Insuficiência Adrenal
Ana Luiza Morais Avelar Lima
Faculdade de Ciências Médicas de Minas Gerais
Introdução
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Pode ser primária ou secundária
I.ª primária ou Doença de Addison geralmente
resulta da destruição do córtex adrenal, mas pode
ser consequência de uma esteroidogênese
defeituosa, do uso de drogas que interfiram na
síntese ou metabolismo de cortisol e da falta de
resposta adrenal ao ACTH.
A I.ª secundária decorre de uma produção
deficitária de ACTH pela hipófise ou de um
comprometimento hipotalâmico com deficiência
na produção de CRH.
Epidemiologia
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A D. de Addison tem prevalência de 39 a 110
casos por um milhão de habitantes.
Fem : masc- 2,6:1
3ª a 5ª década de vida
A I.A secundária é muito mais freqüente que a
primária.
– Apesar da raridade da I.A primária, os
profissionais devem estar atentos ao seu
diagnóstico, já que se trata de uma doença
potencialmente fatal, cujos sintomas são
geralmente inespecíficos e freqüentemente
encontrados em muitas outras condições
comuns, tais como infecções virais, fadiga
crônica e depressão.
Etiologia da I.A primária
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As diferentes causas de IAP podem ser agrupadas
em: alterações do desenvolvimento da glândula,
destruição da glândula e deficiência na síntese de
cortisol . A prevalência das diferentes causas de
IAP variar de acordo com a faixa etária. Na
criança, a causa mais comum é a hiperplasia
adrenal congênita, doença decorrente da
deficiência de uma das enzimas envolvidas na
síntese de cortisol. Na vida adulta, as causas mais
comuns incluem a adrenalite autoimune , também
a tuberculose e a paracoccidioidomicose.
Etiologia da I.A primária
Causas congênitas:
-Hipoplasia adrenal congênita
-Adrenoleucodistrofia
-Hiperplasia adrenal congênita
-Deficiência familiar de glicorcoticóides
-Resistência ao ACTH
-Síndrome do tríplice A
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A adrenoleucodistrofia é uma doença recessiva
ligada ao cromossomo X tem incidência de
1:25000 nascidos vivos, constitui importante causa
de I.A no sexo masculino (3ª causa).
Resulta do metabolismo anormal de ácidos graxos,
levando ao acúmulo de ác.graxos saturados de
cadeias muito longa no cérebro, córtex da adrenal
e outros órgãos, levando à hipofunção da adrenal e
desmielização de neurônios do SNC.
Fenótipo:
1)ALD da criança: quadro neurológico se manifesta antes dos
10 anos de idade, evolui progressiva e rapidamente para o
estado vegetativo, tendo evolução fatal em tempo variável.
Caracterizada por disfunção cognitiva, problemas de
comportamento, labilidade emocional, cegueira e
tetraplegia.
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2)ALD do adolescente manifesta-se entre 10 e 21 anos de
idade com quadro neurológico de evolução mais lenta.
3)Adrenomieloneuropatia: fenótipo mais moderado. Sintomas
surgem na 2ª-4ª déc. De vida. Perda da capacidade de
deambulação, disfunção cognitiva, retenção urinária e
disfunção erétil.
Obs: sintomas adrenais e nervosos podem surgir isoladamente.
Etiologia das causas adquiridas
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A etiologia vem mudando
Nos EUA, até 1920 a causa mais comum era a
TBC.
Atualmente, adrenalite auto imune (destruição
lenta do cortéx adrenal por linfócitos citotóxicos)
corresponde a 65-90% das causas.
No nosso meio, a adrenalite auto imune também
representa a principal etiologia da D. de Addison.
D.de Addison auto imune
Pode ser uma entidade isolada, mas em 5060% tem associação com outros distúrbios
auto imunes, caracterizando síndromes
poliglandulares auto-imunes.
-- SPA I: hipoparatireoidismo +
D.A (60-100%) + candidíase.
-- SPA II: D.A (100%) + D.M 1 + D.
tireoidiana auto-imune.
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Etiologia
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TBC: 2ª causa mais comum da D.A . O trofismo
pela glândula é decorrente de uma supressão da
imunidade celular intra adrenal, determinada pela
elevada concentração intraglandular de
glicocorticóides.
