ICTERÍCIA NEONATAL
Ana Paula Ribeiro Gomes
Juliana Antunes Borba
Cristiana S. Campos
Coordenação: Luciana Sugai
Escola Superior de Ciências da Saúde
HRAS – Internato/Pediatria
Agosto, 2007
www.paulomargotto.com.br
ICTERÍCIA DO RN



Metade a 2/3 do total dos RN têm icterícia
visível durante os primeiros dias de vida.
Todos os RN têm bilirrubina plasmática
mais alta do que o adulto.
A bilirrubinemia atinge um pico e
decresce em uma semana.
DEFINIÇÃO E
ORIGEM DA BILIRRUBINA

Pigmento amarelo-alaranjado, produto da
degradação da hemoglobina liberada dos
eritrócitos apreendidos pelas células do sistema
retículo-endotelial.
 Oxidação do grupo heme e saída do ferro
(hemoxigenase).
 Redução da biliverdina até bilirrubina
(biliverdina redutase).

No adulto, 1% da hemoglobina existente é
degradada diariamente. No RN a produção é 2x
superior.
ORIGEM DA
BILIRRUBINA

Outras fontes que originam bilirrubina:
1.
2.
3.
4.
Destruição de eritrócitos imaturos recémformados.
Degradação intracorpuscular da
hemoglobina na medusa óssea.
Degradação do heme livre no fígado.
Destruição de outras proteínas que
contenham o grupo prostético heme
(mioglobina, catalase e peroxidases).
TRANSPORTE DA
BILIRRUBINA NO PLASMA


Liberada na forma lipossolúvel, desconjugada
(bilirrubina indireta).
Liga-se principalmente à albumina. Fatores que
interferem com o complexo:





PH
IG
Substâncias presentes no soro(cefalosporinas,
furosemida, ácidos graxos, sulfas)
Desligada da albumina = fração livre ( 1% da BI).
Toxicidade.
CAPTAÇÃO E CONJUGAÇÃO
DA BILIRRUBINA



Desliga-se da albumina.
Levada pelas ligandinas Y e Z até o
retículo endoplasmático para conjugação.
Combina-se com ácido glicurônico
(glicuroniltransferase)
Pigmento
hidrossolúvel e polar ( bilirrubina direta).
EXCREÇÃO DA
BILIRRUBINA



Reduzida à estercobilina / urobilina no
intestino.
Pequena quantidade é hidrolizada à BI (Bglicuronidase) e reabsorvida pela
circulação entero-hepática.
No RN há diminuição da flora bacteriana
e aumento da B-glicuronidase.
METABOLISMO FETAL
E NO RECÉM-NASCIDO

Metabolismo fetal
 Na vida fetal precoce a BI é transportada ligada à alfafeto-proteína (pouca albumina).
 BI é excretada pela placenta.

No RN
 Diminuição da captação hepática de bilirrubina.
 Diminuição da capacidade de conjugação
(glicuroniltransferase).
 Meia vida mais curta das hemácias.
 Maiores índices hematimétricos.
 Exacerbação da circulação entero-hepática
OUTROS FATORES ASSOCIADOS AO
AUMENTO DA BILIRRUBINA NEONATAL



Inferência genética (orientais, indígenas NorteAmericanos e gregos).
Fatores maternos (diabetes, deficiência de Zn e
Mg; uso de ocitocina; diazepam; bupivacaína; e
betametasona).
Fatores perinatais: Hipóxia, clampeamento
tardio do cordão; coleções sangüíneas; jejum;
deprivação calórica; estase meconial.
Icterícia neonatal





Mais visível quanto maior o tecido
celular subcutâneo.
Aparente a partir de níveis de 5mg/dl
(zona I)
15 mg/dl: Zona II
A partir de 20mg/dl: Zona V
Progressão crânio-caudal
Zonas de Kramer
Zona cutânea
RN termo
Bilirrubina (mg/100ml)
RN Baixo peso
Bilirrubina (mg/100ml)
1
2
3
4
5
Limites
4,3 - 7,8
5,4 - 12,2
8,1 - 16,5
11,1 - 18,3
15
Média
5,9 (0,3)
8,9 (1,7)
11,8 (1,8)
15,0 (1,7)
-
Limites
4,1 - 7,5
5,6 - 12,1
7,1 - 14,8
9,3 - 18,4
10,5
Média
9,4 (1,9)
11,4 (2,3)
13,3 (2,1)
-
Zonas dérmicas de progressão craniocaudal da icterícia.
-Cabeça e pescoço
-Tronco até umbigo
-Hipogástrico e coxas
-Mãos e pés incluindo palmas e plantas
Adaptado de: Kramer, L.: Advancement of dermal icterus in the jaundiced newborn, Am. J. Dis. Child. , 118:454-458,1969
EFEITOS NOCIVOS DA
HIPERBILIRRUBINEMIA



