ABORDAGEM DOS DISTÚRBIOS DA ADRENAL

Luiz Augusto Casulari Roxo da Motta
 Serviço de Endocrinologia
 Hospital Universitário de Brasília
 Universidade de Brasília
 [email protected]
 Fone - Fax: 61-3280228

Escola Superior de Ciências da Saúde
9ESCS)/SES/DF
www.paulomargotto.com.br
Controle secreção hormonal da Adrenal
Hipotálamo
_
+
CRH
Hipófise
cortisol
+
Adrenal
ACTH
Vias de síntese esteróides adrenais
Colesterol
17 a hidroxilase
17, 20 liase
Pregnenolona
17 OH Pregnenolona
Progesterona
17 OH Progesterona
Deoxicorticosterona
Corticosterona
11- Deoxicortisol
DHEA
Androstenediona Testosterona
Estrona
Cortisol
ACTH
Aldosterona
Glomerulosa
Fasciculada
Reticulada
Estradiol
Vias de síntese esteróides adrenais
Colesterol
17 a hidroxilase
17, 20 liase
Pregnenolona
17 OH Pregnenolona
Progesterona
17 OH Progesterona
Deoxicorticosterona
Corticosterona
11- Deoxicortisol
DHEA
Androstenediona Testosterona
Estrona
Cortisol
ACTH
Aldosterona
Glomerulosa
Fasciculada
Reticulada
Estradiol
Hipersecreção Aldosterona

Hiperaldosteronismo primário:
 Característica: retenção de sódio, aumento volume
extracelular, supressão renina, caliurese aumentada
 Final: hipertensão arterial, hipocalemia e alcalose
metabólica
 Prevalência: 10 % de hipertensos
 Mulheres 2:1 homens
 Idade: 30 a 50 anos
 Causas: adenoma (50%); hiperplasia cortical (40%)
Hipersecreção Aldosterona

Hiperaldosteronismo primário:
 Característica:
 Hipertenso (moderada e benigna)
 hipocalêmico (<3,5 mEq/l: afastar uso de
diurético)
 >30 mEq/24 h excreção urinária de K
 Hipotensão ortostática e ausência de
taquicardia reflexa na manobra de Valsalva
Hipersecreção Aldosterona

Hiperaldosteronismo primário:
 Clínica:
 Hipocalemia: desânimo, fraqueza muscular (simula
paralisia periódica), câimbras e parestesias.
 Nefropatia hipocalêmica: perda ação ADH – poliúria,
nictúria e polidipsia
 <K diminuição secreção insulina – DM
 Cardíaco: hipertrofia VE, arritmias, alargamento QT,
achatamento de T, presença de onda U
Hipersecreção Aldosterona









Hiperaldosteronismo primário:
Diagnóstico:
Atividade renina plasmática diminuída
Aldosterona alta
20 a 30% hipertensos essenciais: renina baixa e
aldosterona normal.
Aldosterona normal (pp HA idiopático): testes de
supressão:
1) sobrecarga de sódio e fludrocortisona: <
aldosterona normais, mas não HA
2) relação aldosterona:renina > 30 HA primário
Retirar hipotensores para avaliar (risco): substituir
por prazosin e/ou metildopa.
Hipersecreção Aldosterona

Hiperaldosteronismo primário:
 Importância diagnóstico diferencial: adenoma x
hiperplasia
 1) tratamento diferente: adenoma = cirurgia;
hiperplasia - espironolactona
 Adenoma: deambulação 2 horas: aldosterona não se
altera
 Hiperplasia: elevação acentuada – tecido
hiperplásico hipersensível ao angiotensinógeno
 TC escolha: 80 a 90% de diagnóstico
 TC não mostra tumor: cateterismo bilateral –
dosagem de aldosterona.
 2% dos casos tumor bilateral
Vias de síntese esteróides adrenais
Colesterol
17 a hidroxilase
17, 20 liase
Pregnenolona
17 OH Pregnenolona
Progesterona
17 OH Progesterona
Deoxicorticosterona
Corticosterona
11- Deoxicortisol
DHEA
Androstenediona Testosterona
Estrona
Cortisol
ACTH
Aldosterona
Glomerulosa
Fasciculada
Reticulada
Estradiol
Hipersecreção hormonal Adrenal
Síndrome de Cushing

