Catarine Teles Farias Britto
R2 Clínica Médica
Anatomia e Histologia
Mayo Foundation for Medical Education and Research.
Anatomia e Histologia
aldosterona
cortisol
androgênios
catecolaminas
Eixo Hipotálamo-Hipófise-Adrenal
Williams Textbook of Endocrinology
Efeitos Fisiológicos dos Glicocorticóides
Williams Textbook of Endocrinology
Efeitos Fisiológicos da Aldosterona
Wikimedia Commons
Causas de Insuficiência Adrenal
Primárias
Secundárias e Terciárias
Chronic high-dose glucocorticoid therapy
Isolated ACTH deficiency
Familial cortisol-binding globulin (CBG, transcortin) deficiency
Megestrol acetate
Panhypopituitarism
After the cure of Cushing's syndrome
Tumors
Infiltrative diseases (sarcoidosis)
Cranial radiation
Isolated CRH deficiency
UpToDate®
Drogas Relacionadas à Insuficiência Adrenal
NEJM 2009; 360:2328-2339.
NEJM 2009; 360:2328-2339.
Manifestações Clínicas: Crise Adrenal
 Em pacientes sem diagnóstico prévio de insuficiência adrenal (IA)
primária submetidos a situações de estresse (infecção, cirurgia,
trauma);
 Em pacientes com IA primária conhecida que não ajustou a dose de
corticóide durante o estresse, ou que apresentem vômitos persistentes
causados por gastroenterite viral ou outras desordens
gastrointestinais;
 Após hemorragia (terapia anticoagulante e coagulopatia) ou infarto
adrenal bilateral;
 Menos freqüente em pacientes com IA secundária ou terciária,
podendo ocorrer na apoplexia hipofisária.
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Manifestações Clínicas: Crise Adrenal
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Manifestações Clínicas: Insuficiência Adrenal Crônica
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Manifestações Clínicas: Insuficiência Adrenal
Secundária e Terciária
 Ausência de hiperpigmentação.
 Ausência de desidratação e hipercalemia; hipotensão menos
proeminente.
 Hiponatremia e expansão volumétrica podem estar presentes,
causadas por secreção ou ação inadequada de ADH. Hiponatremia
pode ocorrer precocemente e ser a manifestação inicial.
 Sintomas gastrointestinais são menos comuns.
 Hipoglicemia é mais comum na IA secundária.
 Pode haver sintomas de tumores hipotalâmicos/hipofisários e de
síndromes genéticas de panhipopituitarismo.
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Diagnóstico Laboratorial
 Demonstrar secreção inapropriadamente baixa de cortisol;
 Determinar se a deficiência é dependente ou independente de
ACTH e avaliar secreção de mineralocorticóide em pacientes
em deficiência de ACTH;
 Investigar uma possível causa de desordem primária (ex:
histoplasmose, adenoma hipofisário).
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Cortisol Basal
Cortisol plasmático basal e cortisol livre urinário estão geralmente no
limite inferior da normalidade e não podem ser usados para excluir
insuficiência adrenal.
 Uma concentração baixa de cortisol no
início da manhã (abaixo de 3 mcg/dl)
fornece uma evidência presuntiva de
insuficiência adrenal e um valor abaixo de
10 mcg/dl sugere fortemente o diagnóstico.
 Uma concentração de cortisol salivar às 8h
acima de 5,8 ng/ml (16 nmol/l) praticamente
exclui insuficiência adrenal, enquanto um
valor abaixo de 1,8 ng/ml (5 nmol/l) aumenta
a probabilidade de insuficiência adrenal.
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Teste de Estímulo com ACTH Sintético
 Cortisol em 0 e 30-60 minutos
250 mcg de cortrosina
1 mcg de cortrosina
normal: pico ≥ 18-20 mcg/dl
normal: pico ≥ 17 a 22,5 mcg/dl
 Na crise adrenal pode ser realizado após o início da terapia com
corticóide desde que:

iniciada há poucos dias;

não seja usada hidrocortisona (reação cruzada no ensaio do
cortisol).
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ACTH Basal
IA Primária:
ACTH
IA Secundária
e Terciária:
ACTH ou no
limite inferior
O ACTH deve ser aferido antes do início da terapia com corticóide ou,
nos pacientes em tratamento, ao menos após 24h da última dose de
corticóide de curta duração (hidrocortisona) ou um período mais
longo para corticóide de longa duração (dexametasona).
