=??? Coombs Indireto=
negativo
 Ao Exame
 RN estável, ictérico 4+/4+, zona IV de Kramer,
eupneico, hidratado, acianótico, ativo e reativo
 AR: MVF, sem RA . FR= 56irpm
 AC: RCR, 2T, BNF. Pulsos amplos. FC= 140bpm
 ABD: globoso, RHA+, normotenso sem VMG, indolor à
palpação.
 EXT: perfundidas , sem edemas
Data
23/3/09
Leu
Hgb
27,1
(68/0/12/5/
9)
13,3
Ht
40
42,2
Plaq
240,000
245,000
Albumina
25/3/09
25/3/09
26/3/09
27/3/09
28/3/09
12,2
16,0
1,07
11,7
33,5
30,5
33,4
104
113
195
3,8
3,3
3,3
11,7
9,04
(42/8/32/10 (56/0/33/9/
/8))
2)
15,7
11,4
4,1
BT
28,58
34,9
35,8
19,3
19,12
12,8
BI
27,53
33,3
34,5
18,1
18,02
11,6
BD
1,05
1,6
1,3
1,2
1,09
1,2
 (31/03/09) - Acometimento tipo neurossensorial bilateral, podendo
 estar associado a acometimento de nervo acústico esquerdo tipo
desmielinizante. Ao estudo do limiar auditivo há alterações em ambos
os lados, sendo tipo perda auditiva abaixo de 60dB (moderada a severa)
à esquerda e de 40 dB (leve) à direita
 (19/05/09) – Potencial evocado auditivo de tronco cerebral associado
ao estudo de limiar auditivo revela acometimento topográfico pouco
preciso, podendo ser nervos auditivos e/ou tronco cerebral bilateral,
com perda auditiva abaixo de 60 dB à esquerda e 40 dB à direita. AS
alterações do limiar auditivo estão inalteradas em relação as
inalterações em relação as alterações anteriormente referidas (perda
auditiva moderada a severa à esquerda e leve a moderada à direita)
 RESUMO
 RNT, GIG
 Incompatibilidade ABO
 Icterícia precoce BT = 28,58; zona IV
 Não respondeu a fototerapia
 Evoluiu com coombs direto +
 Exsanguíneotransfusão
 Potencial evocado alterado
 Conhecida desde Galeno e Hipócrates
 Patologia mais comum da neonatologia
 Prevalência 80% (pele amarelada, BI > 1,3 ou BD > 1,5)
 1° a descrever a icterícia não-patológica foi
Bartolomeu Metlinger (1473)
 Jaques Hervieux descrição céfalo-caudal e descrição da
impregnação cerebral que causava deterioração
funcional
 Kramer 1969
 Yippo (1913) – imaturidade hepática
 Aumento de produção
Isoimunização Rh, ABO e subgrupos; Esferocitose hereditária;
Deficiência enzimática do eritrócito: G-6 PD; piruvatoquinase e outras;
Hematomas; Policitemia; Drogas (Vitamina K 3)
 Aumento da circulação entero-hepática
Jejum prolongado; Sangue deglutido ; Obstrução intestinal
Íleo paralítico (induzido por drogas)
 Diminuição da conjugação
Deficiência congênita da glucoronil-transferase;
Hipotireoidismo congênito; Inibição enzimática; Drogas e
hormônios (novobiocina e pregnanediol);
Galactosemia (inicial); Síndrome de Lucey-Driscol; Leite
humano; Recém-nascido (RN) de diabética;
Prematuridade; Síndrome de Down
 Fisiológica
 Início após primeiras 48h;
 Rn a termo;
 niveis de BT < 13 mg/dl ;
 pico entre o 3° e 5° dia
 Duração 1 semana
Rn pré-termo
BT < 15 mg/dl
pico entre 5° e 7° dia
Duração até 2 semanas
 Hemolíticas
 Inicia-se antes de 24 horas de vida, com valores de bilirrubina que ultrapassam 13 mg/dl
nos RN a termo e 15mg/dl nos RN pré-termo e com formas eritrocitárias jovens
(reticulócitos) e anormais (eliptócitos e esferócitos)
 Tipos : incompatibilidade ABO e/ou Rh
 Outras
