Fototerapia
para a icterícia
neonatal
(Phototherapy for neonatal jaundice)
M. Jeffrey Maisels and Antony F. McDonagh
N Engl J Med 2008;358:920-8
Apresentação:Mychelle Barros Vieira – R2 pediatria
Coordenação:: Dr. Mauro Bacas
Unidade de Neonatologia do HRAS/SES/DF
www.paulomargotto.com.br
Caso Clínico
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Recém-nascido (RN) sexo masculino, peso ao
nascer: 3400g, com Idade gestacional (IG):
37semanas. Gravidez sem complicações.
Mãe, 24 anos, primípara, com Tipagem
Sanguínea: A+.
RN em aleitamento materno exclusivo,
observado icterícia com 34 h de vida.
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Bilirrubina total: 7,5 mg/dl
Recebeu alta com 40h de vida
Avaliado pelo pediatra 2 dias após com
icterícia importante.
Peso no momento: 3020g
Bilirrubina total: 19,5 mg/dl e TS do RN: A +
Discussão
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Cerca de 60% dos RN normais apresentará
icterícia ao exame clínico durante a 1° semana
de vida.
A hiperbilirrubinemia indireta é o resultado do
excesso de formação de bilirrubinas.
Níveis de bilirrubina suficientemente elevados
podem levar a encefalopatia e subseqüente
kernicterus, com prejuízo neurológico
devastador e permanente.
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Estudos realizados em Hospitais dos Estados
Unidos (EUA) mostraram que de 5 a 40 RN a
cada 1000 termo e pré-termo tardios recebem
fototerapia antes da alta da enfermaria e que
igual número de RN são readmitidos após alta
para realizar fototerapia.
Fisiopatologia e efeito da terapia
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A bilirrubina é normalmente eliminada do
corpo através da conjugação hepática com
ácido glicurônico e eliminada na bile na forma
de glicuronídeos de bilirrubina.
A icterícia neonatal tem por base uma
deficiência transitória na conjugação.
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A meta da terapia é abaixar a concentração da
bilirrubina circulante ou impedir seu aumento.
A absorção da luz pela bilirrubina da derme e
do subcutâneo induz uma fração do pigmento
a passar por várias reações fotoquímicas que
ocorrem a diferentes proporções.
Estas reações geram isômeros de bilirrubina e
derivados menos coloridos e de menor peso
molecular.
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A bilirrubina absorve a luz mais intensamente
nos espectros azuis próximos a 460 nm.
A velocidade de formação dos produtos de
bilirrubina é altamente dependente da
intensidade e dos comprimentos de onda da
luz utilizada.
MECANISMO DA FOTOTERAPIA
Evidências Clínicas
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Como uma das alternativas eficazes para
fototerapia em RN com icterícia grave é a
exsanguineotransfusão (EXT).
Uma medida da eficácia da fototerapia é a
dramática redução do número de
exsanguíneotransfusões realizadas.
Evidências Clínicas
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Estudos mostraram que quando a fototerapia
era restrita 36% dos RN com peso < 1500g
necessitavam de EXT.
Com a fototerapia apenas 2 de 833 RN
(0,24%) receberam EXT.
Manejo Clínico
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Academia Americana de Pediatria leva em
consideração não apenas o nível de bilirrubina
sérica, mas também a idade gestacional, o
número de horas de vida do RN e a presença
ou ausência de fatores de risco
Guidelines para fototerapia intensiva em RN hospitalizados na idade gestacional de
35 semanas ou mais
-Fatores de risco: prematuridade, doença hemolítica isoimune, deficiência de
glicose 6-fosfato desidrogenase (G6PD), letargia significante, sepses, acidose, asfixia,
instabilidade da temperatura, albumina menor que 3g%). Na presença de qualquer um
destes dados, nos leva a preocupação quanto à neurotoxicidade pela bilirrubina
-Para os RN com 35-37 semanas pode ajustar os níveis de bilirrubina total em torno da
linha de risco médio. É uma opção intervir com níveis de bilirrubina total menor para
RN mais próximos de 35 semanas e para níveis maiores para RN mais próximos de 37
semanas e 6 dias
Manejo Clínico
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A eficácia da fototerapia depende da
irradiância da fonte de luz.