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Williams Textbook of Endocrinology
Teste de Estímulo Prolongado com ACTH
 As adrenais atróficas da IA secundária e terciária recuperam a capacidade
secretória de cortisol se cronicamente estimuladas pelo ACTH, enquanto as
adrenais na IA primária estão parcialmente ou completamente destruídas,
expostas aos níveis estimulantes máximos de ACTH endógeno e não
respondem ao ACTH adicional.
 Hospitalização e custo.
 Cortrosina 250 mcg/dia em infusão contínua ou por 8h diárias durante 48h.
 17-hidroxicetosteróides ou cortisol urinários e cortisol sérico diariamente.
 Reposição de corticóide pode ser feita com dexametasona 0,5 a 1mg/dia por
pelo menos 24h e durante o teste (não afeta a resposta adrenal ao ACTH e não
interfere nas medidas).
Há um aumento progressivo na secreção de cortisol na IA secundária e
terciária, mas a resposta na IA primária é pequena ou ausente.
Limitação: IA secundária e terciária parciais.
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Teste da Metirapona
cortisol (<5mcg/dl)
11-deoxicortisol (normal >7 mcg/dl)
• Ausência
de aumento do
deoxicortisol:
IA primária
secundária.
11ou
• Resposta do ACTH: IA secundária
(10-200pg/ml) x primária (maiores).
 Como a hipocortisolemia não é um estímulo tão potente para a secreção
de ACTH como o stress (hipoglicemia) o teste da metirapona detectará
deficiência parcial de ACTH que pode não ser detectada pelo teste da
cortrosina ou pelo teste da hipoglicemia induzida pela insulina (ITT).
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Williams Textbook of Endocrinology
Hipoglicemia Induzida pela Insulina (ITT)
 Suspeita de deficiência recente de ACTH ou com suspeita de
deficiência de GH
 Cortisol 0, 30, 45, 60, 90 e 120 min
Insulina 0,15 U/kg
hipoglicemia de 35-40 mg/dl
Normal: pico de cortisol ≥ 18 mcg/dl
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Williams Textbook of Endocrinology
Teste da Corticotropina
 IA secundária: resposta do ACTH
pequena ou ausente.
 IA terciária: resposta prolongada e
exagerada do ACTH.
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Williams Textbook of Endocrinology
Determinação da Etiologia
 IA secundária e terciária: RM sela turca e exames de acordo com a
suspeita.
 IA primária: TC abdome, Rx tórax, urocultura para Mycobacterium
tuberculosis, biópsia guiada por TC, anticorpos anti-21-hidroxilase,
cálcio, fósforo, glicose , TSH, FSH, LH, testosterona.
 Homens < 15 anos: adrenoleucodistrofia ligada ao X (déficits
cognitivos moderados, seguidos por desmielinização progressiva do
sistema nervoso central, com diminuição da acuidade visual, surdez
central, ataxia cerebelosa, hemiplegia, convulsões e demência
conduzindo a um estado neurovegetativo e morte).
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Tratamento da Crise Adrenal
 Hidratação venosa (evitar soluções
hipotônicas).
 Correção dos distúrbios eletrolíticos.
 Corticóide:
 Em pacientes sem diagnóstico
prévio de IA preferir dexametasona
(4 mg bolus).
 Se K>6mEq/l hidrocortisona é
preferível.
 Corticóide endovenoso 1-3 dias.
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Williams Textbook of Endocrinology
Eixo Hipotálamo-Hipófise-Adrenal no
Paciente Crítico
 Citocinas modificam a síntese
hormonal da hipófise e adrenais, a
sensibilidade tecidual ao corticóide
e
a
ativação
periférica
do
metabolismo do cortisol.
 O eixo é influenciado pelo fluxo
sanguíneo, fatores endoteliais,
neurotransmissores e peptídeos.
 Níveis
de
cortisol
variam
amplamente
conforme
a
severidade da doença.
 Há redução dos níveis de globulina
ligadora de corticóide, levando a
aumento da fração livre de cortisol.
NEJM 2009; 360:2328-2339.
Chest 2009; 135:181-193.
Crit Care Med 2008; 36:1937-1949.
UpToDate®
Diagnóstico de Insuficiência Adrenal
Relacionada ao Doente Crítico
 250 mcg cortrosina: incremento do cortisol < 9 mcg/dl
 Cortisol < 10 mcg/dl
 Teste da cortrosina não deve ser usado para identificar os pacientes
com choque séptico que devem receber hidrocortisona.
Chest 2009; 135:181-193.
Crit Care Med 2008; 36:1937-1949.