 Icterícia induzida pelo leite materno; Policitemia ; Defeito de conjugação de bilirrubina;
sangue no extra-vascular
 Precoce
X
Tardia
 Hemolítica
X
Não Hemolítica
 Fisiológica
X
Não fisiológica
 Predomínio de BD (bilirrubina direta)
(bilirrubina indireta)
X BI
 Clínico
 Laboratorial
 Tipo sanguíneo e Rh materno e do RN
 Coobs direto
 Dosagem de bilirrubinas
 Hematócrito/reticulócitos
Fototerapia
Exsanguineotransfusão
 36x mais comum que as outras (anti-D; anti-C)
 Complicações relativamente menos frequentes, porém




igual em número absoluto
0,33-2,2% do total
15% das mães O
28% evoluiram com Coombs Direto+
1,6% necessitaram de EXT
 Diagnóstico Fácil
 Dificuldades:
 Saber a evolução para DH e quem necessitará de
tratamento
 Diferentes critérios para DH
 Nao se conhece claramente os mecanismos da
hemólise
 Faltam metodos laboratorias para diagnóstico
 Dificuldade em estabelecer comparação entre
prevalência e gravidade
 Mae O / RN A, B, AB
 Sensibilisação materna
 Anticorpos maternos hemolisam as hemácias fetais
Fatores que influenciam a hemólise
 Disponibilidade de AC materno no feto
 Potencial hemolítico dos AC
 Tipos de hemácias fetais
 Icterícia Precoce (< 24h)
 10% - 24h
 30% - 48h (maior intensidade)
 40% - 72h
 Kernicterus por Incompatibilidade ABO é raro.
 Mal prognóstico: comparando IABO e DHABO, a DH
teve maior frequencia de ictericia precoce, CD+, BI
elevada. (isoladamente não tem valor)
 Condição clínica em que existe dano neurológico
irreversível
 Alemão kern (núcleos) + ikteros (icterícia)
 Encefalopatia bilirrubínica
 Toxicidade neuronal pela bilirrubina
 Incidência de 1 a 3 de 100.000 RN se não tratados
 35-105 casos/ano nos EUA (~3,5milhões de partos)
 2% dos dos RN termos (~70.000) terão BT > 20mg/dl
 5000 neonatos (0,15%) terão BT > 25mg/dl
 8% dos casos de Kernícterus BT < 25mg/dl
 Vem aumentando nos ultimos anos
Alta precoce
Aleitamento materno
Pré-termos
RNBP
RN enfermos
Sepse
Hipóxia
Hipoglicemia
Acidose
 Barreira hemato-encefálica (bilirrubina livre, permeabilidade,fluxo e
velocidade sanguínea, k-1)
 MDRI (energy dependet multidrug resistant transpoter)
 MRPI
 Albumina
 Apoliproteina D
 Glicoproteina P
 Calcio
 BL e BT













Hemólise
Prematuridade
Baixo peso
Sepse
Hipoalbuminemia
Acidose
Hipotermia
Hipoglicemia
Drogas
Hematomas
Aumento da circulação entero – hepática
Hemorragia peri interventricular
Policitemia
 Deposição de bilirrubina ocorre preferencialmente em:
 Ganglios da base
 Núcleos talâmicos
maior consumo de O²
 Hipocampo
 Vermis do cerebelo
 Núcleo denteado
 Núcleo oculomotor
 Núcleo coclear
 Núcleo vestibular
 Medula
Tronco cerebral
 A deposição de bilirrubina provoca, em curto prazo,
destruição, alteração funcional permanente de forma
parcial ou completa das estruturas
 A lesão pela BI deve-se a lesão neuronal e dos
astrócitos através do comprometimento funcional das
mitocôndrias e consequente alteração do metabolismo
energético, além de alterar o transporte de
neurotransmissores através das membranas
plasmáticas do tecido cerebral
 Fase 1: hipotonia,letargia,má sucção,choro agudo
 Fase 2: hipertonia,espasticidade,opistótono,febre
 Fase 3: aparente melhora.