Excesso de ACTH:
 Característica: hiperplasia adrenal bilateral
 Causas:
 1) adenoma hipofisário: Doença de Cushing
 2) Secreção ectópica de ACTH: neoplasia nãoendócrina (pulmão, timo e pâncreas)
 ACTH independente:
 Causas: tumor benigno ou maligno adrenal
 Iatrogênica: uso de glicocorticóides (+ freqüente)
Hipersecreção hormonal Adrenal
Síndrome de Cushing

Clínica:
 Obesidade centrípeta
 Giba dorsal
 Fácies de “lua cheia”
 Estrias purpúreas no abdomen, mamas, nádegas
 Hirsutismo, acne, equimoses
 Hipertensão arterial sistêmica
 Oligo e amenorréia – impotência
 Hipotrofia e fraqueza muscular
 Alterações psiquiátricas - labilidade emocional
 Virilização: carcinoma adrenal
Hipersecreção hormonal Adrenal
Síndrome de Cushing

Laboratório:
 Hiperglicemia: intolerância à glicose e
diabetes
 Hemograma: eritrocitose e leucocitose
(eosinopenia e linfocitopenia)
 Cloreto e potássio baixos
 Osteoporose: densitometria óssea
Hipersecreção hormonal Adrenal
Síndrome de Cushing

Diagnóstico Laboratorial:
 Perda de ritmo circadiano do cortisol
 Aumento excreção cortisol livre urinário
 Ausência de supressão do cortisol pela
dexametasona:
 1) teste triagem: 1 mg Dexa às 23 horas – cortisol às
8 horas: < 5 mcg/dl (ou <1,5 ?)
 2) comprovação: Dexa 0,5 mg 6/6 horas por dois
dias – sem supressão cortisol = SC
 3) localização: 2 mg 6/6 horas por dois dias:
supressão – origem hipofisária
não supressão: tumor adrenal ou ectópico
Testes dexametasona
DXM 1 mg 23 horas
Hipotálamo
+
_
Hipófise
Dexametasona
+
Adrenal
CRH
Cortisol >5 mg
Ou > 1,5 mg (?)
Cushing
Tumor hipófise
ACTH
DXM 2 mg 6/6 h
Cortisol >5 mg
Tumor adrenal
< 5 mg D. Cushing
Hipersecreção hormonal Adrenal
Síndrome de Cushing

Diagnóstico por imagem Doença de Cushing:
 Tomografia computadorizada ou ressonância
magnética da sela turca: adenoma em 70%
 30%: microadenoma pequeno para ser demonstrado
por imagem:
 cateterismo seio petroso – demonstrar lateralidade
da secreção do ACTH.
 Diagnóstico por imagem tumor adrenal
 TC, RM ou ultra-sonografia
 Diagnóstico tumor ectópico: Raio X ou cintilografia
com indio (111)-octreotídeo (receptor de
somatostatina)
A
C
B
D
Insuficiência hormonal Adrenal

Insuficiência adrenocortical primária crônica
 Doença de Addison
 Insuficiência adrenocortical secundária
 1) insuficiência hipofisária
 2) pós adrenalectomia por tumor adrenal
 3) pós uso prolongado de glicocorticóides
Insuficiência hormonal Adrenal

Insuficiência adrenocortical primária crônica
 Doença de Addison
 Causas:
 1) doença auto-imune: adrenalite auto-imune (+):
auto-anticorpos contra enzima 21-hidroxilase
(tiróide, paratireóides, gônadas, ilhotas pancreáticas
e mucosa gastrintestinal: síndrome poliglandular)
 2) infecção: blastomicose, tuberculose (+)
 3) doenças granulomatosas
 4) metástase
 5) hemorragias
Insuficiência hormonal Adrenal

Insuficiência adrenocortical primária crônica
 Doença de Addison
 Clínica: insuficiência glicocorticóide (< mineralocorticoide)









Destruição > 90 % tecido adrenal
Fadiga, apatia, fraqueza muscular
Anorexia, perda de peso
Náuseas, vômitos, dores abdominais
Hipotensão arterial sistêmica
Hipoglicemia (em geral, em jejum)
Diminuição da libido
Rarefação pêlos axilares e pubianos
Hiperpigmentação cutâneo-mucosa
Insuficiência hormonal Adrenal