Surviving Sepsis Campaing. Crit Care Med 2008; 36:296-327.
Uso de Corticóide no Doente Crítico: Sepse
Crit Care Med 2008; 36:296-327.
Uso de Corticóide no Doente Crítico: SDRA
 Melhora da relação
FiO2/PaO2, redução dos
marcadores inflamatórios,
duração da ventilação
mecânica e dias de
internação na UTI.
 Não está associado a
aumento de sangramentos
gastrintestinais e infecções.
 Metilprednisolona 1
mg/kg/dia em infusão
contínua ≥ 14 dias antes da
redução.
Dose moderada de corticóide pode ser considerada para pacientes com
SDRA severa e precoce e antes do 14° dia para pacientes com SDRA não
resolvida.
Crit Care Med 2009; 37: 1594-1603.
Crit Care Med 2008; 36:1937-1949.
Uso de Corticóide no Doente Crítico:
Outras Situações
 Estudos preliminares sugerem potencial benefício do corticóide
em pacientes com pneumonia comunitária severa, insuficiência
hepática, pancreatite, bypass cardiopulmonar e desmame de
ventilação mecânica. Novos estudos são necessários.
Crit Care Med 2008; 36:1937-1949.
Uso de Corticóide no Doente Crítico:
Pancreatite Aguda Biliar
Critical Care 2009; 13:R123 [Epub ahead of print].
Uso de Corticóide no Doente Crítico:
Insuficiência Hepática
Gastroenterol Hepatol 2008; 31:606-611.
Hepatology 2006; 44:1288-1295.
Crit Care Med 2005; 33:12541259.
Liver International 2003; 23:71-77.
Uso de Corticóide no Doente Crítico:
Insuficiência Hepática
Hepatology 2006; 44:1288-1295.
Catarine Teles Farias Britto
R2 Clínica Médica
Introdução
 Hipotireoidismo severo causando
alteração do nível de consciência,
hipotermia e outros sintomas.
 Pode ser consequência de
hipotireoidismo severo de longa
data ou ser precipitado por um
evento agudo (infecção, IAM, AVC,
exposição ao frio, hemorragia
gastrointestinal), pela
administração de drogas
(opióides, ansiolíticos, diuréticos,
antidepressivos) ou pela
suspensão da terapêutica com
hormônio tireoideano.
 Mortalidade: 30-40%.
UpToDate®
Rev Port de Endocrinol, Diabet e Metab 2008; 2:93-97.
J Intensive Care Med 2007; 22:224-231.
Manifestações Clínicas
UpToDate®
Manifestações Clínicas
A maioria dos pacientes não está em coma.
 Alteração do nível de consciência (prostação, letargia, confusão);
 Psicose;
 Crises convulsivas focais ou generalizadas (20-25%), status epiléptico;
 EEG sem crises: ondas lentas e de amplitude reduzida, raramente com
ondas trifásicas;
 LCR: elevação moderada de proteínas (<100mg/dl).
 Alteração da termogênese que acompanha a redução do metabolismo.
A severidade da hipotermia está relacionada à mortalidade.
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Rev Port de Endocrinol, Diabet e Metab 2008; 2:93-97.
J Intensive Care Med 2007; 22:224-231.
Manifestações Clínicas
 Presente em aproximadamente metade dos pacientes;
 Pode contribuir para a alteração do nível de consciência;
 Alteração da excreção de água livre: SIADH ou alteração da função
renal.
 Depressão do drive ventilatório com redução da responsividade à
hipóxia e hipercapnia;
 Fraqueza muscular, obstrução mecânica (macroglossia), apnéia do
sono.
 Geralmente seu grau não é clinicamente importante.
UpToDate®
Rev Port de Endocrinol, Diabet e Metab 2008; 2:93-97.
J Intensive Care Med 2007; 22:224-231.
Manifestações Clínicas
 Hipotireodismo ou associação com insuficiência adrenal/doença
hipotalâmica-hipofisária;
 Redução da gliconeogênese;
 Contribuição de infecção e inanição.
 Hipertensão diastólica;
 Bradicardia;
 Redução da contratilidade miocárdica;
 Redução do débito cardíaco;
 Hipotensão;
 Derrame pericárdico;
 ICC evidente é rara na ausência de doença cardíaca prévia.
UpToDate®
Rev Port de Endocrinol, Diabet e Metab 2008; 2:93-97.
J Intensive Care Med 2007; 22:224-231.
Diagnóstico
 Anamnese + exame físico + exclusão de outras causas de coma
(HMC+URC)
 TSH, T4 livre, cortisol.