A bilirrubina indireta pode ser tóxica.
Kernicterus: Impregnação de BI no
cérebro, associada a níveis superiores a 20
mg/dl.
Encefalopatia bilirrubínica: Quadro
clínico neurológico relativo à impregnação
de bilirrubina.
FATORES COADJUVANTES NA
ENCEFALOPATIA







Imaturidade.
Hiper-hemólise de qualquer etiologia.
Hipóxia neonatal.
Acidose.
Hipoalbuminemia.
Infecções graves.
Presença de certas drogas ou substâncias
no plasma.
CARACTERIZAÇÃO DA
ENCEFALOPATIA




Fase 1: Hipotonia, letargia, má sucção,
choro agudo.
Fase 2: Hipertonia, com tendência a
espasticidade e febre.
Fase 3: Aparente melhora.
Fase 4: Sinais de paralisia cerebral; perda
da audição; distúrbios extra-piramidais; e
mais raramente diminuição do QI.
TRATAMENTO

Fototerapia: Metabolismo alternativo da
bilirrubina.

Exsangüineotransfusão: Remoção da
bilirrubina intravascular.
FOTOTERAPIA



É o tratamento mais utilizado.
Torna a BI mais hidrossolúvel, sendo
eliminada sem conjugação.
Indicações: Levar em consideração as
causas, a idade pós-natal e a concentração
de bilirrubina sérica.
 Indicação

de Fototerapia
RN a termo, saudáveis, sem Doença Hemolítica
 RN
Horas de Vida
BI
24 – 48 h
> 15
> 48 h
> 18
< 2500g ao nascer c/ 24 h de vida não são saudáveis
 Indicação

de Fototerapia
RN < 2500 g ao nascer
Peso (g)
24-48h
72-96h
> 96 h
< 1500g
6
8
8
15001-2000
8
10
10
2001-2500
12
14
14
 Fototerapia Precoce: RN < 1000g – BI de 5 – 6 mg%
EXSANGÜINEOTRANSFUSÃO



Remove parcialmente hemácias
hemolisadas; anticorpos ligados ou não às
hemácias; bilirrubina plasmática.
Diminui rapidamente os níveis séricos de
bilirrubina.
Indicação precoce nos casos em que ocorre
aumento da hemólise.
EXSANGÜINEOTRANSFUSÃO
Indicações






BI> 4,5 ou HT < 11mg/dl na vigência de Coombs
direto positivo.
Velocidade de aumento da BI superior a 0,5mg/dl/h
se HT entre 11 e 13 ou superior a 1mg/dl/h.
Elevação importante da BI.
Refratariedade à fototerapia intensiva por 12h.
Sinais de comprometimento neurológico.
Indicações relativas



Reticulocitose
Hemoglobina = 13g/dl e caindo em 24h
RNPT ou com comorbidades neonatais (asfixia perinatal,
hipotermia, hemólise, hipoalbuminemia,, infecções,
hipoglicemia)
Indicação de Exsanguineotransfusão
 Precoce: - Nascidos até 24 h de vida:
 Bilirrubina Indireta > 0,5 mg%/h

Horas de Vida
BI
< 12 h
> 10
< 18 h
> 12
< 24 h
> 14
Campello (2004)
 RN
com peso ao nascer < 2500g
Peso ao Nascer
Gramas
Sem Complicação
Com complicação
Bilirrubina Indireta (mg%) Bilirrubina Indireta (mg%)*
< 1000 g
10
10
1000 – 1249 g
13
10
1250 – 1499 g
15
13
1500 – 1999 g
17
15
2000 – 2499 g
18
17
> 2500 g
22
20
De forma geral, para os RN pré-termos, a ET deve ser realizada
quando a bilirrubina sérica atingir a metade da idade gestacional
(Não realizamos ET com nível de bilirrubina abaixo de 10 mg%
* Complicação: Sepses, hipoxemia, acidose
De Carvalho (2001), Maisels (2001)
OS NÍVEIS DE BILIRRUBINA TOTAL SÉRICA QUE DEFINEM INTERVENÇÃO EM RN PRÉTERMO (Academia America de Pediatria, 2004)
Nível de Bilirrubina Total Plasmática
até 48 h (mg/dl)
Nível de Bilirrubina Total Plasmática
≥ 96 h (mg/dl)
Risco para DNIB* (segundo
AAP**)
Fototerapia
Exsanguineo
Fototerapia
Exsanguineo
Alto Risco (presença de
risco para DNIB em RN de
35 – 37 sem IG)
11
18
15
19
Moderado Risco
(35 – 37 sem IG sem risco
de DNIB)
13
20
18
22,5
Baixo Risco (RN de termo
sem risco para DNIB)
15
22
21
25
*DNIB: disfunção neurológica induzida pela bilirrubina
**anemia hemolítica isoimune,deficiência de G6PD, significante letargia, sepses,
acidose, asfixia, instabilidade de temperatura e albumina sérica <3g%
Icterícia neonatal
Diferenciais
ESTUDO BASEADO
EM CASOS CLÍNICOS
CASO I