 Fase 4: depois do período neonatal(normamente
aos 2-3 meses):déficit auditivo,distúrbios extrapiramidais.
 Paralisia cerebral com componente atetóico e









coreatetose
Encefalopatia aguda
Convulsões
Deficiência mental
Surdez neuro sensorial
Comprometimento da fala
Apnéia
Hipertensão
Taquicardia
SSIHA
Magnetic resonance
imaging of the head.
Hyperintense basal
ganglia lesions on T2weighted images
 Fototerapia
 Exsanguíneotransfusão
 Albumina
 Imunoglobulinas
RN a termo, saudável, sem DH
Horas de vida
Fototerapia
24h- 48h
>15
>48h
>18
Se doença hemolítica no RN a termo, considerar a faixa de peso 2001
-2500g
RN com peso de nascimento inferior a 2500g (BT)
P nascimento
24-48h
48-72h
72-96h
>96h de vida
<1500
6
8
8
8
1501-2000
8
10
10
10
2001-2500
12
14
14
14
 Baixa intensidade de luz (menor que 6 micro
Watts/cm2/nm):aparelho convencional de 6 lâmpadas
fluorescentes.
 Média intensidade de luz (entre 6 e 12
microwatts/cm2/nm):aparelho de lâmpadas fluorescentes
brancas e azuis.
 alta intensidade de luz (entre 12 e 40
microwatts/cm2/nm)lâmpada halógena do tipo spot ou do
tipo manta halógena.
Irradiômetro
Bilitron
Fototerapia dupla
Fototerapia azul
Importantes fatores para a eficácia da fototerapia
Maisels M and McDonagh A. N Engl J Med 2008;358:920-928
 Controle da temperatura;
 Hidratação adequada;
 Proteger olhos;
 Retirar fralda do RN;
 Medir irradiação da fototerapia ou verificar tempo
de uso das lâmpadas.
 Alteração do equilíbrio hídrico;
 Erupção cutânea;
 Hipertermia;
 Perda hídrica
 Choque;
 Queimaduras;
 Aumento do trânsito intestinal.
 Indicadda imediatamente se houver sinal de
encefalopatia bilirrubínica
 Precoce (até 12h de vida)
 Hemoglobina <12,5
 Htc < 40
 Coombs direto +
 Elevação da BT em 0,5mg/dl/h na doença hemolitica por
incompatibilidade Rh
Precoce
Horas de vida
Bilirrubina indireta
<12
>10
<18
>12
<24
>14
RN pré termo (EXT => BT = ½ IG)
Peso ao Nascer
Sem Complicação
Com complicação
Gramas
Bilirrubina Total(mg%)
Bilirrubina
Total(mg%)*
< 1000 g
10
10
1000 – 1249 g
13
10
1250 – 1499 g
15
13
1500 – 1999 g
17
15
2000 – 2499 g
18
17
> 2500 g
22
20
Sempre usar a BILIRRUBINA TOTAL: descontar da total se a bilirrubina
Direta for superior a 50% da bilirrubina total
 Cardíacas( arritmias, IC, parada cardíaca );
 Vasculares(tromboembolismo,
vasoespasmo,
prefuração de vasos);
 Hematológicas( sangramentos );
 Infecções ( bacteremias, septicemia, enterocolite
necrosante );
 Metabólicas
(hiperglicemia,
hipoglicemia,
hipocalcemia,
hipomagnesemia,
hipernatremia,
hiperpotassemia, acidose metabólica ).