Insuficiência adrenocortical primária crônica
 Doença de Addison
 Laboratório (1):
 ACTH e atividade renina plasmática: aumentados
 Cortisol: normal ou baixo (VN 8 h = 8 a 30 mcg/dl)
 < 8 mcg/dl com clínica pode ser diagnóstico
 > 18 mcg/dl: não insuficiência
 8 a 18 mcg/dl = dúvida
 Estresse: infecção, cirurgia, trauma: > 18 mcg não
insuficiência; < 10 mcg/dl – muito provável.
Insuficiência hormonal Adrenal

Insuficiência adrenocortical crônica
 Doença primária x central
 Laboratório (2):
 Teste de estímulo do ACTH:
 250 mcg EV de cortrosina:
 1) atrofia camadas fasciculada e reticulada: presente
em ambas condições: não discrimina.
 Estímulo prolongado: cortrosina EV por oito horas ou
IM por três dias: cortisol > na central.
Insuficiência hormonal Adrenal
Insuficiência adrenocortical secundária

pós adrenalectomia por tumor adrenal
 pós uso prolongado de glicocorticóides
insuficiência adrenal (zona fasciculada atrofiada)
Recuperação: 4 a 6 meses – em geral
Pode durar mais de um ano
Hiperplasia Adrenal Congênita
Herança autossômica recessiva
 Deficiência:
 21 hidroxilase:
 1) virilizante simples ou parcial
 2) perda de sal ou total
 17 hidroxilase
 11 beta hidroxilase
 3 beta hidroxiesteróide deidrogenase
 StAR (proteina de regulação aguda da
esteroidogênese – (antes colesterol desmolase)
Deficiência de enzimas
Colesterol
17 a hidroxilase
17, 20 liase
Pregnenolona
17 OH Pregnenolona
Progesterona
17 OH Progesterona
Deoxicorticosterona
Corticosterona
Aldosterona
11- Deoxicortisol
Cortisol
DHEA
Androstenediona Testosterona
Estrona
Estradiol
Hiperplasia Adrenal Congênita
Herança autossômica recessiva
 Deficiência:
 21 hidroxilase:
 90 % dos casos de HAC
 1:10000 nascidos
 Heterozigose: 1:50 da população geral
 1) virilizante simples ou parcial
 2) perda de sal ou total (deficiência também de
mineralocorticoide)
Deficiência de enzimas
Colesterol
17 a hidroxilase
17, 20 liase
Pregnenolona
17 OH Pregnenolona
Progesterona
17 OH Progesterona
Deoxicorticosterona
Corticosterona
Aldosterona
11- Deoxicortisol
DHEA
Androstenediona Testosterona
Estrona
Estradiol
Cortisol
Cortisol baixo = ACTH alto > estímulo esteroidogênese
Hiperplasia Adrenal Congênita
Deficiência 21 hidroxilase:
 46 XX: exposição intra-uterina androgênios
 Genitália externa ambígua (pseudo-hermafroditismo
feminino)
 Virilização: pseudo-puberdade precoce
heterossexual
 Avanço idade óssea e crescimento linear aumentado
 Hirsutismo, alterações menstruais
Hiperplasia Adrenal Congênita
Deficiência 21 hidroxilase:
 46 XY: exposição intra-uterina androgênios
 Virilização precoce: pseudo-puberdade precoce
isossexual (macrogenitossomia)
 Avanço idade óssea e crescimento linear aumentado
 Idade adulta: supressão das gonadotrofinas pelo
hiperandrogenismo adrenal - infertilidade
Hiperplasia Adrenal Congênita
Deficiência 21 hidroxilase:
Laboratório:
17 alfa hidroxiprogesterona elevada:
(valor normal: 100 a 150 ng/ml: idade e sexo)
Forma clássica: 15 000 a 60 000 ng/ml
Formas “não-clássicas:
1500 a 5 000 ng/ml
Se não elevados: teste do ACTH (250 mcg EV):
Dosagem de !7 alfa-HOP após 60 minutos:
Normal: < 250 ng/ml
Deficiente: > 1500 ng/ml
Heterozigotos: 300 a 1000 ng/ml
Muito obrigado
Luiz Augusto
E-mail: [email protected]
Fone e fax: 61-3280228