Incidentaloma Adrenal
Frederico F. R. Maia
Clínica de Endocrinologia e Metabologia – HUSJ
Departamento de Fisiologia – Fac. Ciências Médicas de MG
Incidentaloma Adrenal
Doença da Modernidade...
O que fazer?? Quais exames solicitar? Qual conduta?
Incidentaloma Adrenal
Doença da Modernidade...
O que fazer?? Quais exames solicitar? Qual conduta?
Clinical Practice
The Incidentally Discovered Adrenal Mass
William F. Young, Jr., M.D.
N Engl J Med 2007; 356 (6): 601-610
Incidentaloma Adrenal

Problema Clínico

Estratégias e Evidências
– Avaliação Hormonal

Síndrome de Cushing Subclínica

Feocromocitoma Silencioso

Hiperaldosteronismo Primário

Outras causas
– Avaliação do Risco de Malignidade

Tamanho da massa adrenal

Características da massa adrenal na Imagem

Doença metastática

Biópsia aspirativa por agulha fina (BAAF)
– Massa Adrenal Bilateral

Recomendações
Incidentaloma Adrenal – Problema Clínico
• Mulher de 68 anos; dor abdominal crônica; suspeita de colelitíase;
• Submetida à US abdominal que evidenciou:
• massa unilateral, em adrenal esquerda;
• tamanho: 2,8cm de diâmetro
• HP: HAS leve, controlada com HCTZ;
• Negava: paroxismos, cefaléia, palpitações, tonteiras; ganho de peso ou estrias;
• sem irregularidade menstrual;
• sem gibosidade e fáscies atípica;
HD: Incidentaloma Adrenal à esquerda
O que fazer?? Quais exames solicitar? Qual conduta?
Incidentaloma Adrenal
• Achado “incidental” de massa em adrenal, em investigação de causa não endócrina;
• Em geral, com < 1cm de diâmetro; achados por exames de imagem e cirurgia;
• 8 – 12% dos achados de necropsias (25 estudos; 87.065 necropsias: 6% de IA)
• 4 – 6% dos exames de TC de abdome;
• Sem diferença entre os sexos;
• Idade: probabilidade de 0,2% se < 30 anos e > 7% se > 70 anos;
• Lesão unilateral em 85% e não secretora (maior parte dos casos)
• Causa mais comum: adenoma não secretor benigno (70-94%)
• IA funcionante: adenoma produtor de cortisol (cerca de 60%)
• Possibilidades diagnósticas: adenoma, FEO, SCS / SC, HAP, carcinoma, metástase
N Engl J Med 2007; 356 (6): 601-610
Mantero F, et al. J Clin Endocrinol Metab 2000; 85: 637-44.
Incidentaloma Adrenal – Sinais e Sintomas
Incidentaloma Adrenal – Sinais e Sintomas
N Engl J Med 2007; 356 (6): 601-610
Incidentaloma Adrenal
IA
SINAIS E SINTOMAS
INVEST. HORMONAL
MALIGNIDADE
Secretor??
Tamanho da
Massa
Screening
Aspecto da
Imagem
Confirmatório
Velocidade de
Crescimento
TRATAMENTO CONSERVADOR
VS. CIRÚRGICO
Incidentaloma Adrenal
IA
SINAIS E SINTOMAS
ADENOMA
CARCINOMA
FEOCROMOCITOMA
7.5% das autópsias
Bordas irregulares; denso
Cerca de 8% dos IA
Cerca de 2,5% dos IA
Bordas regulares;
Secretor em 94%;
Bordas irregulares;
Bordas irregulares;
Não secretor;
Raro < 4 cm: 2%
50% não sintomático
HP de CA: 50% é meta;
Média de 2-3 cm
4% dos IA
Média de 5cm
Bilateral
65% tem < 4cm
Média de 7,5cm
73% dos Tu > 4 cm
Origem: pulmão, rim, colo
Secretor:
25% > 6cm
cortisol (5-47%)
METÁSTASE
90% > 4cm
aldosterona (1,8%)
N Engl J Med 2007; 356 (6): 601-610
Mantero F, et al. J Clin Endocrinol Metab 2000; 85: 637-44.
Incidentaloma Adrenal
IA
SINAIS E SINTOMAS
INVEST. HORMONAL
Secretor??
Screening
Confirmatório