 Teste da cortrosina.
 A maioria dos pacientes têm hipotireoidismo primário ( ↑TSH ,↓T4
livre).
 Anemia. CK, LDH e colesterol elevados.
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Rev Port de Endocrinol, Diabet e Metab 2008; 2:93-97.
J Intensive Care Med 2007; 22:224-231.
Tratamento
 T3: maior atividade biológica, rápido início de ação, alteração na
conversão T4 a T3, maior risco de complicações cardiovasculares. 1020 mcg, seguido de 10 mcg 4/4h por 24h e 10mcg 6/6h por mais 24-48h.
 T4: intravenoso. Primeira dose 200-400 mcg (peso, idade, risco de
complicações). 50-100 mcg/dia.
 Aumento do clearance de cortisol com hormônio tireoidiano e
possibilidade de insuficiência adrenal (associada ou relativa devido ao
estresse).
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Rev Port de Endocrinol, Diabet e Metab 2008; 2:93-97.
J Intensive Care Med 2007; 22:224-231.
Tratamento
 Ventilação mecânica;
 Correção de hipotensão com volume e drogas vasoativas;
 Aquecimento passivo;
 Controle glicêmico;
 Considerar antibioticoterapia empírica;
 Monitorar arritmias.
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Rev Port de Endocrinol, Diabet e Metab 2008; 2:93-97.
J Intensive Care Med 2007; 22:224-231.
Catarine Teles Farias Britto
R2 Clínica Médica
Introdução
 Hipertireoidismo x Tireotoxicose x Crise Tireotóxica
 Causas: doença de Graves (mais comum), adenoma tóxico, bócio
multinodular tóxico, carcinoma tireoidano, adenoma hipofisário
secretor de TSH, interferon α.
 Fatores preciptantes: infecção, tireoidectomia, suspensão de
antitireoideanos, cirurgia, trauma, IAM, TEP, cetoacidose diabética,
salicilatos, exposição a iodo (exames), iodo 131, administração de
amiodarona.
Fisiopatologia
 Crise tireotóxica raramente se apresenta em doentes com
concentrações extremamente elevadas de h. tireoideanos após
ingestão acidental de tiroxina exógena. Assim, as concentrações
séricas isoladas não permitem o diagnóstico.
 Aumento rápido e agudo x níveis absolutos.
 Aumento dos h. tireoideanos livres e da sensibilidade às
catecolaminas.
Sinais e Sintomas de Crise Tireotóxica
Idosos: apatia, perda de peso, bócio pequeno, FA, fraqueza, confusão.
Endocrinol Metab Clin N Am 2006; 35: 663-686.
Avaliação Laboratorial
Rev Medicina-Ribeirão Preto 2003; 36: 380-383.
Critérios de Burch e Wartofsky
Endocrinol Metab Clin North Am 1993; 22: 263-277.
Tratamento
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Tratamento
 Inibem a síntese dos hormônios tireodeanos dentro de 1-2h após sua
administração.
 Propiltiouracil (200-300 mg de 6/6 a 4/4h VO, SNE ou retal)
 Metimazol (30 mg 6/6h VO , SNE ou retal)




Inibem a liberação dos hormônios tireoideanos.
Lugol 10 gotas 8/8h (VO ou retal)
SSKI 5 gotas 6/6h (VO ou retal)
O contraste radiográfico também bloqueia a conversão de T4 para T3 e
a ligação do T3 no seu receptor:
 ácido iopanóico ou ipodato de sódio VO 0,5-1,5 g 12/12h.
Tratamento
 Inibem a conversão de T4 em T3 e interferem no processo autoimune.
 “Hipocortisolismo relativo”.
 Hidrocortisona 100 mg 8/8h. Dexametasona 2-4 mg 6/6h.
 Controle dos sintomas. Em altas doses o propranolol inibe a
conversão de T4 para T3.
 Propranolol IV (1mg/min), VO ou SNE (60-80mg 4/4h)
 Esmolol (ataque 25-500 mcg/kg, seguido de 50 mcg/kg/min)
 Se contra-indicação, considerar diltiazem ou verapamil.
Tratamento
 Bloqueia a liberação de hormônios tireoideanos.
 300 mg 6/6h.






Reposição volêmica;
Controle glicêmico;
Hipertermia: resfriamento passivo e antitérmicos;
Controle da insuficiência cardíaca e arritmias;
Correção de distúrbios eletrolíticos;
Tratamento de fatores preciptantes.
Obrigado