RNT, AIG, do sexo masculino, nascido de
parto normal com 37 semanas e 4 dias de
idade gestacional (DUM), líquido amniótico
claro e sem grumos, chorou logo ao nascer,
não necessitando de manobras de
reanimação. Ao exame físico ainda na sala de
parto apresentava, bossa serossanguínea em
parietais, sem malformações evidentes.
Apgar de 7/9. Foi amamentado nas
primeiras 2 horas após o parto e após este
período foi encaminhado ao ALCON.
CASO I (Cont.)



Mãe G2 P1 A1, refere ter feito pré-natal
(7 consultas), porém sem cartão de
acompanhamento.
Teste rápido realizado na sala de parto:
não reagente.
Colhido sangue de RN para Tipagem
sanguínea, Coombs direto e TORCHS.
Caso I (Cont.)

No ALCON, RN evoluiu com boa
sucção ao seio materno, eliminação de
mecônio e diurese presente. Com cerca
de 18 horas de vida apresentou icterícia
zona III de Kramer.
Caso I (Cont.)

Solicitado hemograma completo e
bioquímica sérica que revelaram:
Hemoglobina de 11 g/dl, HT: 38%,
Reticulócitos: 9%, leucócitos de 15.000,
Plaquetas: 250.000. BI: 17 mg%; BD:
0,5mg%.
Estratificação de risco
em RN com > 35 semanas
Zona de alto risco
c
Caso I (Cont.)


Colocado sob fototerapia azul e realizada
exsanguineotransfusão.
Exames colhidos ao nascimento revelaram:




Mãe: O +, CI positivo (1/64)
RN: O Negativo, CD positivo.
Exames laboratoriais sorológicos revelaram
sorologias não reagentes.
Incompatibilidade por determinantes
antigênicos menores (Subgrupos)
ICTERÍCIA PRECOCE




Antes de 24h de vida
SEMPRE patológica
Mais freqüentemente relacionada com
doença hemolítica.
Investigação : Coombs direto; Hemograma
com contagem de reticulócitos; alteração
na forma das hemácias; TSRN; e
bilirrubinemia.
ICTERÍCIA Precoce

Hemólise




Hemoglobinopatias
Deficiência de G6PD (glicose-6-fosfatodesidrogenase)
Infecções congênitas



Incompatibilidade ABO, RH ou por
determinantes antigênicos menores (subgrupos C.
E, Kell, Duffy etc).
CMV, rubéola, toxoplasmose ...
Sepse neonatal
Hematomas, equimoses ...
Caso II



RNPT de 34 semanas e 3 dias, AIG, do sexo
masculino, em aleitamento materno
exclusivo, desenvolve icterícia no segundo
dia de vida que se intensifica no dia
seguinte, zona II de Kramer.
Exames laboratoriais revelam BI de
13mg/dl, BT de 13,7 mg/dl, hemoglobina de
16 g/dl e reticulócitos de 5%. Mãe A negativo
e RN O positivo, coombs direto e indireto
negativos.
Icterícia fisiológica
ICTERÍCIA TARDIA


Após 24h
Icterícia fisiológica




Inicia-se após as primeiras 24 horas de vida,
apresenta um pico e regressão espontânea.
É mais visível quanto maior o tecido celular
subcutâneo.
Níveis de no máximo 12mg/dl para o RNT e de
15mg/dl no RNPT, com duração de 1 semana e 2
semanas respectivamente.
Velocidade de aumento da bilirrubina inferior à
5mg/dl em 24h.
ICTERÍCIA TARDIA
Formas mais prolongadas

Icterícia pelo aleitamento materno


Reabsorção intestinal de bilirrubina
aumentada.
Icterícia do leite materno
Após segunda semana (mais tardia e
exacerbada)
 Presença de inibidores da conjugação no leite
materno.


Hipotireoidismo
Caso III


RN com 30 dias de vida, nascido de
parto normal, a termo, sem
intercorrência pré ou perinatais é
levado à consulta de rotina quando
observa-se ao exame físico icterícia
discreta. Mãe relata que lactente
apresenta urina escura que mancha
fralda.
Exames laboratoriais revelam:

BI: 1mg/dl e BT: 9mg/dl
Icterícia tardia
Colestática




Após a segunda semana de vida
Início insidioso
> 20% da BT composta por BD ou BD >
2mg/dl
Principais causas:



Hepatite neonatal
Atresia de vias biliares extra-hepáticas
Na atresia de vias biliares estabelecer
diagnóstico antes de 8 semanas para
intervenção cirúrgica (Kasai) oportuna,
prevenindo a evolução irreversível para
cirrose biliar.
OBRIGADA!!!