 Seu uso diminuiu a taxa exsanguíneotransfusão e
fototerapia nas incompatibilidades ABO e Rh
 Reduz taxa de hemólise pelo bloqueio dos receptores
Fc dos macrófagos
 Está indicado nas ictericias precoces acompanhadas de
anemia por incompatibilidade ABO/Rh com Coombs
Direto +
 Dose: 0,5-1g/ kg EV por 4-5h repetir com 24/48h
 Ondas
 Tipo I – representa atividade ao nivel do nervo auditivo
 Tipo III e V – representa atividade ao nivel de tronco
cerebral
 BI tem preferência pelo trajeto nervoso auditivo, assim
sendo, uma injúria neuronal bilirrubínica precoce
pode ser detectada pelo potencial evocado (ABRauditory brainstem-evoked response)
 Alterações vistas:
1.
2.
3.
Prolongamento reversível das latencias absolutas das
ondas III e V (podem persistir por 24h após queda da BT)
Perda da amplitude da onda
Incapacidade de detectar a onda
Sanjiv B. Amin et al, 2005
Sanjiv B. Amin et al, 2001
 A BI é um preditor mais sensível do que BT ou A-B
para detectar anormalidade no potencial evocado em
pre- termos 28-32s
 RN termo = BT
 BI = corresponde melhor a neurotoxicidade
 Richard P. Wennberg, Charles E. Ahlfors. Toward Understanding
Kernicterus: A Challenge to Improve the Management of Jaundiced
Newborns. Pediatrics 2006;117;474-485 Free
article at journal
site
 Lillian R. Blackmon, Avroy A. Fanaroff and Tonse N. K. Raju; Research on
Prevention of Bilirubin-Induced Brain Injury and Kernicterus: National
Institute of Child Health and Human Development Conference
Executive Summary ; Pediatrics 2004;114;229-233Free
article at
journal site
 Subcommittee on Hyperbilirubinemia. Management of Hyperbilirubinemia
in the Newborn Infant 35 or More Weeks of Gestation. Pediatrics
2004;114;297-316 Free
article at journal site
 Verona C. O. Gisele ; Maistro Ana Paula ; Bernardi P. A. Alice ; Achados
audiologicos em um paciente portador de kernicterus: Relato de Caso.
Rev CEFAC, São Paulo, v.6, n.4, 405-13, out-dez, 2004
 Sanjiv B. Amin, Charles Ahlfors, Mark S. Orlando, Larry E. Dalzell, Kathleen S.
Bilirubin and Serial Auditory Brainstem Responses in Premature
Infants. Pediatrics 2001;107;664-670 Free
article at journal site
 Liu Campello de Mello, Ana Maria C. Paula, Paulo R. Margotto.
Hiperbilirrubinemia neonatal.In. Margotto PR. Assistência ao RecémNascido de Risco, Hospital Anchieta, Brasília, 3ª Edição, em preparação

Amin SB, Charafeddine L, Guillet R. Transient bilirubin encephalopathy and
apnea of prematurity in 28 to 32 weeks gestational age infants. Perinatol. 2005
Jun;25(6):386-90. (Artigo Full text)
 www.paulomargotto.com.br(síndromes ictéricas)
Consultem também:
Utilidade da relação bilirrubina/albumina na
predicção da neurotoxicidade induzida pela
bilirrubina em recém-nascidos prematuros
Autor(es): C V Hulzebos et al. Apresentação:Débora
Souza Parreira, Dionísio de Figueiredo Lopes, Paulo R.
Margotto Hugo Lobosque Aquino
Encefalopatia bilirrubínica (Kernicterus):
Aspectos fisiopatológicos e clínicos
Autor(es): Paulo R. Margotto
Manuseio da hiperbilirrubinemia no
recém-nascido pré-termo
Autor(es): Vinod K. Buthani (EUA).Realizado
por Paulo R. Margotto
Prevenção da injúria cerebral pelo
kernicterus
Autor(es): Vinod K Buthani (EUA).
Reproduzido por Paulo R. Margotto
 Obrigado!
Ddos Jáder e Rubens Carneiro