Infecções micóticas também causam I.A. Em
regiões onde a paracoccidioidomicose é endêmica,
vem crescendo o número de casos relatados.
Etiologia das causas adquiridas
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Aids: a adrenal é a glândula mais afetada. O
comprometimento se deve a infecções
secundárias, drogas ou lesões metastáticas.
Em altas doses ou em pacientes com patologia
adrenal de base, medicamentos que inibem a
esteroidogênese ( cetoconazol, mitotano) ou
aumentam o clearence de esteróides adrenais
(rifampicina, fenitoína, fenobarbital) podem ser
causa de I.A 1ª.
Etiologia das causas adquiridas
Pacientes com baixa reserva adrenal podem
ter sintomas de I.A quando fazem uso de
hormônio tireoidiano ou após infecção
grave (ex: apendicite). Além disso,
pacientes com S. de Cushing podem
desenvolver crise adrenal após
adrenalectomia ou cirurgia hipofisária.
 Outras causas incluem hemorragia, doença
metastática e traumas abdominais.
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I.A. secundária
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Tem como causa mais comum a glicocórtico
terapia crônica, que leva à inibição da secreção de
ACTH e CRH.
Outras causas são trauma craniano, necrose
hipofisária pós parto ( S. de Sheehan), apoplexia
hipofisária, cirurgia, radioterapia, anorexia
nervosa, tumores, infecções ou infiltrações da
hipófise ou do hipotálamo. Nesses casos, a
deficiência de ACTH vem acompanhada à de
outros hormônios hipofisários.
Quadro clínico: I.A primária
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O início das manifestações ocorre quando 90% do
tecido adrenal está destruído.
Nas formas auto imunes e infiltrativas, a
destruiçaõ é gradual. Inicialmente há deficiência
parcial de glicocorticóides com manifestações em
resposta ao estresse e raramente à hipoglicemia.
Nos processos hemorrágicos e septcemicos, a
destruição é rápida e a sintomatologia se apresenta
de modo agudo– crise adrenal.
Principais manifestações:
 Hiperpigmentação (94%)- Molécula de
opiomelanocortina.
 Astenia
 Fraqueza
 Anorexia
 Perda de peso
 Distúrbio gastrointestinais
 Hipotensão
 Avidez por sal
 Amenorréia
 Sintomas psiquiátricos ( depressão, psicose )
 Redução da libido ( mulheres)
 Vitiligo em 10 a 20 % (auto-imune)
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Hipoglicemia grave é mais comum em
crianças e está mais relacionada à
disfunção da medula adrenal pela menor
secreção de adrenalina secundária ao
hipocortisolismo.
Hipoglicemia recorrente ou protraída em
DM1 podem ser manifestações iniciais da
D.A.
I.A secundária
Diferem em 2 aspectos:
 Não há hiperpigmentação
 Estão geralmente ausentes a depleção de
volume, a desidratação e a hiperpotassemia
(devido a preservação da secreção de
mineralocorticóides)
 Podem ser observados sintomas
relacionados à depleção de outros
hormônios e sintomas compressivos.
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Quadro clínico
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Na I.A secundária, habitualmente não há
deficiência de mineralocorticóides porque o
sistema renina angiotensina (preservação da
camada glomerulosa) está intacto.
Crise adrenal
Cerca de 25% dos pacientes com D. de
Addison se apresenta com C.A no momento
do diagnóstico.
 Pode ser observada em portadores de I.A
cronica expostos a estresse de infecções,
cirurgias ou desidratação.
 Reposição isolada de hormônio tireoidiano
em hipotireoideos com hipocortisolismo.
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Crise adrenal: quadro clínico
Hipotensão e choque
 Desidratação
 Confusão mental, torpor, coma
 Febre
 Nauseas, vomitos, anorexia
 Dor abdominal
 Fraqueza
 Depressão
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Diagnóstico Laboratorial
I.A crônica pode ser diagnosticada pela dosagem de
cortisol e ACTH plasmáticos basais, bem como
testes de estímulo.
1) DOSAGEM DE CORTISOL:
É o primeiro exame a ser realizado.
Sg deve ser coletado entre 8-9 hrs.