A irradiância é medida com radiômetro na
unidade: w/cm ²/nm .
Academia americana de Pediatria definiu
fototerapia intensiva como um espectro de
irradiância de no mínimo 30 µm/cm²/nm
irradiando a maior área de superfície corpórea
do RN possível
A dose e a eficácia da fototerapia são afetadas pelos
fatores:
 tipo de fonte de luz. As unidades de fototerapia mais
utilizadas contém luzes com lâmpadas brancas ou
azuis. A Academia America de Pediatria recomenda
o uso de lâmpadas fluorescentes special blue ou
light- emitting diod (LED).
 distância entre o RN e a fonte de luz
 área de pele exposta.
Fatores importantes na eficácia da fototerapia
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A hemólise é uma causa de
hiperbilirrubinemia com necessidade de
fototerapia mais comum em RN internados
desde o nascimento.
A fototerapia pode ser retirada seguramente
nesses RN quando a bilirrubina cai a níveis
mais baixos do que o nível de indicação de
início de fototerapia.
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Já nos RN readmitidos no hospital para
realizar fototerapia a hemólise é menos
comum e o tratamento geralmente começa em
níveis mais altos de bilirrubina sérica.
Nesses casos a fototerapia pode ser
interrompida quando o nível sérico de
bilirrubina total cai abaixo de 13 a 14 mg/dl
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Um rebote do nível de bilirrubina sérica total
de cerca de 1 a 2 mg/dl e ocasionalmente mais
pode ocorrer depois da interrupção da
fototerapia.
RN com maior risco de rebote clinicamente
significativo são aqueles com idade
gestacional < 37semanas, os que têm doença
hemolítica e aqueles que recebem fototerapia
durante hospitalização do nascimento.
Efeitos adversos
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Relatos de toxicidade clinicamente significativa
decorrente de fototerapia são raros.
Em RN com colestase a fototerapia pode produzir a
síndrome do bebê bronzeado.
Erupções purpúricas e bolhosas são raras, mas há
relatos em RN com icterícia colestática.
A porfiria congênita ou história familiar de porfiria
são contra indicações absolutas de fototerapia
Efeitos Adversos
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A fototerapia convencional pode produzir mudança
aguda no ambiente térmico do RN, levando ao
aumento da circulação periférica e perda insensível
de água.
Estudos suecos sugeriram que a fototerapia está
associada a diabetes tipo I e possivelmente asma.
Estudo recente sugere que a fototerapia intensiva
pode aumentar o número de nevus melanociticos
atípicos identificados na idade escolar.
Recomendações
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Em relação ao caso clínico inicial este RN
tem IG: 37semanas e não tem doença
hemolítica documentada.
Com nível total de bilirrubina sérica de
19mg/dl ele necessitará de admissão
hospitalar e fototerapia intensiva.
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Recomenda-se o tratamento até que o nível caia 13 a
14 mg/dl.
Em relação a perda ponderal de 11% sugere
inadequada ingesta calórica e possivelmente
desidratação hipernatrêmica; na dependência da
medida dos eletrólitos, pode ser necessária
hidratação venosa. Continuar com aleitamento
materno e provavelmente será necessário o uso de
fortificante.; a mãe deve receber aconselhamento e
suporte para estabelecer aleitamento materno efetivo
e continuado.
Consultem
HIPERBILIRRUBINEMIA NEONATAL
Autor(es): Liu Campello de Mello, Ana Maria C.
Paula, Paulo R. Margotto. Capítulo do Livro
Assistência ao Recém-Nascido de Risco, 3a
Edição, em preparação
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Caso Clínico: Icterícia neonatal
Autor(es): Dominique Sasaki, Leandro R.
Soares, Tiago Ferreira Paula, Paulo R.
Margotto