Incidentaloma Adrenal – Investigação Hormonal
Incidentaloma Adrenal
IA
SINAIS E SINTOMAS
INVEST. HORMONAL
MALIGNIDADE
Tamanho da
Massa
Aspecto da
Imagem
Velocidade de
Crescimento
Incidentaloma Adrenal – Característica da Massa à Imagem
Young W. N Engl J Med 2007;356:601-610
Pheochromocytoma (Panel A)
Benign Cortical Adenoma (Panel B)
Adrenocortical Carcinoma (Panel C)
Young W. N Engl J Med 2007;356:601-610
Incidentaloma Adrenal
Velocidade de Crescimento
CT seriada: IA por metástase (A e B), FEO Benigno (C até F) e CA Adrenocortical (G and H)
Young W. N Engl J Med 2007;356:601-610
N Engl J Med 2007; 356 (6): 601-610
Incidentaloma Adrenal
BAAF vs. Outras Causas
• BAAF: não diferencia adenoma de carcinoma; diferencia tecido adrenal vs. não adrenal;
• Indicação: metástase, infecções, abscessos, massa de origem duvidosa;
• Complicações: 2.8% dos achados de 277 biópsias
• Riscos: hematoma; hematúria; pancreatite; pneumotórax; infecções;
Tumor Bilateral
• Lesão bilateral em 15%
• Causa mais comum: metástase (50% tem sítio primário de CA definido)
• Possibilidades diagnósticas: pulmão, colo, rim, mama, esôfago...
• Outras causas: hiperplasia adrenal congênita; adenoma (raro); doença infiltrativa.
Young W. N Engl J Med 2007;356:601-610
IA – História Natural do Incidentaloma
IA
Secreção
endócrina
Em até 20%
Crescimento
tumoral
Sim
Não
1,3-5,2%
5-20%
70%
reduzem
Raro TU < 3cm
Baixa taxa de malignização
Baixa taxa de crescimento
99,7% das SCS não evoluem
para SC franca
Baixa taxa de lesão contra-lateral
N Engl J Med 2007; 356 (6): 601-610.
Eur J Endocrinol 2002;147:489-94; Eur J Endocrinol 2006;154:419-23; Mantero F, et al. J Clin Endocrinol Metab 2000; 85: 637-44.
IA – Caso Problema – O que fazer???
IA, 68 anos, 3cm, HAS
• Cortisol pós dexa 1mg
• Meta/Catecol Urina 24h
• Aldost./Renina (RAR)
Dúvida??
Secretor??
Teste
Confirmatório
Preparo / Cirurgia
BAAF
Rever Imagem:
TC/RNM
4cm
HU > 10
WSH < 50%
VC>1cm
Acompanhamento
Varia com idade; <30 raro
Adenoma: raro > 6cm (média de 3.5cm)
Maioria benigno, unilateral, não secretor
Ad. Cortisol (5-47%)
Incidentaloma Adrenal
CA adrenal < 4cm= 2% vs. > 6cm= 25%
Crescimento: CA (2cm); FEO (0.5-1.0)
CA – 4% dos IA; FEO: diâm. médio 5cm
S-DHEA: alto = aden. (3%) vs. CA (17%)
IA
Secretor??
Screening
> 4 cm???
Confirmatório
PESQUISA NEGATIVA OU
DUVIDOSA?
Cortisol da 24h
Cortisol pós
DMS 1mg
> 5.0
Sensibilidade 93%
CLU (24h)
FEO, CA,
Meta
IMAGEM
Benignidade
Malignidade
TU < 3.0cm
TU > 4cm
Borda Regular / homog.
Borda Irregular / heterog.
Coef. CT < 10 HU
Coef. CT > 10 HU
Washout > 50% em 10 min.
Washout < 50% em 10 min.
Crescimento < 1cm / ano
Crescimento > 2cm / ano
Liddle I (0.5mg 6/6h)
Meta. e Catecol
urina 24h
Teste Clonidina
> 1.3
Meta Plasm. (>2000)
MIBG ou RNM ou CRG
APR > 20
Aldost. > 14
Teste Infusão Salina
RAR > 25
Aldost. Urina 24h
RAR > 45 (sem teste)
Teste de Captopril
K > 3.5 (20-50%)
S-DHEA
Infecção?
Crescimento > 2cm / ano
17-HO-Prog.
Tumor hipersecretor
Controle com TC: 6, 12, 24 meses
Cisto? Meta?
Controle hormonal 1x/ano/ 4 anos
CIRURGIA
Massa > 4cm = considerar CRG
BAAF
CRG
Obrigado pela Atenção! Boa Noite a Todos...
Obrigado pela Atenção! Boa Noite a Todos...