Valor normal: 5-25 Mg/dl ( 3 – 19)
Obs: os níveis basais de cortisol matinal podem muitas vezes encontrar-se
dentro dos limites da normalidade, particularmente em indivíduos com
deficiência parcial de ACTH ou naqueles com atividade residual. Por
isso valores intermediários requerem dosagem desse hormônio durante
teste de estimulação rápida com ACTH.
2) DOSAGEM DE ACTH PLASMÁTICO
Na D. de Addison, os níveis excedem
100pg/ml e podem chegar a 4000pg/ml.
Na I.A secundária, eles se encontram baixos
ou nos limites inferiores à normalidade
(20pg/ml).
3) TESTE DE ESTIMULAÇÃO RÁPIDA COM
ACTH
Colhe-se uma amostra de cortisol plasmático e
compara-se com uma outra amostra colhida após
30 e 60 min. da administração de 250 Mg de
ACTH sintético (tetracosactida).
Resposta normal: pico maior que 20 Mg/dl exclui IA
1ª ou franca IA 2ª com atrofia da glândula. Não
descarta deficiência recente ou leve de ACTH.
Confirma IA: pico menor que 20 Mg/dl, mas não
discrimina se o problema é adrenal ou hipofisáriohipotalâmico dosagem ACTH. Para confirmar
IA 2ª, faz-se necessário dosar cortisol durante teste
de hipoglicemia induzida.
4) TESTE DE HIPOGLICEMIA INDUZIDA PELA
INSULINA OU TESTE DE TOLERÂNCIA À
INSULINA.
Indicado para pacientes com suspeita de IA 2ª franca
ou parcial (baixa reserva hipofisária).
Consiste na dosagem de cortisol basal, 30 e 60 min,
após a administração de insulina regular (0.05 u/
Kg EV). Esse teste baseia-se na capacidade de a
hipoglicemia induzir uma resposta de estresse no
SNC a aumentar a liberação de CRH e
consequentemente, a secreção de ACTH e cortisol.
Resposta normal: cortisol
incremento maior no
cortisol 8 Mg/dL e uma pico maior 18-20 Mg/dL.
Exclui IA e baixa reserva hipofisária. É necessário
que a glicemia tenha queda de 40 mg/dL para que
o teste seja válido.
C.I. : pacientes idosos, doença
cardiovascular ou cerebrovascular ou
patologias que cursem com convulsões.
Para esses pacientes, deve-se optar pelo teste
de estímulo com metirapona, glucagon ou
CRH.
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Métodos complementares de imagem (RM e
TC), assim com o ECG podem auxiliar no
diagnóstico (hiperpotassemia).
 Obs: anticorpos circulantes anti-córtex
adrenal são observados em 60-80% dos
casos. Auto anticorpos anti P 450 C21 são
os mais específicos e sensíveis, presentes
em 64-89% dos pacientes.
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Tratamento
Crise adrenal
O objetivo inicial do tto é reverter a hipotensão e
corrigir desidratação, hipoglicemia e os
distúrbios hidroeletrolíticos.
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(1)colher amostra de sangue para hemograma, dosagens
bioquímicas e hormonais.
(2)corrigir depleção de volume, dist. hidroeletrolíticos e
hipoglicemia.
(3) Tratar infecções ou outros fatores predisponentes.
(4) Hidrocortisona 100mg EV inicialmente, seguidos de 50
mg EV 4/4h, durante 24 hrs. Nas próximas 24hrs
administrar a droga a casa 4 ou 6 hrs EV.
(5) Quando o paciente tolerar, administrar o glicocorticóide
por VO e se necessário adicionar fludrocortisona (0,1 mg
VO).
Tratamento I.A crônica
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Consiste na reposição de glicocorticóides,
mineralocorticóides e DHEA.
(1)
Prednisona 5mg pela manhã e 2,5 mg à tarde VO.
Fludocortisona (I.A primária) 0.05-0,2 mg às 8h VO.
DHEA(somente em mulheres): 50 mg/dia VO.
Seguimento clínico: manter o paciente assintomático,
com peso, PA e eletrólitos normais.
Uso pelo paciente do bracelete de identificação.
Aumento da dose nos casos de estresse.
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Obrigada!